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Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

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Presentación del tema: "Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós."— Transcripción de la presentación:

1 Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós

2 Ficha de identificación MRV Femenina de 55 años Soltera Católica Vecina de Moravia Ingeniera Industrial

3 Antecedentes APP Niega APnP Tabaco: niega OH: niega Drogas: niega Alergias: sulindaco Transfusiones: niega

4 Antecedentes AQx Biopsias de mama por fribroadenoma, hace 30años Laparotomía exploratoria en octubre de 2012 AHF CA gástrico: padre CA gástrico: madre CA pulmón: tia mat. Leucemia: tia mat, primo CA hígado: tío ECV: madre

5 Antecedentes Gineco-Obstétricos G0 Menarca: 13 a FUR: octubre 2012, ciclos regulares de cada 28 días PRS: 42 a CS: 1 Planificación: Yasmin® desde hace 10 años ETS: niega PAP: dic 2012, sin alteraciones MMG: Diciembre de sin alteraciones

6 Problema actual Consulta en octubre del 2012, previo a buen estado general, por historia de dolor abdominal de 15 días de evolución de localización difusa, punzante que irradia hacia a la región lumbar, de intensidad 5/10, asocia distención abdominal, náuseas, vómito #1 de contenido alimenticio y edemas bipodálicos que no resuelven con el reposo ni la elevación de miembros inferiores

7 EF emergencias (octubre) TA: 120/82 FC: 102lat/min SO2: 97% Paciente alerta, orientada. Cardiopulmonar estable Abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación en forma difusa, poco depresible, no datos de irritación peritoneal. Edemas podálicos +++. TR: no masas, no impactación

8 Laboratorio y Gabinete

9 Laboratorio de emergencias (16/10/2012) Hemoglobina12.1 Hcto37 PKS Leucos7370 Tiempos de coagulaciónnormales NU4 Creat0.70 Bilirr total0.5 Bilirr indirecta0.5 AST14 ALT9 Prot totales6.6 Albúmina2.9

10 US de pélvico 17/10/12 Útero en AVF, 52x25x39mm Endometrio 2,7mm Ovario derecho: 18mm (atrófico) Ovario izquierdo: 15mm (atrófico) Abundante líquido libre

11 Otros estudios de extensión

12 TAC de abdomen 18/10/2012 Quiste simple en riñón izq. Útero de dimensiones conservadas, sin masas. No masas anexiales Importante cantidad de ascitis a nivel intraabdominal, de aspecto homogéneo. Engrosamiento del omento de hasta 20mm de diámetro evidente a nivel del hipocondrio izquierdo, así como múltiples imágenes calcificadas dependientes del omento, de predominio en pelvis de hasta 38mm de diámetro que podría corresponder a implantes omentales calcificados, sin poder descartarse otra etiología de tipo infeccioso. Edema generalizado a nivel de los tejidos blandos superficiales del abdomen

13 Rx/ TAC de tórax Derrames pleurales bilaterales de predominio derecho con atelectasia del lóbulo inferior

14 Líquido Ascítico 19/10/2012 ParametroResultadoUnidades pH7.218 Glucosa117mg/dl Proteínas totales5.1g/dl Colesterol176mg/dl Deshidrogenasa láctica155U/L Amilasa25U/L Triglicéridos en líquido76mg/dl Albúmina2.4g/dl Citología: negativa por malignidad

15 Estudios Gastrointestinales Gastroscopía 19/10/2012: sin datos patológicos Colonoscopía 29/10/2012: angulación a 15 cm en sigmoides y en la mucosa a esta altura se aprecia edema, eritema y pliegues engrosados, se toma biopsia del área que es reportada como negativa

16 Marcadores tumorales (18/10/2012) Ca-125: UI/mL CEA: negativo

17 Resumen de la evolución A su ingreso es valorada por emergencias quirúrgicas, se indica analgesia y se decide observar para descartar oclusión parcial vrs neoplasia. Se le solicita US hallando ascitis, se le pide TAC con hallazgos descritos del 18 de octubre, ese día se le realiza paracentesis para toma de citología en fosa iliaca izquierda, la cual es reportada como negativa, se realiza gastroscopia y se solicita marcadores tumorales

18 Resumen de la evolución El día 22 de octubre se describe endurecimiento y enrojecimiento de la zona de la punción para paracentesis, se realiza US de tejidos blandos que documenta engrosamiento del tejido subcutáneo y áreas hipoecogénicas de 2 cm que en principio se sugiere corresponden a hematoma

19 Resumen de la evolución El 29 se realiza colonoscopía y con los hallazgos de todos los estudios de extensión se decide realizar una laparoscopía el 07 de noviembre, durante la cual se documenta: Carcinomatosis peritoneal, implantes en pared, ovario derecho normal, izquierdo no visible por adherencias, se toma biopsia

20 Biopsia Adenocarcinoma seroso

21 Resumen de la evolución Valorada por oncología médica el 20 de noviembre, durante el examen físico se halla un área de engrosamiento de 13 x 6 cm en FII, se revisa US del 5 de noviembre que describe zona empedrada sugestivo de implante metastásico. Se documenta además edema de miembros inferiores se realiza US doppler que confirma TVP en MII Inicia tratamiento con carboplatino y paclitaxel por 6 ciclos. Al concluir el 6to ciclo se documenta Ca-125 en 45.3, con induración de 10 x 4 cm, se considera que la lesión es resecable por lo cual se lleva a cirugía el 03 de abril

22 Resumen de la evolución Durante la intervención del 03 de abril se documenta líquido libre en cavidad, superficie subdiafragmática empedrada con lesiones de diámetro menor a 1 cm, implantes menores a 1 cm a nivel del mesocolon, metástasis en útero de aproximadamente 4 cm en repliegue vesicouterino, implante de 6 cm en rectosigmoides, por lo cual se realiza HTA + SOB, resección de rectosigmoides, colostomía, anastomosis terminoterminal de uretero izquierdo, colocación de catéter JJ, resección de lesión tumoral infiltrativa de piel y tejido subcutáneo.

23 Diagnóstico diferencial de ascitis

24 EF actual TA: 110/80 FC: 76lat/min FR: 18 resp/min SO2: 98% T: 36°C Consciente, orientada en las tres esferas, colaboradora, eupneica. Fascies de crónicamente enferma. RsCsRsSs, CsPs limpios, sin ruidos agregados. Abdomen con cicatriz media y en flanco izq, blando, levemente doloroso, peristalsis presente, sin visceromegalias, con bolsa de colostomía funcional. No edemas en miembros inferiores Examen neurológico normal

25 EF actual TV: no se palpan masas, cúpula sin lesiones palpables, paredes vaginales sin lesiones, vulva de aspecto normal. Especuloscopía: no sangrado, no leucorrea, no lesiones en cúpula ni paredes vaginales. Examen de mamas: sin cambios en piel, sin áreas de retracción, no inversión del pezón, no masas ni ganglios palpables.

26 Cáncer de ovario

27 Epidemiología 27% de los cánceres ginecológicos 53% de todas las muertes por cáncer del tracto genital femenino

28 Cáncer de ovario familiar Cáncer de ovario familiar de sitio específico Síndrome del cáncer mama-ovario Síndrome de Lynch tipo II AHF CA gástrico: padre CA gástrico: madre CA pulmón: tia mat. Leucemia: tia mat, primo CA hígado: tio mat.

29 Cáncer de ovario familiar Mutaciones genéticas heredadas: 10% Autosómico dominante Múltiples miembros en distintas generaciones BRCA1 y BRCA2: 32-84% de riesgo Sd Lynch Familia de genes reparadores de ADN (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2)

30 Cáncer de ovario familiar En un estudio de 432 mujeres con ca de ovario: 6,9% historia de ca de ovario 0,6% más de un familiar 21% historia familiar de cáncer multi-sitio RR 6, 1 de 16 Probabilidad de por vida de ca a los 35ã es 1,6% sin historia familiar, 5% con un familiar y 7% con dos familiares

31 Recomendaciones USTV + CA125: iniciar a los años en BRCA1 mutaciones ACO protege contra ca ovario en BRCA1 y BRCA2 Ooferectomía bilateral después de 35 años o paridad y lactancia satisfactoria No prevención de primario de peritoneo

32 Ca de ovario y ACO Teoría de la ovulación incesante 5 años de uso en nulíparas reduce el riesgo comparado a mujeres con partos que nunca usaron 10 años de uso puede reducir el riesgo a niveles inferiores que mujeres sin historia familiar y que nunca usaron ACO

33 Factores de riesgo Drogas para fertilidad Nuligravidez 2,45 veces más riesgo Menopausia tardía Menarca temprana Vivir en países altamente industrializados Talco ???

34 Signos y síntomas Dolor abdominal vago Dispepsia Frecuencia urinaria Sensación de presión pélvica Cambios en el peso Después de 15cm de diámetro sale de la pelvis

35 Estudios para tamizaje Examen pélvico periódico + US pélvico + CA exámenes para detectar 1 mujer asintomática En un estudio con mujeres >45ã y postmenopáusicas E 96.6%, S a 1ã y 7ã es 75 y 57% respectivamente Solamente 6,3% de las mujeres con CA-125 elevado tenían cáncer ó 0,0022% de las mujeres tamizadas

36 Estudios para tamizaje No hay datos confiables que el tamizaje para cáncer de ovario sea efectivo y provea de un aumento cantidad y calidad de vida de las pacientes, ni USTV ni el CA-125 <50% con estadio I tendrán elevado el CA-125 El tamizaje de rutina ha resultado en aumento de cirugías innecesarias y riesgos asociados

37 Condiciones no malignas que elevan el CA-125 Ginecológicas EPI Adenomiosis Tumores benignos de ovario Endometriosis Quiste de ovario funcionante Síndrome de Meigs Hiperestimulación ovárica Infertilidad inexplicada Mioma uterino No ginecológicas Hepatitis y pancretitis aguda Cirrosis, enfermedad hepática crónica Colitis, diverticulitis ICC Diabetes Mesotelioma Ascitis no maligna Pericarditis Pneumonia, Lupus, enfermedad renal

38 Técnicas diagnósticas y estadiaje Examen pélvico: ovario palpado en una mujeres después de 3 ã de menopausia Laboratorios de rutina no son de valor US pélvico o radiografía de abdomen Pielograma intravenoso Enema baritado, colonocopía y gastroscopía TAC con contraste Laparoscopía o laparotomía

39 Técnicas diagnósticas y estadiaje El resultado del ca de ovario depende del dx temprano y no de numerosos procedimientos diagnósticos Paracentesis Innecesario, peligrosos y puede dar resultados falsos negativos 50% son negativos

40 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE OVARIO Toma de muestra para citología peritoneal Determinación de la extensión de la enfermedad Pelvis Superficies peritoneales Diafragma Omento Ganglios linfáticos Remoción de todo el tumor posible (HTA + SOB) junto con muestras de ganglios y omentectomía

41 Sobrevida a 5 años por estadio EstadioSobrevida a 5 años (%) IA86,9 IB71,3 IC79,2 IIA66,6 IIB55,1 IIC57,0 IIIA41,1 IIIB24,9 IIIC23,4 IV11,1

42 Carcinoma peritoneal seroso papilar extraovárico Carcinomatosis de tipo seroso de ovario Evidencia histológica de carcinoma primario o in situ de ovario ausente o insignificante Mesotelioma que recuerda adenocarcinoma papilar de ovario Peritoneo pélvico tiene el potencial de diferenciarse en epitelio de tipo mülleriano Se esparce dentro de la cavidad peritoneal, invade principalmente omento con mínima o ninguna invasión a ovario

43 Carcinoma peritoneal seroso papilar extraovárico 95% en estadios III-IV Ascitis en el 80% CA-125 elevado en el 95% Sobrevida global aprox 2 años (29 meses estadio III y 15 meses IV) Predisposición genética a desarrollar ca de ovario, 2% después de ooferectomía

44 Criterios para el diagnóstico de carcinoma peritoneal extraovárico Ambos ovarios deben ser fisiológicamente normales en tamaño o aumentados por procesos benignos Invasión a sitios extraováricos mayor que en superficie de cada ovario Microscópicamente, la involucración a ovario debe ser: No existente Confinado al epitelio de la superficie o no mayor a 5mm del estroma cortical Características histológicas de un seroso de ovario

45 Gracias


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