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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) Repercusión en la salud grávido-puerperal y neonatal Loreto Vargas Mardones Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura.

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1 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) Repercusión en la salud grávido-puerperal y neonatal Loreto Vargas Mardones Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura ENFM UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA

2 INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL o ITS MINSAL, Normas de manejo y tratamiento de ITS, 2008 Grupo heterogéneo de patologías transmisibles cuyo único elemento en común es compartir la vía sexual como mecanismo de transmisión El término Enfermedad se volvió inapropiado para infecciones asintomáticas y con consecuencias en ocasiones irreversibles E.T.S I.T.S Enfermedades de Transmisión Sexual Organización Mundial de la Salud (OMS), 1998 Infecciones de Transmisión Sexual

3 MINSAL, Normas de manejo y tratamiento de ITS, 2008 IMPACTO SALUD PUBLICA: Mujeres y lactantes soportan el mayor peso de las complicaciones y secuelas graves Aumentan la transmisibilidad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), desde y hacia las personas infectadas con otra ITS La notificación de casos de ITS comenzó regularmente en 1963 En 1981 se inicia la notificación de Gonorrea La primera enfermedad notificada fue Sífilis Se hace necesario controlar estas patologías Por la magnitud del problema a nivel nacional, por su vinculación con el VIH/SIDA, y por los efectos que causa en la calidad de vida de las personas desde el punto de vista biopsicosocial

4 En Chile en 1985 algunas ETS comenzaron a declararse en forma obligatoria mediante el sistema de vigilancia universal pasiva (Decreto Nº 11), que incluyó las patologías: Sífilis, Gonorrea, Herpes genital, Linfogranuloma venéreo. 2004: Decreto Supremo Nº 158, establece que son de declaración obligatoria (sistemas público y privado): - Gonorrea - Sífilis - VIH-SIDA MINSAL, Normas de manejo y tratamiento de ITS, 2008; MINSAL, Normas técnicas de vigilancia de Enf. transmisibles Otras ITS serán de vigilancia exclusiva a través de establecimientos centinelas

5 En abril de 2005, el Departamento de Epidemiología se hace cargo de la vigilancia del VIH-SIDA e ITS Durante el año 2007 se inició la revisión de la vigilancia centinela de: -Infección por Chlamydia -Infección por virus papiloma a 2003: la Comisión Nacional del Sida (CONASIDA), del Ministerio de Salud (MINSAL), implementó el Sistema de Vigilancia Centinela de ETS, con 7 centros de atención distribuidos a lo largo del país Normas de manejo y tratamiento de ETS MINSAL, 2008

6 Clasificación por síndromes y agentes etiológicos

7 Transmisión vertical de ITS (Transmisión madre-hijo/a) EMBARAZO PARTO POST PARTO -Transplacentaria -Vía ascendente -Contacto -Lactancia -Secreciones maternas (infecciones congénitas) (infecciones perinatales) (Infecciones post natales)

8 Principales agentes causantes de ITS maternas con riesgo de transmisión vertical BACTERIANASVIRALES Chlamydia trachomatis Hepatitis B Treponema pallidum Hepatitis C Ureaplasma urealyticum Herpes genital (VHS-2) Neisseria gonorrhoeae Papilomavirus VIH

9 INFECCION OVULAR PARTO PREMATURO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RESTRICCION DEL CRECIMIENTO ENDOMETRITIS POST PARTO NEUMONIA Y CONJUNTIVITIS Las ITS durante la Gestación se relacionan con:

10 Gran afinidad endotelio vascular. Degrada la sustancia intercelular (mucopolisacaridasa) y pasa al espacio perivascular, donde produce destrucción estructural vascular, interrumpe el riego sanguíneo de la piel o mucosa y genera una ulceración (Chancro). Periodo de incubación 4 semanas (9 – 90 días) SIFILIS Agente etiológico: Treponema pallidum Espiroqueta: MO unicelular helicoidal saca corchos Muy sensibles a condiciones ambientales y antisépticos suaves Transmisión es siempre directa Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008; Maggi y Jorquera, S/F. Treponema pallidum. Univ. De Chile T. pallidum, se adhiere a las células de la puerta de entrada, generalmente de las vías genitourinarias y luego se disemina rápidamente por vía linfática y hematógena

11 Impacto en la salud pública: 1.Si no es diagnosticada y tratada a tiempo, produce secuelas irreversibles a largo plazo. 2. La transmisión vertical puede generar abortos, mortinatos y recién nacidos contagiados según sea el caso. 3. En sus etapas iniciales (sífilis primaria y secundaria) presenta lesiones ulcerativas e inflamatorias que corresponden a las etapas transmisibles de la enfermedad y, a la vez, aumentan el riesgo de adquirir una infección por VIH. 4. La asociación de sífilis y VIH aumenta la transmisibilidad de ambas patologías. MINSAL, Departamento de epidemiología, 2000 La vigilancia epidemiológica en Chile se inició en 1963 Es la ITS con mayor incidencia en nuestro país

12 EPIDEMIOLOGIA Normas de manejo y tratamiento de ETS, MINSAL, 2009

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14 EPIDEMIOLOGIA El año 2009 se notificaron casos ( 2008 : casos) Tasa de incidencia: 18.8 por cien mil hbtes ( 2008: 16.6) Del total de casos notificados, la sífilis congénita concentra 1.9% y la sífilis latente precoz 42.2% (2008: 2.2% y 27%) El grupo de 20 a 24 años concentra la mayor cantidad de casos y las mujeres representan 48.6% de los casos ( 2008: 53%) Durante el año 2009, las mayores tasas de incidencia del país, se encuentran en las regiones de Antofagasta, Tarapacá y Arica- parinacota Boletín electrónico mensual de vigilancia epidemiológica (BEM), 2009

15 Boletín electrónico mensual de vigilancia epidemiológica, 2009

16 ETAPAS Normas de manejo y tratamiento de ETS, MINSAL, 2008

17 Lesión primaria se asocia a adenopatia regional no dolorosa, única o múltiple. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008; Maggi y Jorquera. SIFILIS PRIMARIA Estado de la infección por T. pallidum caracterizado por la aparición de uno o más chancros (primera manifestación clínica) Chancro primario: Erosión o úlcera única, indolora, borde bien definido, base indurada, con secreción serosa en su superficie El período de incubación 4 semanas (rango entre 9 y 90 días) La primera manifestación clínica aparece en el punto de inoculación (entrada) del Treponema Sin tratamiento, el chancro se resuelve espontáneamente en 3 a 8 semanas.

18 La ubicación más frecuente del chancro primario en el hombre es el surco balanoprepucial, el glande y el cuerpo del pene. En la mujer, puede encontrarse en la vulva, ano, paredes vaginales o cuello uterino. Las localizaciones extragenitales se observan en labios y mucosa oral.

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20 Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008 SIFILIS SECUNDARIA Corresponde a la diseminación hematógena del agente Se manifiesta dentro de 6 meses después de la infección( 6 a 8 semanas) 30% lesión primaria aún presente cuando aparecen las manifestaciones secundarias. El comienzo se acompaña a menudo de síntomas generales, similar a estado gripal: fiebre, cefalea y decaimiento, acompañado de un rash cutáneo o adenopatías generalizadas e indoloras. Lesiones cutáneas: -Más frecuentes: máculas, pápulas o lesiones pápulo escamosas, no pruriginosas, distribuidas simétricamente principalmente en tronco y extremidades. Es frecuente la localización palmo-plantar.

21 -Lesiones en mucosas (Condilomas planos) localizadas en la región vulvar y perianal ( pápulas o nódulos húmedos con gran cantidad de treponemas en su superficie) -Compromiso de cuero cabelludo( alopecia en parches). Normas de manejo y tratamiento de ETS, MINSAL, 2000

22 Etapa con ausencia de signos clínicos La infección ha ocurrido en los 12 meses previos al diagnóstico. Criterios de diagnósticos: a) Síntomas concordantes con sífilis primaria o secundaria no tratada durante los últimos 12 meses. b) Contacto sexual en los últimos 12 meses con pareja que tuvo sífilis primaria o secundaria o probable sífilis latente precoz. SIFILIS LATENTE PRECOZ SIFILIS LATENTE TARDIA Etapa con ausencia de signos clínicos infección, puede durar décadas (30 años) Infección ha ocurrido en un tiempo mayor a 12 meses previos al diagnóstico. Esta etapa no es transmisible. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

23 SIFILIS TERCIARIA Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008 Etapa destructiva de la enfermedad Se desarrolla muchos años después de la infección primaria en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente. En esta etapa la enfermedad no es transmisible y, los test diagnósticos están reactivos. Manifestaciones de la Sífilis Terciaria: - Sífilis cardiovascular - Gomas cutáneos, mucoso y óseos Gomas: Tumores infiltrativos, tejido granulomatoso.

24 NEUROSIFILIS Se puede manifestar en cualquiera de las etapas clínicas de la enfermedad Compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) por Treponema pallidum. La neurosífilis puede ser asintomática, sin manifestaciones clínicas, pero con alteraciones en el Líquido Cefalorraquídeo. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

25 SIFILIS CONGENITA Criterios generales para el diagnóstico de la sífilis congénita: Antecedentes de sífilis en la madre durante el embarazo Tipo de tratamiento y seguimiento serológico: incompleto/incorrecto durante el embarazo Criterios clínicos, laboratorio y radiológicos en el recién nacido Serología de la madre y el recién nacido Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008 La severidad de la infección se relaciona con: El momento en que la madre la adquiriere El estadio de infección materna al momento del embarazo La edad gestacional al momento de la infección La carga de treponemas que infectan al feto La oportunidad de la respuesta inmunológica de la madre

26 Antes de la concepción o muy precozmente durante el embarazo: -La respuesta inmunológica de la madre, disminuye la carga total de Treponemas que alcanzan al feto -Se presentan infecciones más leves o no se produce infección fetal. Después del cuarto mes de embarazo: -Feto expuesto a espiroquetemia más alta. -La respuesta inmunológica de la madre inicio más tardío no es suficiente para disminuir el daño fetal Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

27 Si el diagnóstico y tratamiento de la embarazada no se realizan de manera oportuna, los resultados esperados son: Aborto en el 25% de los casos Mortinato en el 25% de los casos El 50% de recién nacidos vivos tiene alta probabilidad de estar infectado El 60% de los RN infectados son asintomáticos al momento del parto Si la embarazada infectada es tratada en forma oportuna y adecuada antes de las 20 semanas se evitará el contagio en el 100% de los recién nacidos El diagnóstico de sífilis en embarazadas constituye una urgencia médica pues se trata de una enfermedad infecciosa sistémica con alto riesgo de contagio fetal Riesgo de contagio fetal: 50% - 90% en Sífilis Primaria y Secundaria. 40% -80% en Sífilis Latente Precoz. < 30% en Sífilis Latente Tardía. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

28 1. SIFILIS CONGENITA PRECOZ: Hasta los dos primeros años Se puede presentar como aborto, mortinatos, RN con lesiones ampollares al nacer, lesiones cutáneas y mucosas a partir de las 2 a 10 semanas y hasta los 2 años de vida 2. SIFILIS CONGENITA TARDIA: Se manifiesta después de los dos primeros años. Cuando no es tratada evoluciona a una etapa de latencia. Formación de gomas, neurosífilis, otros: dientes de Hutchinson, perforación del paladar duro, nariz en silla de montar, tibias en sable, opacidades corneales, atrofia óptica, sordera (alteración del octavo par) Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

29 MANEJO El diagnóstico de Sífilis es el resultado de la correlación entre la clínica, los exámenes de laboratorio y los antecedentes epidemiológicos Exámenes diagnósticos: -No Treponémicos: VDRL RPR -Treponémicos: FTA- Abs (Prueba con anticuerpo treponémico fluorescente) MHA- TP (Microhemaglutinación Treponema pallidum) -Otras: Microscopía de campo oscuro Inmunofluorescencia directa Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008 Los exámenes no treponémicos se hacen reactivos semanas después de la infección, pudiendo estar no reactivos en la Sífilis Primaria dando lugar a falsos negativos Ambas son sólo pruebas de confirmación, no se deben utilizar para seguimiento, debido a que permanecen positivas por muchos años después del tratamiento.

30 Primer examen de VDRL o RPR En el primer control prenatal Si el ingreso se realiza después de las 24 semanas, el segundo se debe realizar con al menos 8 semanas de diferencia 2º VDRL A las 28 semanas de gestación VDRL Entre las 32 y 34 semanas en Pacientes con perfil de riesgo Criterios: Antecedentes: ITS previas Consumo y abuso de drogas y/o alcohol Más de una pareja en último año Pareja con conductas de riesgo 3º VDRL Ingreso maternidad MANEJO Control prenatal *Ningún RN debiera ser dado de alta sin el resultado del VDRL Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

31 VDRL REACTIVO CUALQUIER TITULACION Penicilina Benzatina UI / IM por una vez -Estudio de confirmación Pruebas treponémicas: FTA- Abs y MHA- TP -Etapificación -Estudio de contactos -Notificación obligatoria Seguimiento serológico MENSUAL hasta el parto Derivar a Nivel 2º UNIDAD DE ATENCIÓN Y CONTROL EN SALUD SEXUAL (UNACESS)- ex Policlinico ETS

32 VDRL REACTIVO MATERNO (anteparto) Confirmar con VDRL neonatal Penicilina sódica UI/kg EV UNACESS -Seguimiento serológico 2,3,6,12 Meses de edad -NOTIFICACION + Confirmar con MHA-tp o FTA-abs Materno UNACESS + Confirmar con VDRL neonatal Penicilina sódica UI/kg EV

33 MANEJO Tratamiento embarazadas no alérgicas a penicilina Tratamiento embarazadas alérgicas a penicilina Tratamiento sífilis congénita


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