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RETINOPATÍA DIABÉTICA. Retinopatía Diabética (RD) 1967: No prevención posible "Enfermedad relativamente no tratable" (Duke Elder) 1976: "DRS" La pérdida.

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1 RETINOPATÍA DIABÉTICA

2 Retinopatía Diabética (RD) 1967: No prevención posible "Enfermedad relativamente no tratable" (Duke Elder) 1976: "DRS" La pérdida visual en pacientes con determinadas formas de RD Proliferativa puede llegar a reducirse en un 60% con una adecuada fotocoagulación Laser : "ETDRS" Fotocoagulación Laser eficaz en el tratamiento del edema macular diabético.

3 Oftalmoscopia Directa: Generalidades Para llevar a cabo una buena evaluación oftalmoscópica, la habitación deberá tener una iluminación tenue. El examen puede realizarse sin necesidad de dilatar la pupila del paciente. De ésta manera se puede llegar a visualizar la papila del nervio óptico, la mácula y los grandes vasos retinianos. En caso de proceder a una dilatación pupilar, se puede llegar a explorar hasta el área ecuatorial. Para examinar la periferia, es decir la retina comprendida entre el ecuador y la ora serrata, se requiere la utilización de un oftalmoscopio binocular indirecto.

4 Técnica de OFTALMOSCOPIA DIRECTA: 1.Para el examen del ojo derecho (OD), el examinador se ubica a la derecha del paciente. 2.Comenzar el examen con la apertura pequeña y la lente en OD. 3.Coger el oftalmoscopio con la mano derecha, en forma vertical, y colocarlo frente al ojo derecho del examinador, con el dedo índice sobre el borde del disco de lentes, para poder cambiarlos con facilidad, en caso de ser necesario. 4.Pedir al paciente que mire algún punto fijo ubicado a la distancia, por encima de su hombro derecho. 5.Colocar el oftalmoscopio a unos 15 cm del paciente y unos 20° hacia la derecha de éste. Dirija el haz de luz hacia la pupila del paciente; en ese momento debiera percibir un reflejo rojo a través de la pupila de éste.

5 Técnica de OFTALMOSCOPIA DIRECTA: 6.Colocar la mano izquierda sobre la cabeza del paciente y sostener con un dedo el párpado superior. Aproximarse hacia el paciente cuidadosamente. A una distancia de 3-5 cm se debería llegar a visualizar la papila del nervio óptico. Si no se lograra enfocar con claridad, rotar el disco de lentes con el dedo índice hasta divisar la papila con nitidez. 7.Examinar las características de la papila (color, bordes, superficie). edema de papila o atrofia de papila (color blanquecino) y excavación papilar (glaucoma). 8.Seguir cada vaso hasta el área más periférica que se pueda. Para localizar la mácula, pedir al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. 9.Para examinar el ojo izquierdo repetir el procedimiento tomando el oftalmoscopio con la mano izquierda y colocándose a la izquierda del paciente.

6 RD: Incidencia Una de las principales causas de ceguera irreversible (países industrializados) 10 % de los nuevos casos de ceguera 20 % de los nuevos casos de ceguera entre a.

7 DM: Manifestaciones oculares Riesgo de ceguera: veces mayor con respecto a la población general. Múltiples manifestaciones oculares Retinopatía diabética

8 RD: Factores de riesgo Duración de la DM (Factor determinante) < 5 a.No RD > 10 a. 27 % 30 a % (1/3 RD proliferativa)

9 RD: Factores de riesgo Edad de diagnóstico Menor a 30a.: > riesgo de padecer RD con tiempos similares de evolución. Control glucemia Hb A1C > 10 % Riesgo RD

10 RD: Factores de riesgo Sistémicos Nefropatía diabética Hipertensión arterial Embarazo Factores genéticos

11 RD: Factores de riesgo Nefropatía diabética Si presente existe riesgo elevado de desarrollar RD Embarazo y DM 10 % riesgo de desarrollar RD no proliferativa o de agravamiento si ya está presente anteriormente. Normalmente mejoría postparto

12 RD: Clasificación clínica Retinopatía diabética de Fondo Característico: Patología intrarretiniana Retinopatía diabética proliferativa Característico: P. intrarretiniana + proliferación fibrovascular epirretiniana-vítrea.

13 RD de Fondo Signos oftalmoscópicos Microaneurismas Hemorragias intrarretinianas Exudados duros Edema macular

14 RD de Fondo Microaneurismas Primera alteración detectable (oftalmoscópicamente) Dilataciones capilares Estados avanzados: proliferación endotelial con acúmulos de fibrina (oclusión capilar) A veces Indistinguibles de hemorragias retina ( útil AGF)

15 RD Fondo: Microaneurismas

16 Angiografía fluoresceínica

17 RD Fondo: Microaneurismas

18 RD de Fondo Hemorragias retinianas Origen: Ruptura paredes capilares-microaneurismas Profundas (ovales-redondas) Superficiales (alargadas en llama, canoa)

19 RD Fondo: Hemorragias y Exudados

20 RD de Fondo Exudados duros Acúmulos de lípidos en retina (CPE) Alteración grave de la permeabilidad capilar Formas de presentación Difusa Localizada (microaneurismas, edema macular, áreas de no perfusión)

21 RD Fondo: Exudados duros

22 RD de Fondo Edema macular Causa más frecuente de ceguera en DM Salida de líquidos a partir de capilares alterados Formas de presentación: Edema focal-difuso Edema Agudo: múltiples interfases (dispersión de luz) y disminución de la transparencia retina. (fluctuación de agudeza visual) Edema Crónico: Conlleva cambios degenerativos irreversibles

23 RD Fondo: E.M.

24 RD Fondo: Edema Macular (E.M.) Angiografía Fluoresceínica Edema Macular FocalEdema Macular Quístico Difuso

25 RD Preproliferativa Concepto Estado avanzado de RD de fondo Intermedia entre RD de fondo y proliferativa Característico Signos de isquemia Ausencia de proliferación

26 RD Preproliferativa Signos de Hipoxia Retina Hemorragias intrarretinianas múltiples Exudados blandos (algodonosos) Calibre venoso irregular (arrosaramiento) Asas vasculares Anomalías Microvasculares Intrarretinianas (AMIR)

27 RD Preproliferativa AMIR Exudados duros Exudados algodonosos

28 RD Preproliferativa Predominio hemorrágico

29 RD Preproliferativa Isquemia Retina

30 RD Proliferativa Característico Neovasos Papilares Extrapapilares Papilares Extrapapilares Fenestrados (mayor permeabilidad vascular) Fragilidad extrema Crecimiento fibrovascular epirretina-vítreo Firme adherencia a hialoides posterior Pueden dar lugar a: Hemorragias vítreas Desprendimientos de retina traccionales

31 RD Proliferativa Hemorragia vítrea

32 RD Proliferativa Hemorragia Prerretiniana Neovasos

33 RD Proliferativa Desprendimientos traccionales de retina

34 Retinopatía Diabética Clínica = Variable Disminución a.v. Progresiva Brusca Metamorfopsias Trastornos visión colores Alt. visión nocturna

35 Diabetes Mellitus Exploración Ocular ¿Cuando? ¿Con qué frecuencia? ¿Cómo?

36 Exploración Ocular ¿Cuando? Diagnóstico DM Sospecha afectación ocular Evolución > 10 a. Seguimiento Variable según clínica y exploración

37 Exploración Ocular Métodos Examen clínico ocular Función visual Biomicroscopía Oftalmoscopía Angiografía fluoresceínica.

38 RD: Utilidad AGF Microaneurismas Isquemias

39 RD: Utilidad AGF Neovasos

40 RD: Tratamiento Médico = Coadyuvante Control estricto glucemia (Hb A1C) Control HTA concomitante Antiagregantes plaquetarios Protectores microcirculación

41 RD de Fondo: Seguimiento-Tratamiento No Edema Macular (EM): Revisión 1 a. EM no clínico: Revisión 6 m. EM clínico: Focal: fotocoagulación focal (AGF) Difuso: fotocoagulación rejilla, otros.. (vitrectomía, triamcinolona intravítrea....)

42 RD Proliferativa: Tratamiento Laser-Cirugía RD proliferativa (NVD-NVE): Fotocoagulación Panretiniana RD proliferativa (hemorragia prerretiniana-vítrea) Vitrectomía, endolaser, RD proliferativa (Desprendimiento Traccional Retina): Vitrectomía, resección membranas reaplicación retina, endolaser. RD proliferativa (NVD-NVE): Fotocoagulación Panretiniana RD proliferativa (hemorragia prerretiniana-vítrea) Vitrectomía, endolaser, RD proliferativa (Desprendimiento Traccional Retina): Vitrectomía, resección membranas reaplicación retina, endolaser.

43 Diabetes Mellitus: Frecuencia de Revisiones Primera Revisión DM tipo 1: A los 5 años del Diagnóstico. DM tipo 2: Al Diagnóstico. Posteriormente: Revisiones anuales. DM tipo 2 sin RD en el momento de Dx: Cada 5 años ??. DM tipo 1: A los 5 años del Diagnóstico. DM tipo 2: Al Diagnóstico. Posteriormente: Revisiones anuales. DM tipo 2 sin RD en el momento de Dx: Cada 5 años ??.

44 Diabetes Mellitus: Frecuencia de Revisiones Casos especiales Pacientes de Alto Riesgo (embarazo...): Cada 3 meses Pacientes de Bajo Riesgo (Dx en > 70 años ó < 12 años sin RD): Cada 2 años Pacientes de Alto Riesgo (embarazo...): Cada 3 meses Pacientes de Bajo Riesgo (Dx en > 70 años ó < 12 años sin RD): Cada 2 años


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