La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Séptimo Informe del Joint Nacional.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Séptimo Informe del Joint Nacional."— Transcripción de la presentación:

1 U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7) National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program

2 Séptimo informe del Joint National Committee para la Prevención, Detección, Evaluación, y Tratamiento de la Hipertensión arterial (JNC 7) EXPRESS National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program

3 Seventh Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure George L. Bakris, M.D. Department of Preventive Medicine Rush-Presbyterian-St. Lukes Medical Center Henry R. Black, M.D. Department of Preventive Medicine Rush-Presbyterian-St. Lukes Medical Center William C. Cushman, M.D. Preventive Medicine Section Veterans Affairs Medical Center Lee A. Green, M.D. Department of Family Medicine University of Michigan Joseph L. Izzo, Jr., M.D. Department of Medicine and Pharmacology SUNY at Buffalo School of Medicine Daniel W. Jones, M.D. Department of Medicine and Center for Excellence in Cardiovascular-Renal Research University of Mississippi Medical Center Barry J. Materson, M.D. Department of Medicine University of Miami School of Medicine Suzanne Oparil, M.D. Department of Medicine, Physiology & Biophysics Division of Cardiovascular Disease University of Alabama Jackson T. Wright, Jr., M.D. University Hospitals of Cleveland Case Western Reserve University Executive Secretary Edward J. Roccella, Ph.D, M.P.H. National Heart, Lung, and Blood Institute Executive Committee Aram Chobanian, M.D., Chair Deans Office and Department of Medicine Boston University School of Medicine

4 National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee American Academy of Family Physicians American Academy of Neurology American Academy of Ophthalmology American Academy of Physician Assistants American Association of Occupational Health Nurses American College of Cardiology American College of Chest Physicians American College of Occupational and Environmental Medicine American College of Physicians American Society of Internal Medicine American College of Preventive Medicine American Dental Association American Diabetes Association American Dietetic Association American Heart Association American Hospital Association American Medical Association American Nurses Association American Optometric Association American Osteopathic Association American Pharmaceutical Association American Podiatric Medical Association American Public Health Association American Red Cross American Society of Health-System Pharmacists American Society of Hypertension American Society of Nephrology Association of Black Cardiologists Citizens for Public Action on High Blood Pressure and Cholesterol, Inc. Hypertension Education Foundation, Inc. International Society on Hypertension in Blacks National Black Nurses Association, Inc. National Hypertension Association, Inc. National Kidney Foundation, Inc. National Medical Association National Optometric Association National Stroke Association NHLBI Ad Hoc Committee on Minority Populations Society for Nutrition Education The Society of Geriatric Cardiology Federal Agencies: Agency for Healthcare Research and Quality Centers for Medicare & Medicaid Services Department of Veterans Affairs Health Resources and Services Administration National Center for Health Statistics National Heart, Lung, and Blood Institute National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

5 JNC 7 Express Recomendaciones resumidas basada en la evidencia. Publicadas en JAMA 21 Mayo de 2003, y como una publicación de la imprenta del Gobierno de los EE.UU. Informe completo justificación y fundamentos exahustivos (proxima publicación).

6 Propósito ¿ Por que el JNC 7? Publicación de muchos y nuevos estudios. Necesidad de una guía clara y concisa útil para clínicos. Necesidad de simplificar la clasificación de la tensión arterial.

7 Para las personas mayores de 50 años la Tensión arterial sistólica (TAS) es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de Tensión arterial. Las persona que son normotensos a la edad de 55 años tiene un riesgo del 90% de desarrollar HTA en el resto de su vida. Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TAD de 80–89 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares. Nuevas características y mensajes clave

8 Los diuréticos tipo tiazidas deberían ser la opción terapéutica inicial para la mayoría de los hipertensos, bien solos o combinados con medicamentos de otras categorías. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligatorias para medicamentos de otras categorías. La mayoría de los pacientes requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para conseguir el objetivo de control de la tensión arterial. Si la presión arterial esta 20/10 mmHg por encima del objetivo, se debe iniciar el tratamiento con dos medicamentos, uno de los cuales debería ser un diurético tipo tiazida Nuevas características y mensajes clave (cont)

9 La terapia más efectiva prescrita por el médico mas concienzudo controlara la TA, solo si el paciente esta suficientemente motivado. La motivación mejora cuando los pacientes tiene experiencias positivas con, y confían en, el médico. La empatía forja la confianza y es un poderoso motivador. El buen juicio de un medico responsable continua siendo primordial. Nuevas características y mensajes clave (cont)

10 Medidas de la Tensión arterial y evaluación clínica Clasificación de la TA Riesgo Cardiovascular Beneficios de disminuir la TA Tasas de control de la TA Técnicas de medida de la TA En la consulta Monitorización ambulatoria de la TA Auto-medida Evaluación del Paciente Pruebas de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos

11 Clasificación de la Tensión Arterial Normal<120y<80 Prehipertensión120–139o80–89 Hipertensión Estadio 1140–159o90–99 Hipertensión Estadio 2>160o>100 Clasificación TATAS mmHgTAD mmHg

12 Riesgo de enfermedad cardiovascular Prevalencia HTA ~ 50 millones personas en los EE.UU. La relación de presión arterial y riesgo de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de TA a partir de 115/75. La prehipertensión, señala la necesidad de incrementar la educación para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA

13 Beneficios de la reducción de la TA Reducción porcentual en promedio Incidencia Ictus 35–40% Infarto de miocardio 20–25% Insuficiencia Cardiaca50%

14 En pacientes con HTA en estadío 1 y factores de riesgo adicionales, conseguir una reducción sostenida de 12 mmHg de la TAS en 10 años. evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados Beneficios de la reducción de la TA

15 Tasas de control de la TA Tendencia en el conocimiento, control y tratamiento de la hipertensión arterial en adultos de 18 a 74 años Encuesta Health and Nutrition Examination, Porcentaje II 1976–80 II (Fase 1) 1988–91 II (Fase 2) 1991–941999–2000 Conocimiento Tratamiento Control Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.

16 Técnicas de medida de la PA MetodoDescripción breve En consulta Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral. Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) Indicado para evaluar la hipertensión de bata blanca. Si la PA no disminuye un % durante el sueño, puede indicar incremento en el riesgo cariovascular. Automedida de la PAProporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensión de bata blanca.

17 Medida de la PA en la consulta Utilizar un método auscultatorio con un aparato adecuadamente calibrado y validado. El paciente debe estar tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla (no en una camilla de exploración), con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura del corazón. Se debe utilizar un manguito de tamaño adecuado para asegurar la exactitud de la medida. Deben hacerse al menos dos medidas. El personal sanitario debe proporcionar al paciente sus cifras exactas de TA y los objetivos a alcanzar, tanto verbalmente como por escrito.

18 Monitorización Ambulatoria de la PA (MAPA) La MAPA está recomendada para la evaluación de la hipertensión de bata blanca en ausencia de lesión en órgano diana. Los valores de TA ambulatoria son generalmente más bajos que los medidos en consulta. Durante la vigilia, las personas con hipertensión tienen una media de TA >135/85 mmHg y durante el sueño >120/75 mmHg. La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no es así indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.

19 Automedida de la PA Proporciona información sobre: 1.Respuesta a la terapia antihipertensiva 2.Mejora de la adherencia al tratamiento 3.Evaluación de la hipertensión de bata blanca Medidas en el domicilio >135/85 mmHg se consideran generalmente como hipertensión. Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse periódicamente.

20 Evaluación del paciente La evaluación de los pacientes con hipertensión arterial documentada tiene tres objetivos: 1.Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronóstico y condicionan el tratamiento. 2.Investigar las causas identificables de TA elevada. 3.Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano diana y/o enfermedad cardiovascular.

21 FACTORES DE RIESGO CV Hipertensión* Tabaco Obesidad* (IMC >30 kg/m 2 ) Vida sedentaria Dislipemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (en varones de < 55 años o mujeres < 65) * Componentes del síndrome metabólico.

22 Causas identificables de Hipertensión Apnea del sueño Inducida por fármacos u otras causas relacionadas Enfermedad renal crónica Aldosteronismo primario Enfermedad renovascular Tratamiento crónico con esteroides y síndrome de Cushing Feocromocitoma Coartación de la aorta Enfermedad de tiroides o paratiroides

23 Lesión de órganos diana Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Insuficiencia cardiaca Cerebro Ictus o A.I.T. Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía

24 Pruebas de Laboratorio De rutina: Electrocardiograma Análisis de orina Glucemia y hematocrito Potasio sérico, creatinina o la estimación de TFGR y calcemia Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicéridos Opcionales Medida de la excreción urinaria de albúmina o índice albúmina/creatinina En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial

25 Esquema de Tratamiento Objetivos de la terapia Cambios en los estilo de vida Tratamiento farmacológico Algoritmo de tratamiento de la hipertensión Clasificación y manejo de la presión arterial en adultos Seguimiento y control

26 Objetivos del tratamiento Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal. Mantener cifras de presión arterial <140/90 mmHg ; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica el objetivo es presión arterial <130/80 mmHg. Conseguir los objetivos de presión arterial sistólica especialmente en personas de >50 años.

27 Modificación del estilo de vida IntervenciónEfecto aproximado en la reducción de la presión arterial sistólica (rango) Reducción de peso 5–20 mmHg/por cada 10 kg perdidos Plan de comidas DASH8–14 mmHg Reducción del sodio de la dieta 2–8 mmHg Actividad física4–9 mmHg Moderar el consumo de alcohol 2–4 mmHg

28 Algoritmo de tratamiento de la hipertensión Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica) Elegir inicialmente un fármaco Fármaco (s) para las situaciones específicas Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB) Con indicaciones o contraindicaciones específicas Modificación del estilo de vida Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinación de 2 fármacos en la mayoría de las situaciones (generalmente diuréticos tiacídicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB) Hipertensión grado 1 (PAS 140–159 or PAD 90–99 mmHg) Diuréticos tiazídicos en la mayoría de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinación Sin indicaciones o contraindicaciones específicas No se consiguen los objetivos de presión arterial Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensión.

29 Clasificación y manejo de la tension arterial en adultos Clasificación de TA TAS* mmHg TAD* mmHg Modificación del estilo de vida Iniciar el tratamiento farmacológico Sin contraindicaciones absolutas Con indicaciones específicas Normal<120y < 80Estimular Prehipertensión120–139o 80–89SíNo está indicado utilizar fármacos antihipertensivos. Fármaco (s) de las indicaciones especificas. Hipertensión grado 1 140–159o 90–99SíDiuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación. Fármacos para indicaciones específicas. Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB) Hipertensión grado 2 >160o >100SíCombinación de dos fármacos en la mayoría de casos (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEI or ARB or BB or CCB). *La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial. El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática. Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.

30 Seguimiento y control Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicación hasta que se alcance el objetivo de TA. Se necesitan visitas más frecuentes en el estadio 2 de HTN o cuando existan condiciones de comorbilidad. El potasio sérico y la creatinina se deben monitorizar 1- 2 veces al año.

31 Seguimiento y control (continuación) Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento serán a intervalos de 3 a 6 meses. Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.

32 Consideraciones Especiales Indicaciones aceptadas Otras situaciones especiales Poblaciones minoritarias Obesidad y síndrome metabólico Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad arterial periférica Hipertensión en ancianos Hipotensión postural Demencia Hipertensión en mujeres Hipertensión en niños y adolescentes Urgencias y emergencias hipertensivas

33 Indicaciones aceptadas* para grupos individuales de medicamentos Indicaciones aceptadasFármacos de elecciónEnsayos Clínicos ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ANTAG ALDOST BB, IECA, ANTAG ALDOST TIAZ, BB, IECA, ANTAG CALCIO Insuficiencia cardiaca congestiva Post-infarto de miocardio Alto riesgo de enfermedad coronaria

34 Diabetes Enfermedad renal crónica Prevención de ictus recurrente Indicaciones aceptadas* para clases individuales de medicamentos Indicaciones aceptadasFármacos de elecciónEnsayos Clínicos NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK PROGRESS TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ANTAG. CALCIO IECA, ARA-II TIAZ, IECA Compelling en el original, se ha optado por traducirlo como específicas o aceptadas según el contexto

35 Poblaciones Minoritarias En general, el tratamiento es similar para todos los grupos demográficos. Los factores socioeconómicos y el estilo de vida son barreras importantes para el control de la TA. La prevalencia y severidad de la hipertensión está aumentada en los americanos africanos. Los americanos africanos, presentan respuestas menores de TA a la monoterapia con BB, IECA o ARA-II comparado con los diuréticos o los ANTAGONISTAS DEL CALCIO. Estas diferencias generalmente desaparecen al añadir diuréticos a dosis adecuadas.

36 Hipertrofia Ventricular izquierda La HVI es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo cardiovascular. La regresión de la HVI se consigue con un tratamiento enérgico de la tensión arterial: pérdida de peso, restricción de sodio y utilización de fármacos antihipertensivos, exceptuando los vasodilatadores hidralazina y minoxidilo.

37 Enfermedad Arterial Periférica (EAP) La EAP es equivalente en riesgo a la enfermedad isquémica cardiaca. En la mayoría de los pacientes con EAP se puede utilizar cualquier familia de antihipertensivos. Otros factores de riesgo deberían controlarse de manera estricta. La aspirina debería utilizarse en esta enfermedad.

38 Hipertensión en ancianos Más de 2/3 de los mayores de 65 años padecen hipertensión. Esta población presenta el menor índice de control de la tensión arterial. El tratamiento, incluyendo el de aquellos con hipertensión sistólica aislada, debe seguir los mismos principios descritos para el manejo de la hipertensión. Pueden utilizarse bajas dosis iniciales para evitar los efectos adversos de los fármacos, pudiendo ser necesarias dosis estándar y combinación de fármacos para alcanzar los objetivos de tensión arterial.

39 Hipotensión Postural Un descenso de la TAS >10 mmHg al levantarse, cuando se asocia con mareo y debilidad, es más frecuente en ancianos con hipertensión arterial sistólica, diabetes y en tratamiento con diuréticos, vasodilatadores y algunos fármacos psicotrópicos. En estos pacientes, debe monitorizarse la tensión arterial en bipedestación. Hay que evitar la depleción de volumen y el incremento excesivamente rápido en la dosis de los fármacos.

40 Demencia La demencia y el deterioro cognitivo son más frecuentes en los pacientes hipertensos. Una terapia efectiva de la hipertensión puede reducir la progresión del deterioro cognitivo.

41 Hipertensión en mujeres Los anticonceptivos orales pueden aumentar la TA, y esta debería chequearse regularmente. En contraste, la THS no aumenta la TA. Desarrollo de hipertensiónvalorar otros métodos anticonceptivos. Mujeres embarazadas con hipertensión deberían recibir un estrecho seguimiento. Metildopa, betabloqueantes y vasodilatadores son de elección por su seguridad en el embarazo. IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo.

42 Niños y Adolescentes La hipertensión se define como PA percentil 95, ajustado for edad, talla y sexo. Primero, modificar estilo de vida. Tratamiento farmacológico si niveles más altos de PA o si respuesta insuficiente a las modificaciones del estilo de vida. Fármacos de elección son similares en niños y en adultos, pero las dosis efectivas suelen ser menores. La Hipertensión no complicada no es una razón para restringir la actividad física.

43 Urgencias y Emergencias Hipertensivas Pacientes con marcados aumentos de TA y daño agudo de órganos diana (p.ej., encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para la vida, o disección aórtica) requieren hospitalización y tratamiento farmacológico por vía parenteral. Pacientes con PA marcadamente alta pero sin daño agudo de órganos diana no suelen requerir hospitalización, pero deberían recibir inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado.

44 Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos Potenciales efectos favorables Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecer la pérdida de masa ósea en osteoporosis. Betabloqueantes son útiles en el tratamiento de taquiarritmias auriculares/fibrilación, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o hipertensión perioperatoria. Calcioantagonsitas son útiles en enfermedad de Raynaud y en ciertas arritmias. Alfa-bloqueantes son útiles en el prostatismo.

45 Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos efectos desfavorables potenciales Los diuréticos tiazídicos se deberían utilizar con precaución en la gota y en pacientes con historia de hiponatremia importante. Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma, hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado. IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo y en mujeres que deseen quedarse embarazadas. IECA no se deberían usar in personas con historia de angioedema. Antagonistas de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia.

46 Mejorar el control de la hipertensión Cumplimiento terapéutico Hipertensión resistente

47 Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico La empatía con el médico incrementa la confianza del paciente, su motivación y el cumplimiento terapéutico. Los médicos deberían tener en cuenta las características culturales de los pacientes así como sus actitudes individuales al seleccionar el régimen terapéutico.

48 Causas de hipertensión refractaria Toma inadecuada de la tensión arterial Exceso de sodio en la dieta Terapia inadecuada con diuréticos Medicación Dosis inadecuadas Interacciones medicamentosas y efectos de ciertas sustancias sobre la tensión arterial (e.j., antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), drogas de abuso, simpaticomiméticos, anticonceptivos orales) Automedicación y productos de herbolario Exceso de la ingesta de alcohol Hipertensión arterial secundaria a otras patologías

49 Desafíos en Salud Pública y Programas Comunitarios Las estrategias dirigidas a promover la salud pública (e.j. reducir las calorías, las grasas saturadas y la sal en los alimentos procesados y fomentar la práctica del ejercicio físico) pueden contribuir a disminuir la tensión arterial de la población, y, potencialmente, a reducir la morbilidad, mortalidad, y el riesgo de que un individuo llegue a ser hipertenso a lo largo de su vida. Estas medidas pueden ofrecer una interesante oportunidad para reducir y prevenir el costoso manejo de la hipertensión y sus complicaciones.

50 Estrategia poblacional Distribuciones de T.A.S Antes de la intervención Después de la intervención Reducción en T.A.S. mmHg Reducción de la T.A. % Reducción de la mortalidad Ictus Enf.coronaria Total –6–4–3 –8–5–4 –14 –9–7

51 Materiales de apoyo Dirección de internet: Para pacientes Facts About the DASH Eating Plan (Revisado en Mayo de 2003) Your Guide to Lowering Blood Pressure Para profesionales sanitarios Reference Card Diapositivas

52 Sede Web

53 DASH Fact Sheet DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension.

54 Your Guide to Lowering Blood Pressure

55 Reference Card

56 Notas a la versión en español La adaptación al español se ha realizado de forma desinteresada y sin la autorización explicita del NHLBI. No es una traducción profesional, ni lo pretende. Para la traducción del texto se utilizan criterios propios que son susceptibles de corrección. Se puede consultar la versión original en ingles, en la dirección Internet: En las notas se ha utilizado la traducción del JNC-7 elaborada por el grupo de HTA de la SAMFyC disponible en: En la traducción han intervenido los siguientes farmacéuticos de atención primaria de la comunidad de Madrid: Área 1: Carmen Mateo, Marisa Sevillano y Amparo Gil Área 2: Henar Martínez y Jesús Álvarez Área 3: Olga Larrubia y Cristina Rodríguez Área 4: Maria José Calvo Área 5: Elena Molina y Ascensión Pérez Redondo Área 7: Raquel Siguin y Luis Carlos Sainz Área 8: Luz Fidalgo y Ana Banderas Área 11: Inmaculada Fernández Revisión, adaptación y confección final: Cristina Rodríguez y Rafael Bravo Toledo


Descargar ppt "U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Séptimo Informe del Joint Nacional."

Presentaciones similares


Anuncios Google