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Apertura OcularPuntuación De manera espontánea 4 A estímulos verbales3 A estímulos dolorosos2 No hay apertura1 Respuesta Verbal Orientado y conversa5.

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2 Apertura OcularPuntuación De manera espontánea 4 A estímulos verbales3 A estímulos dolorosos2 No hay apertura1 Respuesta Verbal Orientado y conversa5 Desorientado4 Algunas palabras inapropiadas3 Sonidos incomprensibles2 No hay respuesta1

3 Respuesta MotoraPuntuación Obedece órdenes6 Localiza y reacciona a estímulos5 dolorosos Flexión de retirada4 Flexión anormal (rigidez de desorientación) 3 Extensión (rigidez de descerebración) 2 No hay respuesta1 Se utiliza para evaluar el estado mental y neurológico de un paciente que ha sufrido traumatismo craneoencefálico cerrado y/o Hemorragia Subaracnoidea espontánea. En esta escala la puntuación máxima es de 15 y la mínima de 3. - Una puntuación de 7 o menor indica traumatismo grave y mal estado clínico. - De 8 a 12 puntos la lesión es moderada. - Calificaciones mayores a 12 indican lesión leve.

4 ITEMMáximo Puntos * Orientación: - Dígame el día, fecha, mes, estación, año5 - Dígame el lugar, planta, ciudad, provincia, país5 * Atención: - Repita estas tres palabras: bicicleta, cuchara, 3 manzana * Cálculo: - Restar desde 100 de 7 a7 (5 veces)5 - Repita hace atrás3 *Memoria: - ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes?

5 ITEM Máximo Puntos * Lenguaje: - Mostrar un bolígrafo y un reloj, ¿qué es esto? 2 - Repetir la frase: Ni si, ni no, ni peros 1 - Una manzana y una pera son frutas: ¿Qué son el rojo y el verde? 1 ¿Qué son un perro y un gato? 1 - Tome este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa 3 - Lea est O y haga lo que dice: 1 CIERRE LOS OJOS - Escribe una frase 1 - Copia este dibujo 1 Puntuación máxima 35

6 PUNTO /INTRUCCIONES 1ª. NIVEL DE CONCIENCIA El investigador debe elegir una respuesta, aunque obstáculos como la intubación, barreras lingüísticas o traumatismo / vendajes orotraqueales que impidan una evaluación completa. Se califica con 3 sólo si el paciente no hace movimientos (a excepción de posturas reflejas) en respuesta a estimulación dolorosa. DEFINICIONES/PUNTUACIÓN 0= Alerta, vigil. Nivel de conciencia normal. 1= Somnolineto. Se despierta y responde a estímulos verbales. 2= Estuporoso. Se despierta y responde sólo frente a estímulos dolorosos o repetitivos. 3= Responde sólo con reflejos motores o efectos autonómicos o no responde en absoluto, flácido, arrefléctico.

7 1B. NIVEL DE CONCIENCIA. PREGUNTAS ORALES Se le pregunta al paciente el mes y su edad. Los pacientes afásicos y estuporosos que no comprenden las preguntas calificarán 2. A los pacientes incapaces de hablar debido a intubación endotraqueal, traumatismo orotraqueal, disartria severa de cualquier causa, barreras lingüísticas o cualquier otro problema no secundario a afasia, se les califica con 1 DEFINICIONES/PUNTUACIÓN 0= Responde ambas preguntas correctamente. 1= Responde un pregunta correctamente. 2= No responde ninguna pregunta correctamente.

8 3. CAMPOS VISUALES Los campos visuales (cuadrantes superiores e inferiores) se exploran por confrontación utilizando la cuenta de los dedos o amenaza visual, según se considere adecuado. Si existe ceguera o enucleación unilateral, se califican los campos visuales en el otro ojo. Se califica con 1 si se encuentra una nítida asimetría o una cuadrantanopsia. Si el paciente es ciego por cualquier causa, se califica con 3. DEFINICIONES PUNTUACIÓN 0= Sin déficits campimétricos 1= Hemianopsia parcial, cuadrantanopsia. 2= Hemianopsia homónima. 3= Hemianopsia homónima bilateral, ceguera (incluyendo ceguera cortical).

9 4. PARÁLISIS FACIAL Pedir al paciente que muestre sus dientes, levante las cejas y cierre los ojos (verbalmente o utilizando pantomima) DEFINICIONES/PUNTUACIÓN 0= Movimientos normales y simétricos. 1= Paresia ligera (borramiento del surco nasolabial, asimetría al sonreír). 2= Parálisis parcial (parálisis total o casi total de la cara inferior). 3= Parálisis completa de uno o ambos lados (ausencias de movimientos faciales en cara inferior y superior).

10 La extremidad se sitúa en la posición correcta: extender los brazos (con las palmas hacia abajo) 90º si el paciente está sentado y 45º si está en decúbito supino y la pierna 30º (siempre explorando en decúbito) Claudica si el brazo cae antes de 10 s o si la pierna antes de 5 s. DEFINICIONES/PUNTUACIÓN 0= No claudica. La extremidad a 90º (o 45º) durante los 10s. Balance muscular (BM): 5 1= Claudica, la extremidad se mantiene a 90º (o 45º), pero claudica antes de los 10s; no golpea la cama u otro soporte. BM: 4. 2= Algún esfuerzo contra gravedad, la extremidad no puede llegar o mantenerse (si fue ayudado) a 90º (o 45º), claudica hacia la cama, pero hace algún esfuerzo contra la gravedad. BM: 3. 3= No hace esfuerzo contra la gravedad, la extremidad cae BM: = Ningún movimiento. BM:0. 9= Amputación, fusión articular. Explicación: 5ª. Brazo izquierdo 5b. Brazo derecho

11 DEFINICIONES /PUNTUACIÓN 0= No claudica. La pierna se mantiene a 30º durnte 5s BM:5. 1= Claudica. La pierna cae al final del período de 5s, pero no golpea la cama. 2= Algún esfuerzo contra la gravedad; la pierna cae en la cama en los 5s, pero hace algún esfuerzo contra la gravedad. BM:3. 3= No hace esfuerzo contra la gravedad; la pierna cae inmediatamente a la cama. BM: 2-1 4= Ningún movimineto. BM:0. 9: Amputación, fusiónm articular. Explicación: 6ª. Pierna izquierda 6b. Pierna derecha.

12 7. ATAXIA DE MIEMBROS Este item pretende descartar la existencia de una lesión cerebelosa unilateral. Las pruebas dedo-nariz y talón-rodilla se realizan en ambos lados y se califica la ataxia sólo cuando es desproporcionada a la debilidad. DEFINICIONES/PUNTUACIÓN 0= Ausente 1= Presente en una extremidad 2= Presente en dos extremidades. Si está presente se localiza en: Brazo derecho: 1: Sí; O No; 9: amputación o fusión articular, explicación: Brazo izquierdo: 1: Sí; O No; 9: amputación o fusión articular, explicación: Pierna derecha: 1: Sí; O No; 9: amputación o fusión articular, explicación: Pierna izquierda: 1: Sí; O No; 9: amputación o fusión articular, explicación:

13 8. SENSIBILIDAD Se valora la sensación o muecas ante el pinchazo y la retira a estímulos dolorosos en el paciente estuporoso o afásico. Deberá darse una calificación de 2, severo o total, sólo en caso de que pueda demostrarse claramente una pérdida de sensibilidad severa o total. Por calificación de 1 ó 0. DEFINICIONES/PUNTUACIÓN 0= Normal. Sin disminución de la sensibilidad. 1= Ligera a moderada disminución de la sensibilidad. El paciente nota que el pinchazo es menos intenso o más apagado en el lado afectado; o hay una pérdida de dolor superficial con el pinchazo, pero el paciente se da cuenta de que está siendo tocado. 2= Severa a total pérdida de sensibilidad. El paciente no se da cuenta de que está siendo tocado en la cara, brazo y pierna.

14 9. LENGUAJE Valora la comprensión y expresión del lenguaje (fluencia, nominación, repetición y comprensión). El paciente en coma (item 1ª=3) será calificado en forma arbitraria con un 3 en este apartado DEFINICIONES/PUNTUACIÓN 0= Normal, sin afasia. 1= Afasia ligera a moderada. Errores de nominación, parafasias y/o afectación de la comprensión o expresión., Afasia incompleta. Pérdida obvia de fluencia o de facilidad de comprensión sin una gran limitación en las ideas expresadas o en la forma de expresarlas. 2= Afasia severa. Afasia de Broca, Afasia de Wernicke. Afasia transcortical. Afasia nominal. 3= Afasia global o mutismo.

15 10. DISARTRIA Sólo en caso de que el paciente esté intubado o tenga otras barreras físicas para emitir lenguajes, se calificará este apartado con 9 dejando claramente escrita la explicación de la causa de esta calificación. DEFINICIONES/PUNTUACIÓN 0= Normal 1= Ligera a moderada. Desde pronunciar mal algunas palabras a ser entendido con alguna dificultad. 2= Severa o anartria. El lenguaje llega a ser incomprensible en ausencia de afasia (o desproporcionado al grado de ésta) o el paciente está anártrico.

16 11. EXTINCIÓN E INATENCIÓN (NEGLIGENCIA) Durante la exploración previa es posible obtener suficiente información para identificar negligencia. Si el paciente tiene un severo déficit visual es indispensable evitar la doble estimulación simultánea y si la cutánea es normal, se califica como normal. DEFINICIONES/PUNTUACIÓN 0= Sin anormalidad. 1= Inatención o extinción visual, táctil, auditiva, espacial o personal. Sólo afecta a una modalidad. 2= Negligencia o extinción visual, táctil, auditiva, espacial o personal. Afecta a más de una modalidad.

17 0. Asintomático 1. Incapacidad no significativa pese a la existencia de síntomas: capaz de realizar su trabajo y actividades habituales Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades previas, capaz de realizar sus necesidades personales sin ayuda Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda, capaz de caminar sin ayuda de otra persona. 4. Incapacidad moderadamente grave: incapaz de caminar sin ayuda, incapaz de atender sus necesidades sin ayuda. 5. Incapacidad grave: limitado a cama, incontinencia, requiere cuidados de enfermería y atención constante. 6. Muerte.

18 Alimentación -Dependiente 0 -Necesita alguna ayuda 5 (cortar, untar) -Independiente 10 Baño -Necesita ayuda 0 -Independiente 5 Aseo Personal -Necesita ayuda 0 -Independiente 5 Uso del cuarto de baño -Dependiente 0 -Necesita ayuda 5 - Independiente 10 Traslado cama-silla -Imposible 0 -Ayuda importante, puede sentarse 5 -Ayuda mínima 10 (verbal o física) -Independiente 15

19 Vestirse y desvestirse -Dependiente 0 -Necesita ayuda parcial 5 -Independiente 10 Control Anal -Incontinente 0 -Incontinencia ocasional 5 -Continente 10 Control Vesical -Incontinente 0 -Incontinencia ocasional 5 -Continente 10 Paseo -Imposible 0 -Independiente en silla 5 -Con ayuda de una persona 10 -Independiente 15 Subir y bajar escaleras -No puede 0 -Necesita ayuda 5 -Independiente 10 Puntuación total 100

20 * Grado I: Asintomático, cefalea leve, ligera rigidez de nuca. *Grado II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, sin signos neurológicos focales, leve compromiso del tercer par craneal. *Grado III: Somnolencia, confusión, déficit neurológico focal leve. *Grado IV Estupor, hemiparesia moderada a severa, alteraciones neurovegetativas. *Grado V: Coma profundo, descerebración, estado vegetativo. Conjunto de datos recogidos del paciente que sufre una hemorragia subaracnoidea, los cuales nos proporcionan un valor diagnóstico pronóstico y de tratamiento.

21 Grado I: Sin sangre identificada por tomografía computada. Grado II: Hemorragia difusa o capa delgada de sangre en las láminas verticales (fisura interhemisférica, cisterna insular, cisterna ambiens) menor a 1mm. Grado III: Coágulo localizado o depósito difuso mayor de 1mm en las láminas verticales. Grado IV: Sangre difusa o no HSA pero con sangre intraparenquimatosa y/o intraventricular. La escala de Fisher cuantifica el depósito de sangre (distribución y cantidad de sangre) en el espacio subaracnoideo por medio de TAC.

22 1. Alteración del intelecto 0. Nula 1.Leve, falta de memoria evidente, con recuerdo parcial de los acontecimientos, sin otras dificultades. 2.Pérdida moderada de la memoria, con desorientación y dificultad moderada la resolución de problemas más complejos. Alteración funcional discreta, pero evidente en el hogar con necesidad de recordarle ocasionalmente las cosas. 3. Pérdida grave de memoria con desorientación temporal y, con frecuencia, espacial. La capacidad para resolver problemas está muy alterada. 4.- Pérdida grave de memoria, conservando solamente la orientación personal. Incapacidad para elaborar juicios y resolver problemas. Requiere mucha ayuda para mantener el cuidado personal. No se puede quedar sólo. 2. Trastorno del Pensamiento (Por demencia o intoxicación de fármacos) 0. No la hay 1. Ensueños vívidos 2.-Alucinaciones benignas conservando la capacidad de discernir. 3. Alucinaciones o delirios de ocasionales a frecuentes. Sin capacidad discernir. Pueden interferir con las actividades diarias. 4. Alucinaciones o delirios persistentes o psicosis florida, Incapaz de cuidar de sí mismo 3. DEPRESION 0. No la hay 1. Períodos de tristeza o sentimientos de culpa mayores de lo normal, aunque nunca mantenidos durante días o semanas. 2. Depresión mantenida (1 semana o más) 3. Depresión mantenida con síntomas vegetativos (insomnio, anorexia, pérdida de peso, pérdida de interés). 4. Depresión mantenida, con síntomas vegetativos y pensamientos o intento de suicidio. 4. MOTIVACION-INICIATIVA 0. Normal. 1. Menos pujante de lo habitual; más pasivo 2. Pérdida de iniciativa o desinterés en cuanto a actividades opcionales (no rutinarias). 3. Pérdida de iniciativa o desinterés en cuanto a actividades de cada día (rutinarias). 4. Aislado, apartado, pérdida total de la motivación. PUNTUACION TOTAL SUBESCALA 1/16

23 5. LENGUAJE 0. Normal 1. Discretamente alterado. No hay dificultad para entender 2. Moderadamente alterado. A veces hay que pedirle que repita algo. 3. Muy alterado. Hay que pedirle con frecuencia que repita. 4. Ininteligible la mayor parte del tiempo. 6. SALIVACION 0. Normal 1. Exceso de saliva en la boca, discreto pero evidente, puede haber babeo durante la noche. 2. Moderado exceso de saliva; puede haber mínimo babeo. 3. Marcado exceso de saliva con cierto grado de babeo. 4. Marcado babeo; requiere constantemente gasa o pañuelo. 7. DEGLUCION 0. Normal 1. Rara vez se atraganta. 2. Se atraganta ocasionalmente 3. Requiere dieta blanda. 4. Requiere alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía. 8. ESCRITURA 0. Normal. 1. Discretamente lenta o pequeña. 2. Moderadamente lenta o pequeña; todas las palabras son legibles. 3. Muy alterada; no son legibles todas las palabras. 4. L a mayoría de las palabras son legibles. 9. CORTAR ALIMENTOS Y MANEJAR CUBIERTOS 0. Normal. 1. Algo lento y torpe, pero no necesita ayuda. 2. Puede cortar la mayoría de los alimentos, aunque con torpeza y lentitud; necesita cierta ayuda. 3. Le tiene que cortar los alimentos, pero aún puede alimentarse con lentitud. 4. Necesita ser alimentado. 10 VESTIDO 0. Normal 1. Algo lento, pero no requiere ayuda. 2. Requiere ayuda en ocasiones para abotonarse, introducir los brazos por las mangas. 3. Requiere bastante ayuda, puede hacer algunas cosas solo. 4. Incapacitado.

24 11. HIGIENE. 0. Normal 1. Algo lento, pero no necesita ayuda. 2. Necesita ayuda para ducharse o bañarse, o es muy lento en las actividades higiénicas. 3. Requiere ayuda para lavarse, cepillarse los dientes, peinarse, ir al retrete. 4. Sonda de Foley u otras ayudas mecánicas. 12. DAR VUELTAS EN LA CMA Y AJUSTARSE LA ROPA DE CAMA 0. Normal 1. Algo lento y torpe, pero no precisa ayuda 2. Puede volverse solo o ajustar las sábanas, pero con gran dificultad. 3. Puede iniciar la acción, pero no puede volverse o ajustar las sábanas solo. 4. Incapacitado. 13. CAIDAS 0. Ninguna 1. Rara vez. 2. Se cae ocasionalmente(menos de una vez al día) 3. Se cae un promedio de una vez al día 4. Se cae más de una vez al día 14. CONGELACION AL CAMINAR O. No hay 1. Rara vez aparece congelación al caminar, puede haber titubeo al inicio. 2. Congelación ocasional al caminar. 3. Congelación frecuente. A veces se cae por causa de este fenómeno. 4. Caídas frecuentes pro congelación. 15. CAMINAR 0. Normal 1. Leve dificultad. Puede no balancear los brazos o puede tender a arrastrar las piernas. 2. Dificultad moderada, pero requiere poca o ninguna ayuda. 3. Trastorno grave de la marcha que requiere ayuda. 4. No puede caminar, incluso con ayuda. 16. TEMBLOR 0. Ausente 1. Discreto; infrecuentemente presente. No resulta molesto para el paciente. 2. Moderado: molesto para el paciente 3. Intenso; interfiere con muchas actividades. 4. Marcado; interfiere la mayoría de las actividades.

25 17. SINTOMAS SENSORIALES RELACIONADOS CON EL PARKINSONIMO. 0. Normal 1. Ocasionalmente tiene entumecimiento, hormigueo o dolorimiento discreto. 2. Con frecuencia tiene entumecimiento, hormigueo o dolorimiento discreto; no resulta penoso. 3. Frecuentes sensaciones dolorosas 4. Dolor extremo. PUNTUACION TOTAL SUBESCALA II/52

26 18. LENGUAJE 0. Normal 1. Pérdida discreta de expresión, dicción y/o volumen. 2. Monófono: farfullado, pero comprensible, moderadamente alterado. 3. Muy alterado, difícil de comprender. 4. Ininteligible. 19. EXPRESIÓN FACIAL 0. Normal 1. Mínima hipomimia; podría ser una cara inexpresiva(cara de pocker) normal 2. Disminución discreta, pero claramente anormal, de la expresión facial. 3. Hipomimia moderada, labios separados la mayor parte del tiempo. 4. Cara de máscara o expresión fija con pérdida acusada o completa de la expresión facial; labios separados más de 6mm. 20. TEMBLOR DE REPOSO EN MMSS 0. Ausente 1. Discreto e infrecuentemente presente 2. Discreto en amplitud y persistente, o de amplitud moderado pero presente sólo de forma intermitente. 3. De amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo. 4. De gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo TEMBLOR DE REPOSO EN MMII 0. Ausente 1. Discreto e infrecuentemente presente 2. Discreto en amplitud y persistente, o de amplitud moderada pero presente sólo de forma intermitente. 3. De amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo. 4. De gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo. 22. TEMBLOR DE ACCION O POSTURAL DE LAS MANOS 0. Ausente 1. Leve; presente con la acción. 2. De amplitud moderada, presente con la acción. 3. De amplitud moderada al mantener la postura en el aire, así como la acción. 4. De gran amplitud; interfiere la alimentación.

27 23. RIGIDEZ AXIAL (Valorada según el movimiento pasivo de las grandes articulaciones, con el paciente relajado y sentado ) 0. Ausente 1. Discreta o defectable solamente cuando se activa por movimientos en espejo o de otro tipo. 2. Discreta a moderada 3. Intensa pero se consigue con facilidad el movimiento en toda su amplitud 4. Muy intensa; la amplitud del movimiento se logra con dificultad. 24. RIGIDEZ EN MMSS (Valorada según el movimiento pasivo de las grandes articulaciones, con el paciente relajado y sentado. No considerar la rigidez en rueda dentada). 0. Ausente 1. Discreta o detectable solamente cuando se activa por movimientos en espejo de otro tipo. 2. Discreta a moderada. 3. Intensa pero se consigue con facilidad el movimiento en toda su amplitud. 4. Muy intensa, la amplitud del movimiento se logra con dificultad. 25. RIGIDEZ EN MMII (Valorada según el movimiento pasivo de las grandes articulaciones, con el paciente relajado sentado. No considerar la rigidez en rueda dentada) 0. Ausente. 1. Discreta o detectable solamente cuando se activa por movimientos en espejo o de otro tipo. 2. Discreta a moderada. 3. Intensa pero se consigue con facilidad el movimiento en toda su amplitud. 4. Muy intensa; la amplitud del movimiento se logra con dificultad. 26. GOLPETEO DE LOS DEDOS (El paciente golpea el pulgar con el índice en rápida sucesión y con la mayor amplitud posible; realizar con cada mano por separado) 0. Normal (>15/5 segundos) 1. Enlentecimiento discreto y/o reducción de la amplitud (11- 14/5 segundos). 2. Moderadamente alterado. Fatigoso de manera evidente y precoz. Puede haber detenciones ocasionales en el movimiento (7-10/5 segundos) 3.- Muy alterado. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realiza el movimiento (3-6/5 segundos) 4. Apenas puede realizar la acción (0-2/5 segundos).

28 27. MOVIMIENTOS ALTERNANTES CON LAS MANOS (El paciente abre y cierra las manos en rápida sucesión con la mayor amplitud posible) 0. Normal 1.Discreto enlentecimiento y/o reducción de la amplitud. 2. Alteración moderada. Fatigoso de manera evidente y precoz. Puede haber detenciones ocasionales en el movimiento. 3. Muy alterado. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realiza el movimiento. 4. Apenas puede realizarlos. 28. MOVIMIENTOS RAPIDOS ALTERNANTES DE MMSS(Movimientos de pronación-supinación de las manos, en sentido vertical, con la mayor amplitud posibles y simultáneamente con ambas manos) 0.- Normal 1. Discreto enlentecimiento y/o reducción de la amplitud. 2. Alteración moderada. Fatigoso de manera evidente y precoz. Puede haber detenciones ocasionales en el movimiento. 3. Muy alterado. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realiza el movimiento., 4. Apenas puede realizarlos. 29. AGILIDAD CON LOS MMI (El paciente golpea con el talón en rápida sucesión levantando el pie entero del suelo, la amplitud del movimiento debe ser alrededor de 7.5 cm) 0. Normal 1. Discreto enlentecimiento y/o reducción de la amplitud 2. Alteración moderada. Fatigoso de manera evidente y precoz. Puede haber detenciones ocasionales en el movimiento. 3. Muy alterada. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realiza el movimiento. 4. Apenas puede realizarlos. 30. LEVANTARSE DE LA SILLA (El paciente intenta levantarse de su silla de madera o metal de respaldo recto, son los brazos cruzados ante el pecho) 0. Normal 1. Lento, o puede necesitar más de un intento. 2. Tiene que impulsarse con los brazos en la silla 3. Tiene a caer hacia atrás y puede tener que intentarlo más de una vez, pero puede conseguirlo sin ayuda. 4. Incapaz de levantarse sin ayuda 31. POSTURA 0. Erecta normal 1. Postura no muy recta, discretamente encorvada; podía ser normal en una persona mayor. 2. Postura moderadamente encorvada, claramente anormal. Puede inclinarse discretamente a un lado. 3. Postura muy encorvada, con cifosis. Puede inclinarse moderadamente a un lado. 4. Flexión marcada con alteración postural extrema.

29 32. MARCHA O. Normal 1. Camina lentamente, puede arrastrar los pies, con pasos cortos, pero sin festinación ni propulsión. 2. Camina con dificultad, pero no requiere ayuda o muy escasa. Puede haber festinación pasos cortos o propulsionados. 3. Trastornos graves de la marcha que requieren ayuda. 4. No puede caminar, incluso con ayuda. 33. ESTABILIDAD POSTURAL (Respuesta al desplazamiento súbito posterior producido por un tirón de los hombros mientras el paciente permanece en bipedestación con los ojos abiertos y los pies discretamente separados, el paciente está avisado) 0. Normal 1. Retropulsión, pero recupera sin ayuda. 2. Ausencia de respuesta postural, se caería si no le sujetara el examinador. 3. Muy inestable, tiene a perder el equilibrio espontáneamente. 4. Incapaz de permaneces en pie sin ayuda. 34. BRADICINESIA E HIPOCINESIA (Combina lentitud, titubeo, disminución del braceo, pequeña amplitud y pobreza de movimiento en general) 0. No hay. 1. Mínima lentitud que da al movimiento un carácter deliberado, podría ser normal en algunas personas. Amplitud posiblemente reducida. 2. Lentitud y pobreza de movimientos en grado leve, que es claramente anormal. Como alternativa, cierto grado de reducción de amplitud. 3. Lentitud, pobreza o pequeña amplitud de movimientos moderada. 4. Lentitud, pobreza o pequeña amplitud de movimientos marcada. PUNTUACION TOTAL SUBESCALA III/68

30 35. DURACION. ¿Qué proporción del día vigilia están presentes las discinesias? 0. Ninguna % del día % del día % del día % del día 36. INCAPACIDAD ¿Hasta qué punto son incapacitantes las discinesias? (información por historia: puede ser modificado por exploración en la consulta) 0. No incapacitan en absoluto 1. Discretamente incapacitantes 2. Moderadamente incapacitantes 3. Importantemente incapacitantes 4. Completamente incapacitantes 37. DISCINENSIAS DOLOROSAS ¿Son dolorosas las discinesias? 0. No son dolorosas 1. Discretamente 2. Moderadamente 3. Importantemente 4. Marcadamente. 38. PRESENCIA DE DISTONÍA MATUTINA. 0. No. 1. Sí.

31 39. ¿Hay PERIODOS OFF PREDECIBLES en relación temporal con las dosis de medicación? 0. No 1. Sí 40. ¿Hay PERIODOS OFF IMPREDECIBLES en relación temporal con las dosis de medicación? 0. No 1. Sí 41. ¿Hay PERIORDOS OFF DE INSTAURACION SUBITA? (por ejemplo en unos segundos) 0. No 1. Sí 42. ¿Qué PROPORCION DEL DIA (vigilia) está el paciente en OFF de promedio? 0. Ninguna % del día % del día % del día % del día

32 43. ¿Tiene el paciente ANOREXIA, NAUSEAS O VOMITOS? 0. No 1. Sí 44. ¿Tiene el paciente TRSTORNOS DEL SUEÑO, por ejemplo INSOMNIO O HIPERSOMNIA? 0. No 1. Sí 45. ¿Tiene el paciente ORTOSTATISMO SINTOMATICO? 0. No 1. Sí PUNTUACION TOTAL SUBESCALA IV/23 UPDRS TOTAL:/159

33 Exploración Normal0 Signos Mínimos 1 Discapacidad mínima2 Discapacidad moderada completamente ambulatoria3 Discapacidad ambulatoria (500 Metros)4 Discapacidad ambulatoria (200 Metros)5 Discapacidad ambulatoria (100 Metros)6 Silla de Ruedas 7 Restringido a una cama8 Totalmente dependiente9 Muerte por Esclerosis Múltiple10

34 Piramidal 1. Normal. 2. Signos anormales sin incapacidad 3. Incapacidad mínima 4. Paraparesia o hemiparesia leve o moderada. Monoparesia grave. 5. Paraparesia o hemiparesia grave. Monoplejía o cuadriparesia moderada. 6. Paraplejía o hemiplejía. Cuadriparesia intensa. 7. Cuadriplejía.

35 1. Normal. 2. Signos anormales sin incapacidad. 3.- Ligera ataxia. 4.- Moderada ataxia de los miembros o del tronco. 5.- Ataxia intensa de todas las extremidades. 6.- Incapaz de realizar movimientos coordinados por ataxia. 7.- Añadir tras cada puntuación en caso de debilidad grado 3 que dificulte la prueba.

36 1.- Normal. 2.- Solamente signos. 3.- Nistagmus moderado o cualquier otro tipo de incapacidad. 4.- Nistagmus intenso, parálisis extraocular intensa o moderada incapacidad por otros pares. 5.- Disartria intensa o cualquier otro tipo de incapacidad. 6.- Incapacidad para tragar o hablar.

37 1.- Normal. 2.- Alteración de la vibratoria o grafestesia en una o dos extremidades. 3.- Disminución ligera de la sensibilidad táctil o dolorosa, o de la posicional y/o disminución ligera de la vibratoria en uno o dos miembros o vibratoria (o grafestesia) en 3 o 4 miembros. 4.- Id. Moderada, incluida alteración propioceptiva en 3 ó 4 miembros. 5.- Id. Intensa, o bien grave alteración propioceptiva n más de 2 miembros. 6.- Pérdida de la sensibilidad en una o dos extremidades o bien disminución del tacto o dolor y/o pérdida del sentido posicional en más de dos miembros. 7.- Pérdida de sensibilidad prácticamente total por debajo de la cabeza. Vejiga e intestino (Redefinición de Goodkin et al. Neurology 1992; 42: ). Instrucciones: Añada un punto más en la puntuación de 1-4 vesical si se usa autocateterismo vesical. Puntúe la situación peor del modo siguiente:

38 1.- Función normal. 2.- Ligero titubeo, urgencia o retención. 3.- Moderado titubeo, urgencia o retención tanto del intestino como de la vejiga, o incontinencia urinaria poco frecuente. 4.- Incontinencia < semanal. 5.- Incontinencia > semanal. 6.- Incontinencia diaria. 7.- Catéter vesical.

39 1.- Función normal. 2.- Estreñimiento de < diario, sin incontinencia. 3.- Estreñimiento de menos de a diaria pero no incontinencia. 4.- Incontinencia < semanal. 5.- Incontinencia > semanal pero no a diario. 6.- Ningún control intestinal. 7.- Grado 5 intestinal más grado 5 de disfunción vesical.

40 1.- Normal. 2.- Escotoma con agudeza visual (corregida superior a 20/ El ojo que está peor con un escotoma tiene de agudeza entre 30/30 y 20/ El ojo peor (por escotoma o alteración de campo) con agudeza máxima entre 20/60 y 20/ Id. Entre 20/100 y20/200; igual un grado 3 más máxima agudeza en el mejor ojo de 20/60 o inferior. 6.- Id. En el ojo peor con agudeza inferior a 20/200; o bien grado 4 más máxima agudeza en el ojo mejor de 20/60 o menos. 7.- Añadir tras la puntuación en los grados 0-5 si existe palidez temporal.

41 1.- Normal 2.- Alteración del estado de ánimo únicamente (no afecta a la puntuación EDSS). 3.- Ligera alteración cognitiva. 4.- Moderada alteración cognitiva. 5.- Marcada alteración cognitiva. 6.- Demencia o síndrome cerebral crónico.

42 0 = Examen neurológico normal (todos los ítems de FS son de cero) 1.0 = Ninguna incapacidad pero signos mínimos solamente en un apartado de la FS. 1.5 = Ninguna incapacidad pero signos mínimos en más de un apartado de la FS. 2.0 = Incapacidad mínima en un apartado de la FS (al menos uno con puntuación de 2). 2.5 = Incapacidad mínima (dos apartados de la FS puntuando 2). 3.0 = Incapacidad moderada en un FS (un FS puntúa 3 pero lo otros entre 0 y 1). El paciente deambula sin dificultad. 3.5 = Deambula sin limitaciones pero tiene moderada incapacidad en una FS (una tiene un grado 3) o bien tiene una o dos FS que puntúan un grado 2 o bien dos FS puntúan un grado 3 o bien 5 FS tienen un grado 2 aunque el resto estén entre 0 y 1.

43 4.0 = Deambula sin limitaciones, es autosuficiente, y se mueve de un lado para otro alrededor de 12 horas por día pese a una incapacidad relativamente importante de acuerdo con un grado 4 en una FS (las restantes entre 0 y 1). Capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 500 metros. 4.5 = Deambula plenamente sin ayuda, va de un lado para otro gran parte del día, capaz de trabajar un día completo, pero tiene ciertas limitaciones parauna actividad plena, o bien requiere un mínimo de ayuda. El paciente tiene una incapacidad relativamente importantes, por lo general con un apartado de FS de grado 4 (los restantes entre 0 y 1) o bien una combinación alta de los demás apartados. Es capaz de caminar sin ayuda ni descanso alrededor d 300 metros. 5.0 = Camina sin ayuda o descanso en torno a unos 200 metros, su incapacidad es suficiente para afectarle en funciones de la vida diaria, v. g. trabajar todo el día sin medidas especiales. Los equivalentes FS habituales son uno de grado 5 solamente, los otros entre 0 y 1 o bien combinaciones de grados inferiores por lo general superiores a un grado 4.

44 5.5 = Camina sin ayuda o descanso por espacio de unos 100 metros;la incapacidad es lo suficientemente grave como paraimpedirle plenamente las actividades de la vida diaria. El equivalente FS habitual es de un solo grado 5, otro de 0 a 1, o bien una combinación de grados inferiores por encima del nivel = Requiere ayuda constante, bien unilateral o de forma intermitente (bastón, muleta o abrazadera) para caminar en torno a 100 metros, sino con descanso. Los equivalente FS representan combinaciones con mas de dos FS de grado = Ayuda bilateral constante (bastones, muletas o abrazaderas) para caminar unos 20 metros sin descanso. El FS habitual equivale a combinaciones con más de dos FS de grado = Incapaz de caminar más de dos pasos, incluso con ayuda básicamente confinado a silla de ruedas `y posibilidad de trasladarse de ésta a otro lugar, o puede manejarse para ir al lavabo durante 12 horas al día. El equivalente FS habitual son combinaciones de dos o más de un FS de grado 4+. Muy raramente síndrome piramidal, grado 5 solamente.

45 7.5= Incapaz de caminar más de dos pasos. Limitado a silla de ruedas. Puede necesitar ayuda para salid de ella. No puede impulsarse en un silla normal pudiendo requerir un vehículo motorizado. El equivalente FS habitual son combinaciones con más de un FS de grado = Básicamente limitada a la cama o a una silla, aunque puede dar alguna vuelta en la silla de ruedas, puede mantenerse fuera de la cama gran parte del día y es capaz de realizar gran parte de las actividades de la vida diaria. Generalmente y usa con eficacia los brazos. El equivalente FS habitual es una combinación de varios sistemas en grado = Básicamente confiando en cama la mayor parte del día, tiene un cierto uso útil de uno o ambos brazos, capaz de realizar algunas actividades propias. El FS habitual equivale a combinaciones diversas generalmente de un grado = Paciente inválido en cama, pude comunicarse y comer. El equivalente FS habitual son combinaciones de un grado 4+ para la mayor parte de los apartados.

46 9.5 =Totalmente inválido en cama.Incapaz de comunicarse o bien comer o tragar. El equivalente FS habitualmente son combinaciones de casi todas las funciones en grado = Muerte por Esclerosis Múltiple.

47 ADAS cognitivo 1. Recuerdo de palabras 1º intento: palo, carta. Mantequilla, reina, brazo, playa, hierba, cabina, billete, motor. 2º intento: playa, carta, brazo, cabina, palo, billete, motor, hierba, mantequilla, reina. 3º intento: billete, palo, cabina, brazo, carta, playa, reina, mantequilla, hierba, motor. 2. Ordenes 1. Cierre el puño 2. Señale al techo y luego al suelo 3. Ponga el lápiz sobre la tarjeta y luego vuélvalo a dejar donde estaba antes 4. Ponga el reloj al otro lado del lápiz y déle la vuela a la tarjeta 5. Dése dos golpes a cada hombro con dos dedos, manteniendo los ojos cerrados

48 3. Denominación de objetos y dedos 1. Dedos: pulgar, índice, corazón, anular, meñique 2. Objetos: cama, embudo, careta, sonajero, armónica, tijeras, silbato, peine, flor billetero, lápiz, estetoscopio/fonendoscopio 4. Praxis constructiva 1. Círculo 2. Dos rectángulos superpuestos 3. Rombo 4. Cubo 5. Praxis Ideatoria 1. Doblar el papel 2. Meter el papel dentro del sobre 3. Cierre el sobre 4. Escribir la dirección en el sobre 5. Poner el sello en el sobre

49 6. Orientación 1. Nombre completo 2. Mes del año 3. Día del mes 4. Año 5. Día de la semana 6. Estación del año 7. Lugar actual 8. Hora aproximada 7. Reconocimiento de palabras 1º intento: silencio, codo, hija, polvo, canal, frente, tigre, crepúsculo, dragón, habitación, hermana, pobre, eco, sobrino, obligación, villa, esquina, oliva, música, valor, medida, cinta, objeto, cuello 2º intento: burbuja, esquina, joya, ducha, villa, frente, silencio, tigre, encuentro, medida, motor, cebolla, pobre, aviso, eco, valor, hija, objeto, órgano, licor, fregadero,, chaqueta, crepúsculo, alcalde. 3º intento: mono, silencio, isla, estación, crepúsculo, aguja, eco, ganado, esquina, reino, tigre, objeto, pobre, fuente, villa, gente, cazador, frente, jarrón, medida, hija, valor, ostra, lirio.

50 8.Recuerdo de las instrucciones de la prueba de memoria: silencio, codo, hija, polvo, canal, frente, tigre, crepúsculo, dragón, habitación, hermana, pobre, eco, sobrino, obligación, villa, esquina, oliva, música, valor, medida, cinta, objeto, cuello. 9. Capacidad en el lenguaje hablado. 0= ninguna alteración 1= muy leve, una ocasión de falta de comprensión 2= leve 3= moderada, dificultad en un 25-50% de las ocasiones 4= moderadamente grave, el paciente tiene dificultad un 50% del tiempo 5= grave, expresiones de 1 o 2 palabras, fluente pero vacío, mutismo.

51 10. Comprensión del lenguaje hablado 0= ninguna alteración 1= muy leve, una ocasión de falta de comprensión 2= leve (3-5 faltas) 3= moderado 4= moderadamente grave, requiere varias repeticiones y reexplicaciones 5= grave, el paciente raramente responde adecuadamente a las preguntas sin que sea debido a la pobreza del discurso 11. Dificultad en encontrar las palabras adecuadas 0= ninguna 1= muy leve, dificultad en una o dos ocasiones, sin significación clínica 2= leve, circunloquios evidentes o sustitución por sinónimos 3= moderada, ocasional falta de palabras sin compensación 4= moderadamente grave, frecuentes faltas de palabras sin compensación 5= grave, pérdida casi total de palabras de contenido, discurso vacío producciones de 1 o 2 palabras.


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