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Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina Enfermedades Infecciosas II Dra. Edith Barrantes V. Est. Wilberth Herrera Solano Departamento Clínico San.

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1 Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina Enfermedades Infecciosas II Dra. Edith Barrantes V. Est. Wilberth Herrera Solano Departamento Clínico San Juan de Dios 2010

2 Encondiciones normales no profundizan Causada por hongos tipo Dermatofitos (Dermatofitosis) No dermatofitos (Dermatomicosis)

3 Micosis Superficiales DermatofitosisTiñasDermatomicosis Micosis nodulares de los pelos Piedra blancaPiedra negra Tricomicosis axilar Pitiriasis versicolor Tiña Nigra

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5 Cualquier micosis superficial causada por un dermatofito y que afecta al estrato córneo de la piel, pelo, uñas (p.e. onicomicosis y tiñas). Se clasifican de acuerdo al sitio anatómico afectado. Un mismo dermatofito puede causar varios cuadros clínicos. Un mismo cuadro clínico puede ser originado por diversos dermatofitos.

6 Dermatofitos Cualquier miembro de un grupo de hongos imperfectos parásitos de los tejidos queratinizados, usualmente se encuentran en el suelo y afectan a individuos sanos, debilitados o inmunodeprimidos. Agentes causales Microsporum sp. Trichophyton sp. Epidermophyton sp. Sinominias Tiñas (tineas), carate, hijos de sol, yuyos, pie de atleta.

7 Dermatofitos Poseen tropismo por la queratina La colonización del tejido provoca alteraciones de la respuesta del huésped del microorganismo y sus metabolitos. Según la distribución ecológica los hongos pueden ser: Geofílicos M. gypseum, M. fulvum, T. ajelloi, T. terrestre Zoofílicos M. canis, T. mentagrophytes Antropofílicos M. audouinii, T. rubrum, T. schoenleinii, E. floccosum.

8 Distribución universal. Mayor prevalencia en regiones tropicales. Exacerbaciones ante factores predisponentes: alta temperatura, humedad, diabetes, antiinflamatorios, calzado y ropa ajustada. No hay predisposiciones relacionadas al sexo y edad. Puede haber mayor incidencia en sujetos que se exponen a fuentes de la infección: piscinas, baños públicos, gimnasios ó contacto con animales.

9 Presentaciones Tipos de Tiñas Capitis BarbaeCorporisImbricataManuumCrurisPedisUnguium

10 Afección del cuero cabelludo. Agentes: Microsporum sp. y Trichophyton sp. Mayor incidencia en niños antes de la pubertad. Constitución química del sebo permite crecimiento del hongo. Presentaciones Cuadro benigno Seco y escamoso Lesiones eritematoescamosas y pseudoalopecia Formas inflamatorias y ulcerativas en pacientes hipersensibles (querión) Capitis

11 Cabellos afectados pierden brillo natural, se engruesan y se tornan quebradizos. Se rodean de una funda blanquecina. Zona afectada presenta una descamación importante. Lesiones microspóricas (M. audouinii, M. canis y M. fulvum) Formación de pocas placas de pseudoalopecia, (tamaño variable) en forma centrífuga Descamación Prurito ligero Hiperqueratosis Respuesta inflamatoria mínima o intensa con ulceraciones

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14 Lesiones tricofíticas (T. soudanense, T. tonsurans y T. violaceum) Cuadro difuso de pseudoalopecia. Múltiples placas de pequeño diámetro dispersas en el cuero cabelludo. Descamación, hiperqueratosis y prurito. Pelos no presentan funda alguna y son negativos al examen de luz de Wood. Cabellos afectados se quiebran en 2 puntos Respuesta inflamatoria violenta con expulsión rápida del folículo piloso.

15 Lesiones fávicas (T. schoenleinii, T. violaceum y M. gypseum) Formación de costras hiperqueratósicas blanco- amarillentasen forma de copa (escútula fávica). Masas densas de filamentos y restos celulares en el cuero cabelludo. Olor desagradable y producen alopecia atrófica cicatricial. Se desprenden burbujas de aire al entrar en contacto con KOH y muestran una fluorescencia.

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17 Sinonimia: sicosis dermatofítica, tiña de barberos. Agentes: T. mentagrophytes, T. rubrum y T. violaceum. Cuadro inflamatorio agudo con expulsión del folículo piloso. Exclusivo del sexo masculino adulto. Lesiones pustulofoliculares profundas, con edema y formación de fístulas que drenan material mucopurulento (contiene artroconidias). Evolución crónica con alopecia cicatricial. Barbae

18 Sinonimias: herpes circinado, carate, tiña del cuerpo. Agentes: T. rubrum, M. canis, T. tonsurans y T. mentagrophytes. Infecta piel glabra (lampiña). Infección limitada al estrato córneo. Sintomatología depende del agente etiológico. Formación anular de placas eritematoescamosas con un borde activo vesiculoso bien definido. Lesión pruriginosa, única o múltiple. Corporis

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20 Sinonimia: tokelau, tiña circinada. Agente: T. concentricum Lesiones anulares concéntricas, hiperqueratósicas y pruriginosas. Cuadro seco y superficial escamas adheridas a uno de sus bordes. Imbricata

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22 Sinonimia: tiña de las manos. Agentes: T. rubrum y T. mentagrophytes Presentación crónica más común en adultos. Cuadro hiperqueratósico en palmas y dedos, con lesiones vesiculares. Fases agudas: inflamatoria, vesiculosa con eccema y dishidrosis. Manuum

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24 Sinonimia: tiña inguinal. Agentes: T. rubrum, E. floccosum y T. mentagrophytes. Mayor incidencia en hombres adultos, en zonas tropicales. Unilateral o bilateral, puede extenderse al perineo, región perianal, glúteos y abdomen. Formación de placas eritematoescamosas de bordes definidos con vesículas y descamación fina. Puede haber maceración en el pliegue inguinal. Cuadro crónico: liquenificación y pigmentación regionales Cruris

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26 Sinonimia: tiña del pie, pie de atleta. Agentes: T. rubrum, T. mentagrophytes y E. floccosum. Mayor incidencia en hombres adultos y afecta pliegues interdigitales, plantas y bordes de los pies. Cuadros: Seca con descamación e hiperqueratosis Húmedos con maceración, fisuración, vesiculación, ampollas y ulceración en casos agudos. Área blanquecina con restos necróticos. Lesión pruriginosa y maloliente Exacerbaciones en época calurosa Pedis

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28 Sinonimia: tiña de las uñas. Agentes: T. rubrum, E. floccosum y T. mentagrophytes. Mayor frecuencia en adultos. Uno de los tipos de onicomicosis. Afección inicia en los bordes distales y laterales de la uña. Pérdida del color natural, se tornan amarillentas parduscas, se forman estrías y adquieren aspecto erosionado y friable. Hay engrosamiento distal con desprendimiento del lecho ungueal. Unguium

29 Queratinización anormal deformación de la uña. Aparición de manchas blanquecinas en la lámina ungueal. Otras onicomicosis No dermatofíticas Agentes: Candida albicans, Aspergillus flavus, Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp., Acremonium sp., Altermaria sp. y otros. Manifestaciones son muy similares. Diagnóstico mediante el aislamiento en medios de cultivo.

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31 Dermatofitosis inflamatoria (querión) En huéspedes hipersensibles Reaccionan en forma excesiva. Ocurre con agentes que producen enzimas proteolíticas que producen acantolisis epidérmica y estímulo de la inflamación. Granuloma dermatofítico Nódulos de consistencia firme en piernas de mujeres que acostumbran el rasurado, únicos o múltiples, en placas eritematoescamosas o verrugosas.

32 Enfermedad dermatofítica Cuadro infrecuente. Dermatofitos invaden tejido vascularizado, profundizan y causan lesiones viscerales. Dermatofitides Manifestación alérgica a distancia. Existe un foco infeccioso en pies o cabeza. Vesículas pustulosas, pruriginosas, a veces dolorosas, estériles en región palmar y dedos de manos.

33 E. floccosum Microsporum sp M. canis Trichophyton sp T. rubrum T. violaceum T. mentagrophytes T. concentricum T.tonsurans Capitis Barbae Corporis Imbricata Manuum Cruris Pedis Unguium

34 Luz de Wood Luz ultravioleta filtra a través de un vidrio con óxido de níquel, metabolitos de los hongos al ser irradiados emiten fluorescencia amarillo-verdosa. Toma de muestra Depende del tipo de lesión Tiña capitis tomar cabellos quebradizos ó costras en las cuales vienen pelos. Tiña corporis escamas con bisturí del borde activo de la lesión. Tiña unguim material depositado en el espacio entre el lecho y la lámina de la uña y fragmentos de la uña.

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36 Examen directo Con KOH (10-40%) Material se coloca en el portaobjetos y se aplica calor leve. Se observan filamentos macrosifonasdos, septados que se fragmentan hasta la formación de artroconidias.

37 Histopatología Respuesta inflamatoria es mínima o ausente en la mayoría de los casos. Cambios en la epidermis son variables con hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis. Algunas veces se observa edema intracelular, vasodilatación y vesiculación. Si hay invasión de tejido vascularizado hay respuesta dada por los PMN y formación de abscesos ó reacción granulomatosa nodular. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa.

38 Cultivo Fundamentales en el diagnóstico. Medio utilizado: medio de Sabouraud glucosado simple y adicionando antibióticos antibacterianos e inhibitorios de mohos saprófitos. Incubación a temperatura ambiente (excepto para T. verrucosum). Velocidad de crecimiento intermedia (8 días).

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40 TiñaDiagnósticos diferenciales CapitisDermatitis seborreica, alopecia areata, tricotilomanía, psoriasis, lupus eritematoso discoide, impétigo y foliculitis. CorporisPsoriasis, dermatitis seborreica, pitiriasis rosada, liquen simple, eccema, granuloma anular, liquen plano, LES, pitiriasis versicolor y eritema anular centrífugo. CrurisCandidiosis, eritrasma, psoriasis invertida, dermatitis seborreica y dermatitis por contacto. BarbaeSicosis vulgar, sifílides y acné ManuumPsoriasis, dermatitis por contacto PedisPsoriasis palmoplantar, impétigo, queratólisis plantar, dishidrosis, candidiosis, queratosis arsenical UnguiumCandidiosis, otras micosis, distrofia ungueal

41 PresentaciónTratamiento CapitisSe curan al llegar a la pubertad Formas inflamatorias se curan solas en semanas o meses Griseofulvina Agregar antimicóticos tópicos o disulfuro de selenio al2,5% o azoles en champú para eliminar esporas viables de la superficie QueriónAntimicóticos + Prednisona (15 primeros días del Tx) Fluconazol Cruris Corporis Manuum Pedis Fármacos tópicos (yodados, ungüento de Whitfield griseofulvina, imidazoles) Antimicóticos sistémicos sólo cuando hay diseminación o resistencia la tratamiento local, recidivantes o en formas inflamatorias o profundas (griseofulvina, ketoconazol)

42 Infección agregada Dermatitis por contacto Erisipela Dermatitis crónica Candidiosis agregada (uso crónico de glucocorticoides tópicos) Lesiones a distancia en formas inflamatorias

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44 Medidas higiénicas generales Evitar uso de ropa sintética muy ajustada y sudoración excesiva Secado cuidadoso de los pies después del baño Evitar abuso de calzado cerrado, material plástico o tenis Corte y limado frecuente de uñas durante el tratamiento Aplicación de antimicótico local tras la curación en uñas.

45 Benigno Algunas formas se curan sin tratamiento Alopecia cicatrizal Formas inflamatorias en pies, principalmente, pueden ser minusvalidantes.

46 Lo blando es más fuerte que lo duro; el agua es más fuerte que la roca, el amor es más fuerte que la violencia. Hermann Hesse

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48 No son causadas por dermatofitos. Afecta piel y sus anexos Presentaciones: Micosis Nodulares de los pelos Piedra blanca Piedra negra Tricomicosis axilar Pitiriasis versicolor Tiña nigra

49 Piedra Blanca Piedra negra Tricomicosis Axilar

50 Micosis nodulares de los pelos Piedra Blanca Piedra Negra Tricomicosis Axilar

51 Generalidades Sinonimia: piedra alba, tricosporía nodosa, tricosporia nodosa Agente: Trichosporon beigelii Infección micótica a nivel del tallo piloso, con presencia de nódulos blancos e irregulares, distribuídos a lo largo del pelo. El pelo sirve como medio de sostén para el desarrollo del nódulo, no es invadido. Piedra Blanca

52 Epidemiología En zonas tropicales, en asociación con higiene personal descuidada. El agente (T. beigelii), es común en el medio ambiente externo y como flora normal de la piel. Oportunista en individuos con alteraciones del sistema inmunológico

53 Manifestaciones Clínicas Nódulo hialino de 0,5 x 4 mm, Consistencia blanda. Se desprenden fácilmente del vello afectado. Constituidos de filamentos unidos entre sí, estos se fragmentan y forman artroconidias con forma poliédricas. Afecta áreas vellosas axilar y púbica Se han descrito casos en bigote y barba Muy raro en cuero cabelludo.

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55 Diagnóstico de laboratorio Se toman vellos afectados y se tratan con KOH (10 ó 20%) se realiza observación microscópica. Observación: filamentos fragmentados en artroconidias. Cultivo a temperatura ambiente en medio de Sabouraud glucosado simple. Cicloheximida inhibe su crecimiento.

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57 Generalidades Sinonimia: tiña nodosa, enfermedad de Beigel. Agente: Piedraia hortai Infección asentada en el tallo piloso con nódulos firmes y regulares, distribuidos a los largo del cabello. El pelo sirve como medio de sostén para el desarrollo del nódulo, no es invadido. Piedra Negra

58 Epidemiología Mayor frecuencia en regiones tropicales y subtropicales (alta precipitación pluvial). Fuente de infección es el medio ambiente externo. Estado ambiental Ascomycete. Se transmite por medio de corrientes de aire.

59 Presentación clínica En el cabello se desarrolla como una estructura nodular compacta, redondeada, pigmentada, de consistencia firme. Crece lentamente y envuelve todo el cabello. Nódulos (ascostroma) Presentan diversos tamaños, pueden ser visibles sin necesidad de microscopio. Constituido por filamentos en una disposición especial, unidos entre sí por una sustancia tipo cemento. Presenta unas estructuras sacciformes (ascas) que contienen esporas alargadas en número par (ascosporas).

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61 Presentación clínica El agente (P. hortai), es el único Ascomycotina con estado teleomorfo como forma parasitaria humana y animal. Al peinarse se percibe un sonido metálico, debido a la consistencia dura del nódulo, que también da la sensación de material arenoso en el cabello. No causa molestias en el huésped. La consulta se realiza por el cuadro estético.

62 Diagnóstico Se toman pelos afectados se tratan con KOH (10 ó 20% observación microscópica) Identificación de partes constitutivas del ascostroma Cultivo a temperatura ambiente en medio de Sabouraud glucosado sin cicloheximida.

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66 Diagnóstico diferencial Tricomicosis Pediculosis de la cabeza y el pubis Tiña capitis Foliculitis Dermatitis seborreica

67 Complicaciones Infección sobreagregada Septicemia Endocarditis Absceso cerebral Endoftalmía Excepcional: afección cutánea, ungueal.

68 Tratamiento Higiene adecuada Rasurado o corte de pelo Soluciones yodadas, con ácido siálico al 50% o cualquiera de los derivados imidazólicos. Pronóstico Benigno (fácilmente curable)

69 Generalidades Sinonimia: triconocardiosis, epidermofitosis axilar. Agente: Corynebacterium tenuis Pseudomicosis (no es una micosis), tiene una etiología bacteriana (actinomicete). Afectan pelos axilares y púbicos. Puede provocar cuadros clínicos que se semejan a piedra blanca y negra. Tricomicosis Axilar

70 Epidemiología Mayor frecuencia en climas templados y regiones tropicales. La temperatura y la humedad favorecen su desarrollo. > frecuencia mujeres europeas y varones en Emiratos Árabes. Manifestaciones Clínicas Asintomática. Presencia de manchas en la ropa en el sitio en contacto con la lesión. Nódulos irregulares en el tallo piloso muy adheridos, amarillos, rojos o negruzcos, distribuidos en todo el vello. El nódulo puede envolver todo el vello.

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72 Diagnóstico Cultivo en medios enriquecidos (agar sangre) incubados a 37°C Consistencia gelatinosa con masas de formas bacilares, cocobacilares y cocoides. Examen directo con KOH, azul de lactofenol o Lugol Diagnóstico Diferencial Pediculosis del pubis, piedras, dermatitis seborreica tubular.

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74 Tratamiento Higiene adecuada (jabón antiséptico) Aplicación tópica hasta curación de Solución alcohólica de formol al 1-2% Tintura de yodo al 1% Bicloruro de mercurio al 1% Clindamicina o eritromicina al 1% Disulfuro de selenio al 2% en champú. Lo más sencillo es el rasurado de la región.

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76 Sinonimia: tiña versicolor, cromofitosis, tiña flaca, manchas hepáticas. Agente: Malassezia furfur Cuadro leve o asintomático, crónico del estrato córneo, localizado principalmente en el tórax, espalda, extremidades superiores y cuello. Pequeñas máculas que aumentan de tamaño y pueden coalescer y abarcar grandes extensiones del cuerpo, puede ser hipercrómica o hipocrómica.

77 El agente (M. furfur), es una levadura saprófita de la flora normal de la piel. Distribución universal. Colonización aumenta con la edad. Manifestaciones más frecuentes entre los años, en época de verano. Afecta cualquier raza y ambos sexos. Factores que favorecen su desarrollo: embarazo, estado nutricional deteriorado, infecciones crónicas, sudación, condiciones que favorecen recambio epitelial lento.

78 Descamación importante con escamas muy finas. Lesiones resaltan con el bronceado y se acompañan de eritema y ligero prurito. No causa mayor malestar al huésped. Cambios en la pigmentación están relacionados con los queratinocitos y los melanocitos. En las lesiones hipercrómicas se observa cambios en el tamaño de los melanosomas. Otras variedades clínicas: acromía parasítica o pitiriasis versicolor alba, cuadro grave de lactantes (exantema despigmentante en la zona del pañal).

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81 Escamas de las zonas afectadas tratadas con KOH (10-20%) observación microscópica. Observación filamentos cortos macrosifonados, septados y acordados y los racimos de blastoconidias Cultivo no son necesarios para el diagnóstico Medios de Sabouraud glucosado adicionado con aceite de oliva al 10%, incubado a temperatura ambiente. Cambios histopatológicos: hiperqueratosis y presencia del microorganismo bajo la morfología descrita. Estudio histopatológico no es requerido para el diagnóstico.

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83 Vitíligo Leucodermia punteada Pitiriasis rosada Nevus Tiña del cuerpo Dermatitis seborreica Eritrasma Casos indeterminados de lepra

84 AplicaciónFármacosUso LocalLociones, cremas o jabones con ácido salicílico o azufre al 1-3%. Toque yodados a 1%. Ungüento de Whitfield Hiposulfito de sodios al 20% en solución acuosa o alcohólica. Propilenglicol al 50% en solución alcohólica Tolnaftato, tolciclato, pirrolnitrina Ácido undecilénico, ácido retinoico Lociones y cremas Aplicación diaria durante 3-4 semanas Champúes Se dejan en cabeza y piel unos minutos y se enjuagan por 2-4 semanas SistémicaKetoconazol Itraconazol (casos leves) (casos graves) 400mg/día V.O. x 20 días mg/día x 5 días 100mg/día x 15 días Nota: foliculitis no responden a los antibióticos pero si a los derivados azólicos

85 Importancia es estética Puede persistir por tiempo indefinido Exacerbaciones en lugares calientes y húmedos y remisiones espontáneas en clima frío y templado También influyen la raza, cantidad de parásitos, enfermedades fundamentales y respuesta del huésped. Buena respuesta al tratamiento, pero hay recaídas. Puede quedar hipocromía residual durante varios meses post-tratamiento.

86 Higiene adecuada Uso de ropa absorbente y muda frecuente Cambio de clima o evitar sudación Aplicación local de aceites o administración de glucocorticoides Control de enfermedades fundamentales (p.e. DM) Uso de preparado tópico como cremas, polvos y champús antimicóticos o jabones con azufre y queratolíticos 2 días por mes ó ketoconazol V.O mg 1 ó 2 días/mes.

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88 Sinonimias: cladosporiosis epidérmica, queratomicosis negra palmar, pitiriasis nigra. Agente: Hortaea werneckii o Exophiala werneckii Manchas hiperpigmentadas, pardo negruzcas y muy circunscritas. Localización usual en manos y con menor frecuencia en pies, pero pueden aparecer en cualquier parte.

89 Aparición con cierta regularidad, en zonas tropicales y subtropicales. Afecta ambos sexos. Mayor frecuencia relativa en mujeres jóvenes y a cualquier raza, pero no se ha descrito en negros. Se adquiere del ambiente en su estado saprófito en suelo y vegetales. Implantación traumática. Cierta relación con la zona costera pacífica.

90 Lesiones palmares o plantares son indoloras, no pruriginosas con leve o ausente descamación. Aspecto estético es el motivo de consulta. El agente no profundiza más allá de la capa córnea no hay respuesta inflamatoria.

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92 Toma de escamas de las zonas afectadas se tratan con KOH al 10-20% observación microscópica. Observación: filamentos tortuosos macrosifonados, septados, con pigmento fuliginoso en su pares celular. Cultivo en medio de Sabouraud glucosado simple y adicionado con antibiótico (cicloheximida y clorandenicol al 0,5%) a temperatura ambiente. No requiere estudio histopalógico. Cambios: hiperqueratosis y moderado aumento de la capa córnea, ligera acantosis. Presencia del microorganismo con la morfología descrita.

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94 Nevos pigmentados Melamona y léntigo maligno Enfermedad de Addison Dermatitis por contacto Eritema pigmentado fijo Pigmentación por nitratos de plata Tiña de la mano

95 Ungüento de Whitfield Ácido retinoico Tintura de yodo al 1-2% Soluciones con ácido salicílico al 2% Azufre al 3% Tiabendazol en suspensión o crema al 10% Ciclopiroxolamina al 1% Disulfuro de selenioal 2% Imidazoles tópicos al 1-2% Azoles orales (ketoconazol, itraconazol, terbinafina) por 3 semanas o su presentación tópica.

96 Las grandes obras son hechas no con la fuerza, sino con la perseverancia. Samuel Jonhson

97 A=es


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