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José Enrique Muñoz de Escalona Rojas. Esquema PÉRDIDAS DE VISIÓN REPASO CONJUNTIVA Y PÁRPADOS REPASO ÓRBITA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO Y DOLOROSO.

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1 José Enrique Muñoz de Escalona Rojas

2 Esquema PÉRDIDAS DE VISIÓN REPASO CONJUNTIVA Y PÁRPADOS REPASO ÓRBITA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO Y DOLOROSO.

3 PERDIDAS DE VISIÓN

4 Pérdidas de visión bilaterales Pérdidas de visión unilaterales

5 Caso 1 Paciente de 77 años de edad que acude al servicio de urgencias por pérdida de visión brusca en ojo derecho. La imagen en el fondo de ojo….

6 Caso 1

7 ¿Qué tratamiento inicial sería de elección? Fotocoagulación laser Control de factores de riesgo: HTA,DM.. Reducción de presión intraocular Vitrectomía Inyecciones intravítreas con antiVEGF

8 Caso 2 Paciente de 58 años de edad con antecedentes generales de HTA, DM tipo II, DL con malos controles metabólicos.El paciente es remitido a las consultas de oftalmología por su médico de atención primaria por disminución de agudeza visual que no mejora tras corrección óptica con su ojo izquierdo de varias semanas de evolución, ojo derecho sin cambios clínicos. En la exploración oftalmológica presenta una agudeza visual de 1 con ojo derecho y de 0,6 con el izquierdo. Se realiza fondo de ojo……

9 Caso 2

10 A la vista de las imágenes y la clínica, el cuadro del ojo izquierdo es compatible con: Oclusión venosa de rama temporal superior. Retinopatía diabética no proliferativa leve Retinopatía hipertensiva grado IV. Retinopatía hipertensiva grado III. Retinopatía diabética no proliferativa severa con probable edema macular asociado.

11 Caso 2 Que grupo de pruebas realizaría en este paciente para la confirmación diagnóstica: Medida de tensión arterial y control glucémico. Control glucémico y angiografía fluoresceínica. Angiografía fluoresceínica y medida de tensión arterial. Tomografía de coherencia óptica macular y control glucémico. Angiografía fluoresceínica y tomografía de coherencia óptica macular.

12 Caso 2

13 Caso 3 Paciente de 68 años de edad con perdida de visión brusca en ojo derecho. El paciente refiere cierto dolor a la movilidad ocular, describe también un dolor cervical de días de evolución que no cede con paracetamol de 1 gramo, y comenta haber tenido pérdidas de visión previas bruscas con buena recuperación. En el fondo de ojo nos encontramos

14 Caso 3

15 ¿Cuál sería la prueba más específica y urgente a realizar en este paciente? VSG PCR Biopsia de arteria temporal. TAC craneal Hemograma

16 Caso 3 ¿Cuál sería la acción imediata en este paciente? Iniciar ttº con heparina sódica Iniciar ttº con prednisona 60mg. Iniciar ttº con prednisona 10 mg. Iniciar ttº con AAS 100 mg al día. Iniciar ttº con prednisona 5 mg al dia.

17 NOIA Arterioescleró. NOIA arterítica Neuritis: -Papilitis -NOR Papiledema Etiología F. Riesgo Afectación ocular Marcus-Gunn FO Defectos campimetricos Ttº HTA, DM,DL embolos Arteritis temporal Inflama,autoin, tóxic. E.desmielinizant HIC Unilateral Bilateral E.papila sector/hemorr. Papilitis- Edema NOR- Normal Edema completo Defecto en cuña/ inferior Escotoma central/paracen. Normal Mancha ciega Perdida visión unila Control de los fact. riesgo CTCs Ttº etiológ

18 Pérdida de visión unilateral Miodesopsias + fotopsias con pérdida de visión periférica Desprendimiento de retina Pérdida brusca de visión+ marcus Gunn+ retina pálida Obstrucción de arteria central de la retina Paciente>65 años con metamorfopsias + mancha cent DMAE Empeoramiento visión+hemorragia llama+ edema +vasos tortuosos Obstrucción de la vena central de la retina Pérdida de visión en cuña+ marcus gunn+ edema sectorial papila NOIA

19 Perdidas de visión en diabéticos Pérdida brusca de visión en diabético sin dolor Hemovitreo Pérdida de visión aguda en diabético con dolor Glaucoma neovascular Pérdida de visión desde hace 2-3 meses en diabético sin dolor Edema macular diabético Pérdida de visión de 1 año de evolución en diabético sin dolor Cataratas Pérdida brusca de visión indolora, con midriasis y Marcus gunn Oclusión de arteria central de la retina

20 Pérdidas de visión bilaterales Pérdidas de visión unilaterales

21 Caso 4 Paciente de 18 años de edad que refiere no ver cuando oscurece y comenta pérdida del campo de visión periférico. En la exploración de fondo de ojo nos encontramos con:

22 Caso 4

23

24 En relación con la entidad de sospecha señale aquella afirmación que considere falsa: La forma de herencia más frecuente en esta patología es la autosómica recesiva (60%) seguida de la dominante (hasta el 25%) y la ligada al sexo (15%). El nombre de la patología proviene de los depósitos de pigmento que caracterizan a estas enfermedades y su incidencia mundial es de 1: :70000 La forma de afectación clínica más frecuente (degeneración bastón cono) consiste en afectación de la visión cromática sensibilidad al contraste de forma precoz y posteriormente atrofia óptica y disminución de la agudeza visual. En el fondo de ojo se visualiza proliferación del pigmento en forma de espículas óseas que se extienden desde la periferia hasta el centro, arterias estrechadas, palidez cérea de la papila y fondo de ojo con reflejo mate. En el diagnostico diferencial se han de tener en cuenta alteraciones postraumáticas, postinfecciosas, tumores y medicamentos.

25 Caso 5 Paciente de 54 años que acude a nuestra consulta por pérdida de visión en ambos ojos, tras la exploración campimetrica, objetivamos que se trata de cuadrantanopsia homónima superior izquierda, con afectación del área macular. Al explorar los reflejos pupilares, el paciente no presenta marcus gunn

26 Caso 5 Donde localizaremos la lesión: En la cintilla óptica, del lado izquierdo En el cortex del lado derecho En las radiaciones ópticas, región temporal del lado derecho. En la cintilla óptica, del lado derecho En las radiaciones ópticas, región parietal lado derecho.

27 Pérdida de visión bilateral Cuadrantanopsia homómina izquierda

28 Pérdida de visión bilateral Hemianopsia heterónima bitemporal

29 Pérdida de visión bilateral Hemianopsia heterónima binasal

30 Pérdida de visión bilateral Hemianopsia homónima derecha

31 Pérdida de visión bilateral Cuadrantanopsia homómina izquierda

32 Defecto pupilar aferente solo si la lesión es anterior al cuerpo geniculado lateral Las lesiones prequiasmáticas son de un solo ojo. Las lesiones quiasmáticas o retroquiasmáticas son de los dos ojos. Las lesiones homónimas son retroquiasmáticas Las lesiones heterónimas se producen a nivel quiasmático. Recordar que las lesiones en cortex el área macular está preservada

33 REPASO CONJUNTIVA Y PÁRPADOS

34 Conjuntivis Papilas+exudado mucoso+nódulos limbo+picor C. alérgica Folículos+secreción acuosa+hemorragias subcon+ adenopatias C. Vírica Papilas+secreción purulenta+picor+hipermia C. bacteriana

35 Conjuntivis C. alérgica Antihistamínicos,cromonas, corticoides C. vírica Ttº sintomático :suero frio, lágrimas artificiales C. bacterianas Ttº antibiótico:trimetropin- polimixina, tobra, genta…

36 Causa +% de C. bacteriana S. Aureus Germen productor de tracoma Clamidia Causa +% de C. vírica Adenovirus Causa +% de C. neonatal Clamidia Hongo relacionado con la blefaritis (ezcematosa) Pityrosporum ovale Parásito relacionado con la blefaritis (ezcematosa) Demodex folliculorum Gérmenes aislados en la blefaritis (estafilocócica) S. Aureus Estaficocos P.acnes

37 REPASO ÓRBITA

38 Causa más frecuente de exoftalmos brusco unilateral Hemorragia orbitaria Causa más frecuente de exoftalmos uni/bilateral en adulto Orbitopatía tiroidea Causa más frecuente de exoftalmos con desviación infero nasal Adenoma pleomorfo (g.l.) Causa más frecuente de exoftalmos unilateral en el niño Celulitis orbitaria Anomalía vascular más frecuente en la órbita Varices congénitas Próptosis pulsatil+sopl0+quémosis +PIO aument.+ dilatación de vasos Fistula arterio venosa

39 Tumor orbitario benigno más frecuente en niños Hemangioma capilar Tumor orbitario benigno más frecuente en adultos Hemangioma cavernoso Tumor orbitario maligno más frecuente en niños Rabdomiosarco- ma Tumor orbitario maligno más frecuente en adultos Linfoma Metástasis orbitaria más frecuente en niños Neuroblastoma Metástasis orbitaria más frecuente en adultos Pulmón-mama

40 Tumor intraocular primario más frecuente en el niño Retinoblastoma Tumor intraocular más frecuente en el adulto Metástasis pulmón y mama Tumor intraocular primario más frecuente en el adulto Melanoma de coroides

41 OJO ROJO Y DOLOROSO

42 Caso 6 Paciente de 37 años de edad sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias por dolor ocular,sensación de cuerpo extraño, fotofobia. En la exploración oftalmológica el paciente presenta inyección ciliar e imagen bajo lámpara de hendidura con fluoresceina y luz azul

43 Caso 6

44 Tras el diagnóstico iconográfico procederia a tratar al paciente con: Oclusión ocular con pomada epitelizante. Colirio de gentamicina 4 veces al dia y pomada de ciprofloxacino aplicación nocturna. Colirio de dexametasona 5 veces al dia y colirio ciclopléjico cada 8 horas. Pomada de zovirax 5 veces al dia y colirio ciclopléjico 3 veces al dia. Pomada epitelizante 3 veces al día y colirio antibiótico de amplio espectro.

45 Caso 6 ¿Qué tratamiento estaría contraindicado en este paciente porque empeoraría la evolución de cuadro? Anestesicos tópicos en la exploración. Mióticos. Oclusión ocular. Midriáticos Corticoides.

46 Caso 7 Paciente de 22 años que, habiendo pasado el día anterior esquiando en Pirineos, acude a Urgencias con intenso dolor ocular y blefarospasmo

47 Caso 7

48 Tras el diagnóstico iconográfico procedería a tratar al paciente con: Oclusión ocular con pomada epitelizante. Colirio de gentamicina 4 veces al dia Colirio de dexametasona 5 veces al dia y colirio ciclopléjico cada 8 horas. Pomada de zovirax 5 veces al dia y colirio ciclopléjico 3 veces al dia. Pomada de ciprofloxacino 3 veces al día y colirio antibiótico de amplio espectro.

49 Queratopatías (herpética y actínica) Conjuntiva Cornea Fluotest Tyndall Pupila PIO Ttº Contrain. Inyección periquerática ó ciliar Queratitis: punctata dendritas Tiñe punctata ó dendritas Negativo Normal P.epitelizante /oclusión Aciclovir/cicloplégico Anestésicos Corticoides

50 Caso 8 Paciente de 68 años de edad que acude a nuestro servicio con un fuerte dolor ocular en su ojo izquierdo, refiere visión borrosa así como halos de luz, en la exploración del paciente nos encontramos con…

51 Caso 8 ¿Qué diagnóstico consideraría como más probable? Glaucoma agudo. Queratitis fotoeléctrica. Queratopatía herpética. Uveitis anterior aguda. Conjuntivitis vírica.

52 Caso 8 ¿Qué tratamiento no utilizaría en este paciente según el diagnóstico de sospecha? Analgesia convencional. Colirio de corticoides. Pilocarpina. Diuréticos osmóticos o inhibidores de la anhidrasa carbónica. Parasimpaticolíticos tales como la tropicamida o atropina.

53 Queratopatías (herpética y actínica) Glaucoma ángulo cerrado Conjuntiva Inyección ciliar o periquerática Cornea Queratitis punctata Queratitis dendritica Fluotest Tiñe punctata ó dendritas Tyndall Negativo Pupila Normal PIO Normal Ttº P.epitelizante/oclusión Aciclovir/cicloplégico Contrain. Anestésicos Corticoides Inyección mixta Edema corneal Negativo Midriasis media arreflexica IAC/Manitol/BB/CTc Pilo/Iridotomia Parasimpaticoliti Simpaticomimet

54 Caso 9 Nos llega a urgencias un paciente varón de 24 años con ojo rojo, dolor así como fotofobia de unas 8 horas de evolución, es la primera vez que le ocurre esto, con respecto a la posible entidad ocular de sospecha señale la respuesta incorrecta:

55 Caso 9 La entidad que sospechamos en la mayor parte de los casos no presenta etiología conocida. En la exploración del paciente podremos encontrar, células en cámara anterior precipitados finos endoteliales o pupila miótica. La presencia de restos iridianos en cristaloide anterior, o precipitados queráticos pigmentados es poco probable en este caso. La terapeutica a seguir es el empleo de parasimpasimpaticolíticos y corticoides tópicos. La presión intraocular probablemente en este paciente será mayor o igual a mmhg.

56 Queratopatías (herpética y actínica) Uveitis anterior aguda Glaucoma ángulo cerrado Conjuntiva Inyección ciliar o periquerática Inyección mixta Cornea Queratitis punctata Queratitis dendritica Edema corneal Fluotest Tiñe punctata ó dendritas Negativo Tyndall Negativo Pupila NormalMidriasis media arrefléxica PIO Normal Ttº P.epitelizante/oclusión Aciclovir/cicloplégico IAC/Manitol/BB/CTc Pilo/Iridotomia Contrain. Anestésicos Corticoides Parasimpaticoliti Simpaticomimet Inyección periquerática Precipitados endoteliales Negativo Miótica Corticoides Midriáticos Mióticos Prostaglandinas

57 Queratopatías (herpética y actínica) Uveitis anterior aguda Glaucoma ángulo cerrado Conjuntiva Inyección ciliar o periquerática Inyección periquerática Inyección mixta Cornea Queratitis punctata Queratitis dendritica Precipitados endoteliales Edema corneal Fluotest Tiñe punctata ó dendritas Negativo Tyndall Negativo Pupila NormalMióticaMidriasis media arreflexica PIO Normal Ttº P.epitelizante/oclusión Aciclovir/cicloplégico Corticoides Midriáticos IAC/Manitol/BB/CTc Pilo/Iridotomia Contrain. Anestésicos Corticoides Mióticos Prostaglandinas Parasimpaticoliti Simpaticomimet

58 Buena suerte!!!!!!

59 Vía pupilar-parasimpático

60 Vía pupilar-simpático

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