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FISIOLOGíA DEL EMBARAZO Obstetricia Lucía Alejandra Pérez Mejía Mexicali B.C a febrero de 2007.

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1 FISIOLOGíA DEL EMBARAZO Obstetricia Lucía Alejandra Pérez Mejía Mexicali B.C a febrero de 2007

2 FISIOLOGíA DEL EMBARAZO Anatómicas Fisiológicas Bioquímicas Las adaptaciones fisiológicas del embarazo normal pueden mal interpretarse como patológicas, enmascarar o empeorar una enfermedad previa.

3 Inician poco después de la fecundación y la mayoría ocurren en respuesta a estímulos fisiológicos del feto Después del parto y la lactancia la mujer regresa casi por completo a su estado pregestacional

4 APARATO REPRODUCTOR

5 ÚTERO Sin embarazo: Estructura sólida 70g peso Cavidad de <10ml de volumen En embarazo a término: 1,100g peso 5L de volumen

6 Distención e Hipertrofia de las células musculares Incremento de tejido elástico Acumulo de tejido fibroso Estos agregan fuerza a la pared uterina En el embarazo a término tiene un grosor de aprox. 1.5cm o menos

7 Estímulo de los estrógenos y progesterona: hipertrofia uterina Hasta la semana 12 por distención mecánica de los productos de la concepción Crecimiento uterino más notorio en el fondo Posición de la placenta la porción que la rodea

8 Disposición de las células musculares Capa externa Capucha, forma un arco sobre el fondo y se extiende hacia los ligamentos Capa media: red densa de fribras musculares, perforada por vasos sanguíneos Principal porción Cada célula tiene una doble curvatura, forma similar a aun 8

9 Capa interna: fibras similares a un esfínter alrededor de los orificios de las trompas de falopio y en el orificio interno del cuello uterino

10 Tamaño, forma y posición Semana 12 casi esférico y a su término no puede conservarse dentro de la pelvis Aumenta rápidamente en longitud ovoide Contacto con la pared abdominal anterior Desplaza intestinos a los lados y arriba Casi hasta alcanzar el hígado Dextrorrotación Tensión sobre ligamentos anchos y redondos

11 Contractilidad Contracciones de Braxton Hicks (1872) Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación En las últimas 2 semanas: cada min Causan el falso trabajo de parto

12 Riego sanguíneo útero placentario Riego adecuado del espacio intervelloso Sustancias indispensables para crecimiento y metabolismo Retiro de desechos metabólicos RUP progresivamente alcanza cifras de 450 a 650ml/min a término

13 Control del riego sanguíneo Uteroplacentario Remodelamiento de venas uterinas (menor contenido de elastina y de nervios adrenérgicos) Riego maternoplacentario Vasodilatación Riego fetoplacentario crecimiento continuo de vasos placentarios Duplicación del diám de arteria uterina a las 20 sem Estrógenos y progesterona resistencia vascular

14 > sencibilidad a la adrenalina y noradrenalina Insencibilidad a los efectos presores de la angiotensina II NO resistencia vascular Síntesis anormal de NO se ha relacionado con la aparición de preeclampsia

15 CERVIX Edema, reblandecimiento y de vascularidad (cianosis) (Signo de Hegar) Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular Producción de moco viscoso obstruye el conducto poco después de la concepción Eversión glándulas y epitelio endocervicales cilíndricas

16 Al inicio del trabajo de parto se expulsa el tapón y se origina una pérdida sanguínea escasa transvaginal La consistencia del moco cambia por efecto de la progesterona Cristalización fragmentaria (patrón helecho). Células basales cerca de la unión escamocilíndrica cambios histológicos inducidos por los estrogénos

17 Erosiones cervicales Eversión glándulas y epitelio endocervicales. La erosión durante el embarazo es raramente inflamatoria.

18 OVARIOS Cuerpo lúteo función máxima en las 1ras 5-7 semanas Progesterona Relaxina Principal acción biologica es el remodelamiento del aparato reproductor, laxitud de art. periféricas cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazón Luteoma del embarazo Tumor ovárico sólido Exageración del cuerpo lúteo Virilización de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%) US masa sólida uni o bilateral con características quísticas

19 Quistes tecaluteínicos Lesiones ováricas benignas Hiperreación luteínica Estimulación de un folículo Vinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunización de Ag D, emb multiple, IRC, hipotiroidismo Por gral Asintomática Virilización de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia hCG, androstendiona y testosterona US crecimiento bilateral de ovarios, con múltiples quistes Trompas de falopio Musculatura poca hipertrofia Epitelio más aplanado Pueden desarrollarse células

20 Vagina y periné vascularización e hiperemia en piel y músculos de periné y la vulva Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura rojizo) glucógeno Lactobacillus acidophilus ac. Láctico pH ácido (3.5) Engrosor de la mucosa vaginal, relajación de tej conectivo e hipertrofia del músculo liso

21 PIEL Pared abdominal Estrías gestacionales o marcas de distensión Desgarros del colágeno dérmico, en el 50% Últimos meses franjas rojas ligeramente deprimidas (a veces en mamas y muslos) Multíparas: líneas plateadas Diastasis de rectos

22 Pigmentación Hasta en el 90% de caucásicas Por depósito excesivo de melanina en epidermis Sitios: aréolas, pezones, línea alba (línea negra), axilas, periné Melasma o cloasma (máscara gestacional en el 70%) Poca información Desaparecen o en el posparto Anticonceptivos orales

23 Cambios vasculares Angiomas en araña: Angiomas en araña: en el 66% de blancas y 10% de negras. Cara, cuello,cara anterior de tórax y brazos, a partir de lesión central. Eritema palmar: Eritema palmar: 66% de blancas y 33% de negras. Hiperestrogenismo dilatación y proliferación de arteriolas en piel

24 Vello Refleja el aumento de nivel del andrógenos en la unidad pilosebácea Durante el embarazo y posparto Tiende a revertir 2-6 meses después del parto

25 MAMAS Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitación vasc) Aumentan de volumen calostro Tras los 1ros meses: calostro secreción amarillenta espesa Venas delicadas debajo de la piel Estrógenos desarrollan sistema ductal Pogesterona desarrollo alveololobulillar Pezones y areolas tamaño, pigmentación y más eréctiles Hipertrofia glándulas de Montgomery Aparición estrías Gigantomastia

26 CAMBIOS METABÓLICOS

27 Aumento de peso Debido a: Debido a: útero y su contenido, mamas, vol sanguíneo y líquido extravascular Reservas maternas: Reservas maternas: agua celular, depósito de grasas y nuevas proteínas Promedio: Promedio: de 12.5 kg 1er trimestre promedio: g, seguido por un aumento lineal de g/sem 1era mitad del embarazo (20sem) de peso es aproximadamente de 4kg (madre) Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total

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29 METABOLISMO DEL AGUA Retención de agua de la osmolaridad plasmática de casi 10mOm/kg, por reajuste de umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina Desde fases tempranas del embarazo A término, el contenido de agua del feto, placenta y líquido amniótico, alcanza casi 3.5 L Otros 3.0 L por incremento en volumen sangíneo materno, el útero y mamas Embarazo normal promedio: 6.5 L

30 Formación de fóveas en tobillos y piernas con > frecuencia al término del día Puede alcanzar hasta 1 L por de la presión venosa por debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava de presión coloidosmótica favorece presencia de edema a término

31 METABOLISMO DE PROTEÍNAS Productos de la concepción ricos en proteínas Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas) casi la mitad del gestacional total Los restantes 500g: se agregan al útero y mamas como proteínas contráctiles Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb Balance Nitrogenado positivo (conserva)

32 METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmática No cambia V½ Efecto diabetogénico Resistencia periférica a la insulina: Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagon Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto

33 A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac grasos libres > resistencia tisular a la insulina mayor AYUNO: [] plasmática ac grasos libres, triglicéridos y colesterol es mayor

34 METABOLISMODE GRASAS METABOLISMO DE GRASAS Concentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestación Depósitos centrales Con la evolución grasa materna decrece Semana 36 LDL alcanzan su máximo HDL en la semana 25 y decrece hasta la 32, posteriormente se mantiene

35 Promedio : Colesterol 245 ± 10mg/dL LDL 148 ± 5mg/dL HDL 59 ± 3mg/dL Postparto decrecen La lactancia acelera la tasa de decremento

36 Leptina Hormona peptídica secretada por el tejido a diposo, participa en la regulación de la grasa corporal y el gasto de energía Cifras progresivamente, máximo en el 2do trimestre 3 a 4 veces mayores que en mujeres sin embarazo Relacionado con el peso placentario

37 METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio su filtración glomerular pero su excreción no cambia por > resorción tubular Su concentración sérica por expansión del volumen plasmático Calcio sérico disminuye

38 El Cu aumenta por [] estrógenos Magnesio decrece Fosfato se mantiene dentro de los límites normales Equilibrio ácido-base y electrolitos: La embarazada presenta una hiperventilación en comparación con la no embarazada (alcalosis respiratoria) Aumenta afinidad de la Hb materna por el O 2 (efecto Bohr)

39 CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

40 Volumen Sanguíneo: de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta) De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad) Para la semana 12 un 15% Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)Funciones: cubrir demandas de útero Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erecta Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto

41 Hemoglobina y hematocrito Mayor eritropeyesis Decrece la concentración de Hto y Hb Viscosidad total de la sangre disminuye [] Hb a término promedio 12.5ml/dL Hb < 11.0ml/dL anormal Más común por deficiencia de hierro que por hipervolemia

42 HIERRO Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg Requerimientos de hasta 1000mg En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestación cuando se dispone de hierro Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contine 1.1 mg de hierro

43 El incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hb maternos, no se presentará a menos que se administre hierro exógeno en cantidades adecuadas En ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO conforme el vol sanguíneo La producción de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro El hierro absorvido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas

44 Pérdida sanguínea En el parto vaginal normal Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos Depende de la hemorragia en : El sitio de implantación de la placenta Episiotomía Laceraciones Loquios Cantidad promedio: 500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y después del parto de un solo producto Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL

45 Anemia en el Embarazo Por menor aporte de vitamínicos Acido fólico: 800 mcg Hierro mg Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropenia Hipoxia fetal Sufrimiento fetal crónico

46 Eritrocitos: Retículocitos: 2-4% Glóbulos Rojos Aumentan 250 ml. Hb 10.6 gr% ( g) pCO mm Hg. (nl: 38-40) Disminución del bicarbonato plasmático Aumento 2,3 DFG Incremento de fragilidad osmótica de eritrocito

47 Leucocitos: 5-12 mil/µl (PMN) Trabajo de parto/puerperio: 25 o > Promedio: mil/µl de FA leucocitaria de Proteína C reactiva hasta 1000 Monofosfato de Exosa de oxidación de glucosa mieloperoxidasa de actividad linfocitica de IgG, IgA Aceptar injerto fetal semialogénico Fact. Complemanto C3 y C4 en el 2do y 3er trimestre

48 Coagulación Aumento de Factores: I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII Disminución de Factores: XI, XIII Aumento de Plasminógeno casi 50% fribrinógeno Promedio:450 mg/ml Límite mg/ml VSG (plasminóg peso no) Plaquetas (ancho y vol) Promedio: 213 mil/µl Trobocitopenia: <116 mil/µl Tromboxano A2 progresivamente

49 Proteínas reguladoras Proteína C activada hasta 1.9U/ml Proteína S hasta 0.16U/ml [] de antitrombina se mantiene constante de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad

50 SISTEMA CARDIOVASCULAR

51 Presión Arterial: Presión sistólica: disminuye 10mmHg Presión diastólica: > disminución 20 mmHg –Resultado de la disminución de la RVS – Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan Contracción uterina: Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistólica: mm Hg

52 Corazón: Cambio de posición Aumento del vol. Cardiaco 75 ml Frecuencia Cardiaca: Aumenta a x´ En periodo expulsivo a 125 x´ Ruidos Cardiacos: Aumento del 1er ruido Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos Soplo sistólico precordial

53 Ruidos cardiacos Actividad hiperdinámica 1er y 2do ruido son más fuertes, pudiendo haber desdoblamientos. La gran mayorían (80%) tienen un soplo de eyección sistólico Los soplos diastólicos no son fisiológicos durante el embarazo, y deben evaluarse.

54 Miocardio –Incremento de contractilidad Gasto cardiaco –Incremento 1 a 2 litros x´ (nl 5 a 5.5 L) en T de P –1er Periodo: incremento de 15 a 30% –Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%

55 Volúmen minuto –Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min –La FC aumenta en un 20% ó lat/min con aumento del volúmen sistólico

56 Electrocardiograma: Desviación del eje eléctrico a la izquierda Onda T aplanada Depresión mínima segmento ST Complejo QRS de menor voltaje Ondas Q profundas Ondas U Extrasístoles Taquicardia Paroxística Supraventricular

57 Riego Sanguíneo Uterino Aumenta 500 a 700 ml X´ 80% a placenta 20% a Endometrio y Miometrio Riego Sanguíneo de Extremidades Disminuido Sistema Venoso –PVC 2 a 4.6 cm H2O

58 APARATO RESPIRATORIO

59 Cambios Anatómicos en la Cavidad torácica DiafragmaElevado 4 cm Excursión diafragmáticaAumentada Ángulo SubesternaLAumentado de 69º a 103º Diámetro transversalAumentado 2 cm Volumen de cierreAumentado o igual Rigidez de la pared torácica Disminuida

60 Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo VolúmenesModificaciónCantidad Volumen inspiratorio de reserva (VIR) Aumentado300 ml Volumen Corriente (VC) Aumentado200 ml Volumen espiratorio de reserva (VER) Disminuido200 ml Volumen Residual (VR) Disminuido300 ml

61 Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo CapacidadesModificaciónCantidad Capacidad Inspiratoria de reserva (VC + VIR) Aumentada500 ml Capacidad Residual Funcional (VR + VER) Disminuida500 ml Capacidad Vital (VC + VIR + VER) Aumentada300 ml Capacidad Pulmonar Total No Alterada

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63 La ventilación minuto y la captación de O2 minuto estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a mmHg. Conclusión: es un estado de hiperventilación relativa

64 Gases en sangre Consecuencia más importante: de la PCO2 que facilita la difusión del CO2 de feto a madre. PCO2 media es de 25-30mm Hg. Así junto: Aumento de vol. minuto La capacidad Hb total de transporte de Vol. corriente O2 se aumenta.

65 Equilibrio ácido base y gases sanguíneos No GrávidaGrávida PO2 (mm Hg) PCO2 (mm Hg) pH arterial7,38-7,447,40-7,45 Bicarbonato (mEq/litro) Déficit de base0,073-4

66 APARATO DIGESTIVO

67 Gingivitis Saliva: disminución de mucina, pH ácido, aumento de la concentración de fósforo Ptialismo Pirosis Disminución del peristaltismo Colestasis intrahepatica Aumento de colesterol sérico y FA

68 Comunes durante el embarazo Provocan síntomas similares a patologias digestivas. Boca y esofago Cambios mínimos Encías blandas e hiperemicas Epulis en encías (tej. De granulacion) del EEI P gástrica aumentada PIROSIS (30- 70%)

69 Estómago Ligera disminución de la secreción ácida. Retardo en el vaciamiento gástrico Presión gástrica aumentada Aumento del apetito y saciedad temprana. Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre) Hiperemesis gravídica

70 HIGADO No aumento de tamaño, no se modifica flujo sanguíneo Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado. Fibrinógeno Factores de coagulación Ceruloplasmina Globulinas FA llega al doble durante el embarazo (placenta) Colesterol y lípidos aumentados.

71 HIGADO Sin cambios: Disminución: ALT, AST. Albúmina Bilirrubinas Relación albúmina/globulinas Protrombina Conclusión: Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en embarazo normal: Angiomas y eritema palmar

72 Vesícula biliar Hipoactividad Vesícula biliar Colestasis Prurito gravídico Cálculos biliares Acción de la progesterona en el musculo liso biliar. Disminuyen transporte intraductal de ácidos biliares

73 INTESTINO Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitación. Efecto relajante de la progesterona del T de tránsito. Aumento de la reabsroción de H2O y Na. Constipación (10-30%) Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)

74 SISTEMA URINARIO

75 Aumento del volumen renal Dilatación de cálices, pelvis renal y uréteres Filtrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal aumentados 30 a 50% Glucosuria, aminoáciduria, etc.

76 Cambios anatómicos Aumento del tamaño (1-1.5cm) y vol.renal (30%). Dilatación de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona) Reflujo vesicoureteral infecciones del TU Aumento de la presión intravesical Hemodinámica renal TFG (50%) y FPR Leve descenso de los valores de creatinina y urea.

77 Función tubular renal Incremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno. Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo). Excreción de glucosa aumenta veces por encima de lo normal (100mg/día) que lleva glucosuria infecciones de VU. Excreción selectiva de aminoácidos

78 Sistema musculoesquelético

79 Lordosis progresiva –Para compensar posición anterior del útero –en crecimiento. Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, sacrocoxígea y púbica –Su movilidad contribuye a causar –molestias en espalda baja. Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores. Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura escapular Tracción de N. cubital y N. mediano.

80 GRACIAS


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