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DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica.

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1 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica

2 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo. Diabetes y Embarazo

3 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. CARACTERÍSTICAS DE LA INSULINA EN EL EMBARAZO. Diabetes Mellitus

4 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO HORMONAS –Estrógeno aumenta. –Progesterona aumenta. –Hiperplasia de cel. Beta –Insulina aumenta EFECTOS –Se almacena glicógeno. –Disminuye glucosa hepática. –Aumenta utilización glucosa periférica. –Disminuye glicemia en ayunas EFECTO ANABOLICO DEBIDO A ESTEROIDES SEXUALES MAS HIPERINSULINEMIA

5 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. METABOLISMO DE LAS GRASAS EN EL EMBARAZO TEMPRANO HORMONAS l Estrógeno aumentado. l Progesterona aumentada. l Insulina aumentada. EFECTOS l Síntesis grasa aumentada l Lipólisis inhíbida. l Hipertrofia de cél. grasas. EFECTO ANABOLICO ALMACENAMIENTO DE GRASAS.

6 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. ANABOLISMO METABOLISMO EN EMBARAZO TEMPRANO PLACENTA MADRE FETO ANABOLISMO LEVE Músculo Trigliceridos Acidos Grasos Tejido graso Glucosa

7 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO HORMONAS l Aumenta lactógeno placentario. l Aumenta prolactina. l Aumenta cortisol. EFECTOS l Diabetogénico. l Aumenta resistencia a insulina. l Intolerancia a glucosa. l Disminuye glicógeno hepático. l Aumenta glicemia. CATABOLISMO DURANTE AYUNO.

8 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. METABOLISMO DE LAS GRASAS EN SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO HORMONA l Lactógeno placentario aumentado. EFECTOS l Lipólisis. CATABOLISMO GRASO

9 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. CATABOLISMO METABOLISMO EN EMBARAZO AVANZADO METABOLISMO EN EMBARAZO AVANZADO PLACENTA MADRE FETO ANABOLISMO INTENSO Músculo Trigliceridos Acidos Grasos Tejido graso Glucosa cetonas

10 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. INSULINA EN EMBARAZO NORMAL (MG/DL) Semanas de Embarazo.

11 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. RESISTENCIA A LA INSULINA EN EMBARAZO FACTORES CAUSALES Ô Aumento de estriol, progesterona, cortisol. Ô Producción de lactógeno placentario. Ô Producción de insulinasas placentarias. Ô Insulinosis aumentada por riñón.

12 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Diabetes. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo. - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo. Diabetes Mellitus

13 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

14 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES 1. MÁS DIFÍCIL CONTROL. 2. TENDENCIA A HIPOGLICEMIA. Requerimientos de insulina disminuidos: - Inicio de 1er trimestre. - Finales de 3er trimestre. - Labor de parto. - Primeros tres días post-parto. 3. TENDENCIA A CETOACIDOSIS. Requerimientos de insulina aumentados en la segunda mitad del embarazo. 4. PUEDE ACENTUAR PATOLOGÍA DIABÉTICA.

15 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Efectos de la Diabetes en el Embarazo (Por deficiencia de Insulina o resistencia a la misma) Efectos maternos. Efectos fetales. Efectos neonatales.

16 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE Abortos. Infección. Pre-eclampsia. Aumento de cesárea. Sangrado uterino.

17 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL FETO Anomalías congénitas. Sufrimiento fetal. Polihidramnios. Macrosomía. Parto traumático.

18 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL NEONATO Anomalías congénitas. Hiperbilirrubinemia. Hipoglicemia. Hipocalcemia. Membrana hialina. Síndrome de hiperviscosidad.

19 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Insulina. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo.. - Diagnóstico. - Manejo. Diabetes Mellitus

20 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Clasificación de la Diabetes en el Embarazo Clasificación de la Diabetes en el Embarazo

21 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. CLASIFICACION DE DIABETES Y EMBARAZO DE DRA. PRISCILA WHITE CLASES: A-1 A-2 B C D R F H T INICIO (años) variable > < 10 variable DURACION (años) variable < > 20 variable VASCULOPATIA O Retinopatía Retinopatía Prolif. Nefropatía Arteriosclerosis Cardiaca Trasp. Renal Previo NECESIDAD INSULINA O +

22 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO CLASIFICACION MODERNA 1. Intolerancia gestacional a los carbohidratos. a.- Bajo riesgo b.- Alto riesgo 2. Diabetes NO insulino dependiente a.- Sin obesidad b.- Con obesidad c.- Diabetes juvenil de inicio en la madurez 3. Diabetes insulino-dependiente sin daño a órgano terminal. a.- Estable b.- Inestable 4. Diabetes insulino-dependiente con daño a órgano terminal.

23 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Clasificación de Diabetes y Embarazo 1. Intolerancia Gestacional a los Carbohidratos. a) De bajo riesgo. b) De alto riesgo.

24 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES FACTORES DE RIESGO NO OBSTETRICO Edad materna avanzada. Historia familiar de diabetes. Obesidad. Glucosurias. Glicemia anormal.

25 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO Muerte perinatal previa. Anomalía fetal congénita. Polihidramnios. Pre-eclampsia. Previo feto macrosómico. Previo feto de pretérmino. Previo retardo de crecimiento. Abortos recurrentes. Infecciones frecuentes.

26 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Clasificación de Diabetes y Embarazo 2. Diabetes No Insulino-dependiente (Tipo II). a) Sin obesidad. b) Con obesidad. c) Diabetes juvenil de inicio en la madurez.

27 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Clasificación de Diabetes y Embarazo 3. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I). Sin daño a órgano terminal. a) Estable. b) Inestable.

28 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Ô No cetoacidosis. Ô No hipoglicemia. Ô Glicemia estable. Ô Requerimiento insulínico predecible. Ô Disciplina terapéutica. DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO SUBGRUPO ESTABLE CARACTERISTICAS:

29 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Ô Episodios de cetoacidosis en 2 años pre-gestación. Ô Hipoglicemias frecuentes. Ô Glicemias muy variables. Ô Más de dos dosis diarias de insulina. Ô Incumplimiento terapéutico. DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO SUBGRUPO INESTABLE CARACTERISTICAS:

30 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Clasificación de Diabetes y Embarazo 4. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I). Con daño a órgano terminal - Retinopatía. - Nefropatía. - Aterosclerosis cardiaca. - Trasplante renal previo. - Lesiones placentarias.

31 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Insulina. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo. Diabetes Mellitus

32 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Diagnóstico

33 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Diabetes y Embarazo Diagnóstico Diabetes Pre-gestacional. Intolerancia gestacional a los carbohidratos.

34 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Ô ¿A quiénes diagnosticar ? Ô ¿Cuándo diagnosticar ? Ô ¿Cómo diagnosticar? DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO

35 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIAGNOSTICO DIABETES PRE-GESTACIONAL ¿ A quiénes ? A portadoras de factores de riesgo. ¿ Cuando ? - En consulta anticonceptiva. - En consulta prematrimonial. - En consulta pre-concepcional. - En primera consulta prenatal.

36 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIAGNOSTICO INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS ¿ A quiénes ? A toda paciente embarazada. ¿ Cuando ? - Entre semanas 24-30, a pacientes sin factores de riesgo. - Entre semanas 18-22, a pacientes con factores de riesgo.

37 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIAGNOSITCO INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS ¿ Cómo ? A- METODOS DE DETECCION: - Glicemia post-prandial Sobrecarga de glucosa B- METODO DE CONFIRMACION: - Curva de tolerancia a la glucosa.

38 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. METODOS DE DIAGNOSTICO GLICEMIA POST-PRANDIAL TECNICA: INTERPRETACION: SENSIBILIDAD: ESPECIFICIDAD: Desayuno o almuerzo con 100 Gm de CHO. Glicemia 2 horas después inicio de alimento. Valores superiores a 120mg/dl en plasma venoso son anormales. Cercana a 75% Cercana a 94%.

39 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. METODOS DE DIAGNOSTICO SOBRECARGA DE GLUCOSA TECNICA: INTERPRETACION: SENSIBILIDAD: ESPECIFICIDAD: 50 Gm de glucosa oral. Mínimo dos horas después última comida Glicemia una hora después. Valores superiores a 130 mg/dl en plasma venoso son anormales. Cercana a 100% Cercana a 80%.

40 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Curva de la Tolerancia a la Glucosa (mg/dl de plasma venoso) Embarazo Normal En ayunasMenos de 105 A la horaMenos de 190 A las 2 horasMenos de 165 Intolerancia Gestacional 105 a a a 199 Diabetes Más de o más CLASIFICACION DE DIABETES

41 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. METODOS DE DIAGNOSTICO CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 Gm - oral).

42 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA REPERCUSIONES MATERNAS Y FETALES DE UN SOLO VALOR ALTERADO MACROSOMIA PRE-ECLAMPSIA Con una sola alt. en C.T.G. 18% 7.9% Sin alteración en C.T.G. 6.6% 3.3%

43 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Diabetes. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo. - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo. Diabetes Mellitus

44 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. MANEJO

45 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Materno- Control Metabólico Bienestar Fetal Madurez Pulmonar Momento del Parto Vía del Parto Control Metabólico 1.- PRE-PARTO 2.- TRANS-PARTO 3.- POST-PARTO Diabetes y Embarazo MANEJO

46 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Diabetes y Embarazo MANEJO ANTE-PARTO MATERNO OBJETIVO:Control Metabólico. MEDIOS:1.- Dieta. 2.- Insulino terapia. 3.- Hospitalización selectiva

47 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO REGIMEN DIETETICO –Primer trimestre: dieta usual –Segundo y tercer trimestre: Proteínas 100g. (20-25% Kcal.) Carbohidratos g.(45-50% Kcal.) Grasas 60 g.( 30% Kcal. ) –Limites calóricos diarios Kcal. –En 2-3 comidas principales y 1-2 accesorias.

48 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. REGIMEN DIETETICO APORTE CALORICO Y EMBARAZO Talla (cms.) Peso ideal pre- Calorías recomendadas embarazo (kgs.) (35 Kcal/Kgr.)

49 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO Métodos Por valoración clínica individual Por peso ideal INSULINOTERAPIA

50 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. INSULINOTERAPIA VALORACION CLINICA INDIVIDUAL PERFIL GLICEMICO FARMACOCINETICA DE LA INSULINA REPERCUSION DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA DOSIFICACION DE LA INSULINA

51 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO PERFIL GLICEMICO En ayunas Dos horas post-desayuno Dos horas post-almuerzo Dos horas post-cena

52 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. FARMACOCINETICA DE LA INSULINA Tipos Regular NPH Inicio de Acción (horas) 1/4 3 Pico de Acción (horas) Duración (horas)

53 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. REPERCUSIÓN DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA Tipo de Insulina Regular NPH Aplicación Antes desayuno Antes cena Matutina Nocturna Repercusión en glicemia Dos horas pos-desayuno Dos horas pos-cena Dos horas post-almuerzo En ayunas

54 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DOSIS INICIAL DE INSULINA Tipo Regular NPH Dosis Inicial U U

55 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. ADMINISTRACION DE INSULINA DOSIFICACION Hiperglicemia Tipo Dosis Inicial Momento En ayunas NPH 5-10 U Al acostarse Post-prandialRegular 10 U Antes de la (Una sola vez) respectiva comida Post-prandial NPH U En ayunas (varias veces) ó Regular 5 U Antes de las respectivas comidas

56 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. INSULINO TERAPIA METODO POR PESO IDEAL INSULINO TERAPIA METODO POR PESO IDEAL DOSIS:0.6 – 0.9 Uds. Insulina/Kg/DÍa. NPH: Pico 12 horas Simple: Pico4 – 6 horas DOSIS a.m. p.m. NPH SIMPLE NPH SIMPLE

57 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO HOSPITALIZACIÓN VS. CUIDADO AMBULATORIO. Depende de: –Condición metabólica y obstétrica. –Nivel educacional. –Posibilidad de autocontrol de glucosa. –Facilidad de comunicación.

58 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Materno- Control Metabólico Bienestar Fetal Madurez Pulmonar Momento del Parto Vía del Parto Control Metabólico 1.- PRE-PARTO 2.- TRANS-PARTO 3.- POST-PARTO Diabetes y Embarazo MANEJO

59 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Diabetes y embarazo ä Detección de embriopatía ä Detección de macrosomía ä Detección de sufrimiento Manejo preparto - fetal

60 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. El período de mayor riesgo para anomalías congénitas es antes de la semana sétima pos- concepción. Embriopatía diabética

61 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. EMBRIOPATIAS DIABETICAS INCIDENCIA EMB. NORMALES 1% DIABETICAS 7.5% - 13%

62 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. PRINCIPALES ANOMALIAS CONGENITAS ENTRE INFANTES DE MADRES DIABETICAS Neurales: Cardíacas: Esqueléticas: Renales: Gastrointestinales: - Anencefalia; encefalocele; espina bífida, holoprosencefalia. - Transposición de grandes vasos; defectos tabique ventrícular; coartación aortica. - Regresión caudal. - Agenesia renal; duplicación ureteral. - Atresia anal y rectal.

63 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DETECCION DE EMBRIOPATIA DIABETICA EXAMEN: Ultrasonido. AFP sérica materna Ultrasonido E.K.G. fetal MOMENTO: sem. 16 sem sem sem. HALLAZGO: Anencefalia. Emb. Anembrionico. Si está baja: Amniocentesis génetica Malformaciones ahora detectables. Cardiopatías.

64 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. MACROSOMIA FETAL Y DIABETES DIAGNOSTICO: - Clínico. - Ultrasonográfico. - Peso fetal. - Circunferencia abdominal. MANEJO: - Peso estimado de gm. - Peso estimado mayor de 4500 gm.

65 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO Detección de sufrimiento fetal Detección de madurez pulmonar –Más importante en pacientes de difícil control. –Valoración materna de movimientos fetales a partir de semana 28. –NST: prueba sin estrés: 2 veces por semana desde la semana 28. –Si NST es anormal, OCT y/o PBF. –Amniocentesis a partir de la semana 34.

66 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. Materno- Control Metabólico Bienestar Fetal Madurez Pulmonar Momento del Parto Vía del Parto Control Metabólico 1.- PRE-PARTO 2.- TRANS-PARTO 3.- POST-PARTO Diabetes y Embarazo MANEJO

67 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO MOMENTO DEL PARTO DIABETES Y EMBARAZO MOMENTO DEL PARTO A) A TERMINO1- Diabética controlada. 2- Bienestar fetal conservado. B) Semana 361- Dificil control metabólico. 2- Sufrimiento Fetal. 3- Macrosomía fetal o R.C.I.U. 4- Hidramnios. 5- Obito fetal previo. 6- Gestosis E.P.H.

68 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO VIA DEL PARTO DIABETES Y EMBARAZO VIA DEL PARTO A) VIA VAGINAL 1- Diabética controlada. 2- Bienestar fetal conservado. 3- Condición obstétrica adecuada B) VIA ABDOMINAL 1- Diabetes de difícil control. 2- Sufrimiento Fetal. 3- Macrosomía fetal. 4- Obito fetal previo. 5- Gestosis E.P.H. 6- Indicación Obstétrica

69 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO MANEJO INTRAPARTO CONTROL METABOLICO. –Objetivo: Mantener niveles normales de glicemia materna y fetal para evitar hiperinsulinismo fetal y consecuente hipoglicemia fetal. –Técnica: Infusión IV continua de insulina y glucosa por 48 horas antes del parto en la relación insulina/calorías previa. –Agregar KCl.

70 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. DIABETES Y EMBARAZO MANEJO POSTPARTO Evitar uso de insulina de acción prolongada o intermedia al principio. La insulinoterapia se reinicia con la alimentación, con insulina simple, y a niveles inferiores a los pre-parto. La dosis ideal se establece después de varios días y con frecuentes determinaciones de glicemia. Determinar hemoglobina glicosilada en pacientes con Óbito fetal y sin control prenatal.

71 DM Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H.C.G. GRACIAS..


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