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PSIQUIATRÍA GENERAL 5° año. Facultad de Medicina. U.A.N.L. Psiquiatría de UrgenciasPsiquiatría de Urgencias Psiquiatría General. Howard Goldman. Dr. Felipe.

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1 PSIQUIATRÍA GENERAL 5° año. Facultad de Medicina. U.A.N.L. Psiquiatría de UrgenciasPsiquiatría de Urgencias Psiquiatría General. Howard Goldman. Dr. Felipe H. Sandoval Avilés Departamento de Psiquiatría, U.A.N.L. Noviembre 2009.

2 URGENCIA PSIQUIATRICA Cualquier perturbación: Cognitiva Afectiva Conductual Que requiere una intervención terapéutica inmediata. Sig. 4 hrs. Urgencias relativas. Sig. 24 hrs.

3 URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Situaciones objetivas Psicosis aguda Depresión mayor Trastornos de ansiedad Riesgo auto-heteroagresión Agitación psicomotriz Intoxicación por drogas Aspectos subjetivos Paciente Médico

4 URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Ambientes Ambientes Salas de urgencias Salas de urgencias Hospital general Hospital general Hospital Psiquiátrico Hospital Psiquiátrico Clínicas de crisis Clínicas de crisis Consultorios médicos Consultorios médicos Teléfono Teléfono

5 SUICIDIO 8a causa de muerte EU 8a causa de muerte EU 25,000 casos anuales 25,000 casos anuales 3a causa de muerte años 3a causa de muerte años Intento suicida vs suicidio consumado 8:1 Intento suicida vs suicidio consumado 8:1 Varones: consumado 3:1 Varones: consumado 3:1 Mujeres: intentos 3:1 Mujeres: intentos 3:1 Método principal: armas de fuego Método principal: armas de fuego

6 SUICIDIO Nuevo León. 2002: Aprox. 170 casos documentados. Posiblemente 200 casos anuales. Edades pico: adolescencia y adultez temprana: 18 –30 años de edad Conductas de riesgo.( Suicidio encubierto) Accidentes. Abuso de alcohol y drogas

7 Paciente Suicida No existen indicadores absolutos. Se valora el riesgo Potencial. Dx. operativo - Multideterminado

8 EVALUACIÓN DEL SUICIDIO SUICIDIO TRASTORNO PSIQUIÁTRICO COMÓRBIDO PSICOPATOLOGÍAbio-psico-social PERSPECTIVA DE SUICIDIO

9 EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO Tomar en serio ideas o intentos Tomar en serio ideas o intentos No emitir juicios y dar apoyo No emitir juicios y dar apoyo Favorecer acercamiento inicial Favorecer acercamiento inicial Evaluar ideas e intentos suicidas Evaluar ideas e intentos suicidas Evaluar factores de riesgo Evaluar factores de riesgo Realizar examen del estado mental Realizar examen del estado mental Información colateral Información colateral

10 SUICIDIO: VALORACIÓN CLÍNICA DE FACTORES DE RIESGO Demográficos Demográficos Psiquiátricos Psiquiátricos Médicos Médicos Familiares Familiares Sociales Sociales Tendencia suicida Tendencia suicida

11 FACTORES DE RIESGO Demográficos Demográficos Edad:ancianos, adolescentes Edad:ancianos, adolescentes Género:masculino Género:masculino Raza:blanca Raza:blanca Psiquiátricos Psiquiátricos Depresión Depresión Toxicomanía Toxicomanía Trastornos psicóticos Trastornos psicóticos Trastornos caracteriales Trastornos caracteriales Trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad

12 FACTORES DE RIESGO Médicos Médicos Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Cáncer Cáncer Traumatismo craneal Traumatismo craneal Epilepsia Epilepsia Esclerosis múltiple Esclerosis múltiple Síndrome cerebral orgánico Síndrome cerebral orgánico Lesiones de médula espinal Lesiones de médula espinal Hipertensión arterial Hipertensión arterial Enfermedad cardiopulmonar Enfermedad cardiopulmonar Úlcera péptica Úlcera péptica Insuficiencia renal crónica Insuficiencia renal crónica Artritis reumatoide Artritis reumatoide Porfiria Porfiria

13 FACTORES DE RIESGO Sociales Sociales Estado civil:viudo, divorciado, separado Estado civil:viudo, divorciado, separado Vivir solo Vivir solo Aislamiento social Aislamiento social Pérdida personal reciente Pérdida personal reciente Desempleo Desempleo Problemas económicos Problemas económicos Problemas legales Problemas legales Posesión de un arma de fuego Posesión de un arma de fuego

14 FACTORES DE RIESGO Familiares Familiares Antecedentes de suicidio Antecedentes de suicidio Historia familiar de enfermedad psiquiátrica Historia familiar de enfermedad psiquiátrica Muerte o separación precoz de los padres Muerte o separación precoz de los padres Maltrato emocional Maltrato emocional Maltrato físico Maltrato físico Abuso sexual Abuso sexual Frecuentes cambios de domicilio Frecuentes cambios de domicilio

15 FACTORES DE RIESGO Tendencia suicida Tendencia suicida Intentos de suicidio previos Intentos de suicidio previos Ideas suicidas Ideas suicidas Deseos de muerte Deseos de muerte Desesperanza Desesperanza

16 INDICIOS DE SUICIDIO Verbales Verbales Conductuales Conductuales Situacionales Situacionales Tensiones importantes Tensiones importantes Pérdidas recientes Pérdidas recientes Sindrómicos Sindrómicos Depresión Depresión Delirio Delirio Trastornos psicóticos Trastornos psicóticos

17 IDEACIÓN SUICIDA Ideas de muerte Ideas de muerte Ideas suicidas Ideas suicidas Gestos suicidas Gestos suicidas Planes suicidas Planes suicidas Pensamientos sostenidos y deseos recurrentes de morir Sentimientos frustrados y conducta impulsiva Última instancia Decisión lógica

18 DIFICULTADES EN EVALUACIÓN DE RIESGO DE SUICIDIO Paciente Paciente Médico Médico Embriaguez Embriaguez Conducta agresiva Conducta agresiva Falta de colaboración Falta de colaboración Ansiedad Ansiedad Rabia Rabia Intelectualización o negación Intelectualización o negación Hiperidentificación Hiperidentificación Personal sanitario Personal sanitario

19 Entrevista Mito: Alusiones sobre el suicidio inducen al paciente a hablar espontáneamente. Pregunte directamente.

20 Contratransferencia. Miedo Negación. Rechazo. Manía. Omnipotencia. Sublimación.

21 Mayor Letalidad Varones. Blancos. Edad avanzada. Aislamiento social. Historia familiar de tentativas suicidas. Enfermedad crónica. Dolor crónico. Cirugía reciente. Desempleados. Vivir solo. Arreglos pre - suicido. Reacciones de aniversarios.

22 Suicidio Consumado. Ô 80% trastorno afectivo. Ô 25% dependientes de alcohol. Ô 15% causa de muerte en ambos grupos.

23 Riesgo en alcohólicos × Seis meses que siguen a una pérdida.

24 Esquizofrenia. 10% mueren por suicidio. 4 Manejo ideal. 4 Prevención. 4 Diagnóstico temprano. 4 Tratamiento de comorbilidad psiquiátrica.

25 Esquizofrénicos Alto porcentaje Suicidio consumado: primer intento

26 TRATAMIENTO DEL RIESGO DE SUICIDIO Estabilizar la patología médica actual Estabilizar la patología médica actual Garantizar la seguridad del paciente Garantizar la seguridad del paciente Realizar exploración del estado mental Realizar exploración del estado mental Considerar el inicio del tratamiento Considerar el inicio del tratamiento Elegir un marco para el tratamiento Elegir un marco para el tratamiento Ambulatorio Ambulatorio Departamento médico Departamento médico Unidad psiquiátrica Unidad psiquiátrica

27 Intento suicida Atención Profesional Solo 10% muere por suicidio a los diez años siguientes.

28 SUICIDIO:PSICODINAMIA Depresión Agresión Delirios Existencial

29 HOMICIDIO Esquizofrenia paranoide Esquizofrenia paranoide Conducta violenta Conducta violenta Rasgos de personalidad antisocial Rasgos de personalidad antisocial Conflictos sexuales Conflictos sexuales Depresión y aislamiento Depresión y aislamiento Alcoholismo y toxicomanía Alcoholismo y toxicomanía Incremento en tensión emocional Incremento en tensión emocional

30 PACIENTES VIOLENTOS Considerar la conducta como síntoma Considerar la conducta como síntoma Actuación pronta y decidida Actuación pronta y decidida Presentación personal Presentación personal Decremento en estímulos Decremento en estímulos Obtención de historia médica Obtención de historia médica Examen Mental y Exploración física Examen Mental y Exploración física Obtención de información externa Obtención de información externa Retirar objetos peligrosos Retirar objetos peligrosos

31 PACIENTES VIOLENTOS... No ignorar amenazas No ignorar amenazas Autocontrol (médico) Autocontrol (médico) No enfrentarle sin ayuda No enfrentarle sin ayuda Vestirlo con ropa hospitalaria Vestirlo con ropa hospitalaria Plática firme en tono tranquilizante Plática firme en tono tranquilizante Dispositivos de restricción o fármacos Dispositivos de restricción o fármacos Identificar causa de violencia Identificar causa de violencia

32 PACIENTE VIOLENTO: TRATAMIENTO Fármacos Fármacos Aislamiento Aislamiento Sujeción Sujeción Vigilancia. Vigilancia.

33 Valoración y Predicción Conducta Violenta 1. Signos de violencia inmediata: Actos recientes de violencia, incluye violencia contra la propiedad. Amenazas verbales o físicas Llevar armas u objetos peligrosos. Agitación psicomotriz progresiva Intoxicación por alcohol o drogas. Tiempo de espera prolongado

34 Evaluación y Predicción Conducta Violenta Rasgos paranoides en un psicótico Voces imperativas. Trastornos orgánico-cerebrales, alteraciones del lóbulo frontal o generales; con menor frecuencia en alteraciones del lóbulo temporal. Pacientes con excitación catatónica Algunos maníacos

35 Evaluación y Predicción Conducta Violenta Algunos pacientes con depresión agitada Trastornos de personalidad proclives a la rabia, violencia y descontrol de impulsos.

36 Predicción Conducta Violenta Considerar Historia Considerar factores estresantes manifiestos.

37 VÍCTIMAS DE VIOLACIÓN Lesiones físicas Lesiones físicas Enfermedades de transmisión sexual Enfermedades de transmisión sexual Prevención de embarazo Prevención de embarazo Exploración ginecológica Exploración ginecológica Documentación médico-legal Documentación médico-legal Recolección de evidencias Recolección de evidencias Evaluación de necesidades psicológicas Evaluación de necesidades psicológicas

38 VIOLACIÓN: TRATAMIENTO EN URGENCIAS Que el sujeto se sienta protegido Que el sujeto se sienta protegido Sentimientos de protección y seguridad Sentimientos de protección y seguridad Capacidad de recuperar control sobre sí mismo Capacidad de recuperar control sobre sí mismo Esclarecimiento de descompensaciones psiquiátricas agudas Esclarecimiento de descompensaciones psiquiátricas agudas Búsqueda de tratamiento psicológico o psiquiátrico Búsqueda de tratamiento psicológico o psiquiátrico Facilitar referencias legales y médicas Facilitar referencias legales y médicas

39 MALTRATO A NIÑOS Lesiones poco usuales Lesiones poco usuales Explicaciones vagas Explicaciones vagas Traumatismos previos Traumatismos previos Depresión o aislamiento Depresión o aislamiento Ambivalencia por parte del paciente Ambivalencia por parte del paciente

40 MALTRATO A NIÑOS: MANEJO Examen genital Examen genital Interrogatorio a familiares Interrogatorio a familiares En caso de peligro: hospitalización En caso de peligro: hospitalización Tratamiento a largo plazo Tratamiento a largo plazo

41 VIOLENCIA DOMÉSTICA Golpes en áreas ocultas Golpes en áreas ocultas Hogar Hogar Víctimas culpabilizadas y pobres en autoestima Víctimas culpabilizadas y pobres en autoestima Quejas vagas de ansiedad, depresión o somatizaciones Quejas vagas de ansiedad, depresión o somatizaciones Gestos o intentos suicidas Gestos o intentos suicidas Explicaciones vagas ante lesiones Explicaciones vagas ante lesiones

42 ABUSO DE DROGAS Y/O ALCOHOL Opiáceos Opiáceos Depresores del sistema nervioso central Depresores del sistema nervioso central Estimulantes Estimulantes Alucinógenos Alucinógenos Feniciclidina Feniciclidina Alcohol Alcohol

43 ABUSO DE DROGAS Y/O ALCOHOL Exámenes de laboratorio (Antidoping) Exámenes de laboratorio (Antidoping) Información sobre sustancias utilizadas Información sobre sustancias utilizadas Patrones de uso Patrones de uso Fecha de último consumo Fecha de último consumo Tratamiento previo Tratamiento previo Sistemas de apoyo del paciente Sistemas de apoyo del paciente Efectos del uso de drogas Efectos del uso de drogas

44 ATAQUES DE PÁNICO Miedo o malestar intensos Miedo o malestar intensos Inicio brusco Inicio brusco Elevación de la frecuencia cardíaca Elevación de la frecuencia cardíaca Sudoración, temblores Sudoración, temblores Sensación de ahogo y/o atragantamiento Sensación de ahogo y/o atragantamiento Opresión torácica Opresión torácica Náuseas Náuseas Inestabilidad, mareo o desmayo Inestabilidad, mareo o desmayo Desrealización o despersonalización Desrealización o despersonalización Miedo a morir, a perder el control o enloquecer Miedo a morir, a perder el control o enloquecer Entumecimiento u hormigueo Entumecimiento u hormigueo Escalofríos o sofocaciones Escalofríos o sofocaciones

45 OTRAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Trastornos no psicóticos Trastornos no psicóticos Delirium Delirium Demencia Demencia Trastornos psicóticos agudos Trastornos psicóticos agudos Consecuencias medicación psicotrópica Consecuencias medicación psicotrópica Trastornos adaptativos Trastornos adaptativos Estrés postraumático Estrés postraumático

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