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ALIMENTACION ENTERAL DEL PREMATURO DRA. ROSA UN JAN L. NEONATOLOGIA HOSPITAL NACIONAL G. ALMENARA I.

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1 ALIMENTACION ENTERAL DEL PREMATURO DRA. ROSA UN JAN L. NEONATOLOGIA HOSPITAL NACIONAL G. ALMENARA I.

2 LECHE MATERNA Y PREMATURO Meymott: On Human Milk Blacker: The care and feeding of premature Vanderpoel: American Journal Allin: The baby of Chicago El alimento para los infantes es la leche humana; ésta es, con ciertas excepciones,la única que debe ser ofrecida a los recién nacidos más débiles. Pierre Budin, 1907

3 1933

4 1940

5 INCUBADORAS FILADELFIA

6 DESARROLLO DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL SEMANAS MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DESORDENADOS. 16 ESCASA ACTIVIDAD DE LIPASA PANCREATICA 28 APARECE ACTIVIDAD DE LACTASA (30% de la encontrada a término) 34 SUCCION Y DEGLUCION SON COORDINADOS. MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DEL ESTOMAGO SON MAS RAPIDOS MADUREZ TRACTO GASTRO INTESTINAL

7 DESARROLLO DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL Intestino dobla longitud en últimas 15 semanas de gestación Líquido amniótico deglutido en tercer trimestre contiene factores de crecimiento y nutrientes Escaso tono de esfínter esofágico Pobre desarrollo de motilidad intestinal

8 DESVENTAJAS EN DESARROLLO EMBRIOLOGICO Y FISIOLOGICO MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DESORDENADOS ESCASA SECRECION DE SUSTANCIAS REGULADORAS (Gastrina, Lipasas, Lactasa, etc) ESCASEZ SALES BILIARES INMADUREZ REFLEJOS SUCCION, DEGLUCION Y COORDINACION

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10 ALIMENTACION DEL PREMATURO La alimentación enteral precoz, con leche materna, usando bolo por sonda, es la que ofrece mayores ventajas en la alimentación del prematuro. Schanler: Pediatrics. Feb. 99

11 ALIMENTACION ENTERAL MINIMA ESTIMULACION FISIOLOGICA DE LA MUCOSA GASTRO INTESTINAL EFECTO TROFICO SOBRE DESARROLLO MUSCULAR Y MADURACION FISIOLOGICA (Insulina, Hormona de crecimiento, Gastrina, Secretina, Motilina, Enteroglucagon, etc.) PERMITE ALCANZAR ALIMENTACION ENTERAL EXCLUSIVA MAS PRECOZMENTE (Dunn,1988; Meetz,1992)

12 ALIMENTACION ENTERAL MINIMA INICIAR EN EL RNMBP ESTABLE EN PRIMERA SEMANA DE VIDA ML/KG/DIA INCREMENTO DE ACUERDO A ESTABILIDAD ML/KG/DIA Y LUEGO ML/KG/DIA INTERMITENTE CADA TRES HORAS; GASTROCLISIS EN CASO NECESARIO

13 ALIMENTACION DEL PREMATURO BENEFICIOS DE LECHE MATERNA NUTRICIONALES ELEMENTOS DE DEFENSA ASPECTOS TROFICOS PSICOLOGICOS

14 LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES PROTEINAS MAYOR CONCENTRACION RELACION A/C 70/30 FAVORECE DIGESTION Y VACEAMIENTO GASTRICO PRESENCIA DE ALFA LACTOALBUMINA vs LACTOGLOBULINA (L. VACA) AMINOACIDOS ESENCIALES : TAURINA CONTIENE LOS ELEMENTOS DE DEFENSA: LACTOFERRINA, LISOZIMA, IgA S.

15 LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES HIDRATOS DE CARBONO PORCENTAJE DE LACTOSA ES MENOR EN LA LECHE DE PRETERMINO, PERO SE ABSORVE EL 90%. PRESENCIA DE LACTOSA EN HECES ES NECESARIA EN LA FORMACION DE FLORA INTESTINAL NO PATOGENA Y MEJORA ABSORCION DE MINERALES.

16 LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES LIPIDOS CONTIENE AC. GRASOS ESENCIALES, INDISPENSABLES EN CEREBRO Y MEMBRANA DEL GLOBULO ROJO ESTRUCTURA PARTICULAR QUE PERMITE ABSORCION ( AC. PALMITICO, OLEICO, LINOLEICO Y LINOLENICO ) PRESENCIA DE LIPASA EN L.M. ESTIMULA SALES BILIARES. ES TERMOLABIL. ACIDOS GRASOS DE CADENA MEDIA SE ABSORVEN DIRECTAMENTE A SISTEMA PORTA

17 LIPASA EN LECHE MATERNA

18 leche pretermino Componentes semanas leche Requerimientos unid/Kg/día madura calorías volúmen proteínas(gr) Sodio(mEq) Calcio(mg) Fósforo(mg) COMPOSICION LECHE MATERNA

19 LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS INMUNOLOGICOS IgA SECRETORIA, LACTOFERRINA, LISOZYMA, FACTORES DE CRECIMIENTO Y COMPONENTES CELULARES ESTAN PRESENTES EN MAYOR CONCENTRACION EN L.M. DEL PREMATURO QUE EN EL DE TERMINO. NARAYANAN, NUEVA DELHI, 1980 YU, AUSTRALIA, 1981 LUCAS, USA, 1989

20 LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD Ig A SECRETORIA SISTEMA INMUNE ENTEROMAMARIO. MADRE EXPUESTA A ANTIGENO EXTERNO PRODUCE IgA SECRETORIA ESPECIFICA ELABORADA EN MUCOSAS, INCLUYENDO SU PROPIA LECHE. PROPORCIONA INMUNIDAD PASIVA AL RECIEN NACIDO EN DEFENSA DE LOS PATOGENOS DE SU PROPIO MEDIO. CONTACTO PIEL A PIEL

21 LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS TROFICOS SON FACTORES QUE ESTIMULAN : CRECIMIENTO : factores de crecimiento epidermico péptidos, insulina Factor de crecimiento endotelial vascular MOTILIDAD MADUREZ ENZIMATICA SE NECESITAN SOLO PEQUEÑAS CANTIDADES DE LECHE MATERNA PARA ESTIMULAR DICHO EFECTO : ALIMENTACION ENTERAL MINIMA.

22 GRASAS SU CONTENIDO EN LECHE FINAL PUEDE SER 1.5 A 3 VECES MAYOR QUE EN LECHE INICIAL. CALORIAS TAMBIEN SERAN MAYORES EN LECHE FINAL (55% vs 42%) EVITAR PERDIDAS O BARRERAS POR USO DE EQUIPOS O SONDAS. LECHE DE FINAL

23 CONTACTO PIEL A PIEL Posición Permite formar anticuerpos en leche materna Mayor producción de leche Precoz (aún con ventilación mecánica)

24 EXTRACCION Y COLECCION Razones para decisión : fisiológicas e inmunológicas Bombas de extracción : estimula PROLACTINA - precoz -al lado del bebe -intervalos -asepsia (flora de piel) -Infusión continua favorece crecimiento bacteriano y altera lípidos -Continuar hasta conseguir succión directa

25 GUIA PARA CONSERVACION DE LECHE ALIMENTACION DEL PREMATURO Tipo leche Tiempo para alimentar Calentar o descongelar Fresca horas * No necesaria Refrigerada horas * Baño María (4 grados) No microondas Congelada 24 horas después Descongelar (-20 grados) de descongelar. lentamente 1 hora (No volver a congelar)

26 CONSERVAION DE LECHE MATERNA DEBE PREFERIRSE LA LECHE MATERNA FRESCA PORQUE CONSERVA PROPIEDADES NUTRICIONALES Y ANTIINFECCIOSAS. LECHE CONGELADA SOLO CUANDO NO ESTA DISPONIBLE LECHE MATERNA FRESCA.

27 ALIMENTACION Contínua o por bolo? Alimentación continua y lenta favorece pérdida de nutrientes y crecimiento bacteriano. Lípidos se adhieren a pared de jeringa. Acortar longitud de sondas Cambio frecuente del equipo a usar Controles bacteriológicos

28 Evitar contaminación de L.M. Instruir a la madre sobre el correcto lavado de manos Bombas y equipos esterilizados Cada extracción debe ir en diferentes recipientes. 6 Vigilar temperaturas recomendadas 6 Preferir leche fresca 6 Preferir bolo antes que alimentación contínua

29 ALIMENTACION EN EL HOSPITAL Contacto piel a piel Contacto boca - nariz bebe con pezón Extracción leche materna Alertar primeras succiones Coordinación succión deglución respiración Retiro paulatino de SOG Succión directa

30 METODOS DE ALIMENTACION Método Indicaciones Oral (succión) Prematuro > 1500 > 35 sem Gástrica intermitente Prematuro < 1400 < 35 sem (Bolo) Desórdenes neurológicos Taquipnea > 60/min. Gástrica contínua Distress respiratorio severo Intolerancia a alimentación intermitente

31 METODOS DE ALIMENTACION ALIMENTACION EN BOLO ES MEJOR TOLERADA QUE ALIMENTACION CONTINUA Y DISMINUYE COSTOS DE EQUIPOS DE BOMBA E INFUSION. ALIMENTACION EN BOLO NO AFECTA DURACION DE VENTILACION MECANICA, NI PRODUCE MAYOR RIESGO DE APNEA NI BRADICARDIA Schanler: Pediatrics, Febr.99

32 ALIMENTACION AL ALTA No despertar al niño antes de tres horas : Interrupción del sueño interfiere con hormona de crecimiento. Seguridad a la madre Visitas domiciliarias : precoz y frecuentes

33 VENTAJAS DE ALIMENTACION LM EN PREMATURO Mejor tolerancia enteral y más rápido se alcanza alimentación enteral exclusiva. Menor riesgo de infección Menor riesgo y severidad de NEC Menor riesgo de enfermedades atópicas Estimulación de maduración retinal Mejor desarrollo neurológico Estabilidad psicológica

34 VENTAJAS DE ALIMENTACION LM EN PREMATURO CANGURO Estabilidad de funciones vitales Mejor saturometría Períodos de sueño Disminución de apnea y bradicardia Disminución de Infecciones Menor estancia hospitalaria

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36 Excusas para no dar alimentación enteral APGAR BAJO CATETER UMBILICAL APNEA Y BRADICARDIA VENTILACION MECANICA, CPAP SUSTANCIAS VASOACTIVAS INDOMETACINA Ninguna de ellas demostrada

37 SUPLEMENTOS NUTRICIONALES DEFICIENTES EN LECHE MATERNA CALCIO. REQUERIMIENTO DE MG/KG/DIA FOSFORO REQUERIMIENTO DE MG/KG/DIA PREVENIR OSTEOPENIA DEL PREMATURO

38 FORTIFICADORES LECHE MATERNA Administran suplementos de Calcio, Fósforo, Magnesio, Sodio, Zinc, así como ultrafiltrados de proteínas de leche materna. En forma líquida o en polvo Evitar inseguridad de la madre

39 USO DE FORTIFICADORES Indicado en el RN menor 1500 gr, estable, que recibe 100c.c por Sonda /día ; La preparación en polvo por 100 ml LM agrega: 0.7 gr proteínas, 90 mg Calcio, 45 mg Fósforo, 0.3 mEq Sodio, multivitamínas.

40 Es necesario humanizar ésta atención Lactancia natural Restricción de tratamientos agresivos Máximo contacto con las madres y la familia Mínimo número de análisis * Levin: 1994

41 Método Canguro 1978: Colombia Posición vertical y contacto piel a piel Nutrición exclusiva o casi exclusiva Estimulación tactil, vestibular, olfatoria y auditiva Altas precoces: vuelta temprano al hogar.

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45 Técnica de canguro y enriquecimiento neurosensorial Facilita el equilibrio de las diferentes intervenciones: estimulación y reposo Contacto directo con piel permite recibir estímulos tactiles, auditivos y rítmicos del latido cardíaco, remedando el medio intrauterino Combina ambos enfoques: mejora estado de alerta y alterna con sueño tranquilo. Integra manipulación mínima, estimulación tactil, enriquecimiento sensorial en forma CONTINUA e INTENSA

46 Técnica de Madre Canguro Permite que la madre se integre al manejo de su niño y se sienta parte del equipo.

47 IMPACTO DE NUTRICION EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Malnutrición no corregida a tiempo puede ocasionar déficits no recuperables. Período crítico los primeros 18 meses de vida Perímetro cefálico a los 8 meses de edad (predictivo). RNMBP debe recuperar peso de nacimiento antes de 3-5 semanas de vida ø William Heird: NeoReview. Sep 99

48 IMPACTO DE MALNUTRICION TEMPRANA A LARGO PLAZO Lucas: Lancet, 1990 Lucas: Lancet, 1992 Lucas: Arch Dis Child, 1994 Lucas: BMJ, 1998 Lucas:BMJ, 1999

49 Lucas A. BMJ. Nov prematuros < 1850 gr Grupo A: No LM. Grupo B: LM más fórmula 18 meses: mejor desarrollo en grupo LM I.Q. a 7 1/2 - 8 años Evaluación de IQ superior en grupo B Grupo A: IQ superior en los que recibieron fórmula prematuros que los que recibieron fórmula de término. Demuestra que intervenciones nutricionales en periodos criticos de desarrollo neurologico logran efectos a largo plazo

50 IMPACTO DE MALNUTRICION TEMPRANA A LARGO PLAZO Nutrición subóptima durante períodos sensibles en el desarrollo cerebral pueden tener efectos a largo plazo de la función cognoscitiva: PROGRAMACION Evitar la malnutrición del prematuro enfermo parece importante en optimizar el desarrollo neurológico posterior Lucas: BMJ, 1998

51 Problemas a futuro Programación de enfermedades como consecuencia de alteraciones nutricionales y metabólicas en etapa perinatal. Etapas vulnerables PEG. Mayor predisposición a diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad isquémica.

52 PROTOCOLO ALIMENTACION PREMATURO Servicio Neonatología - HGAI - EsSalud ALIMENTACION ENTERAL MINIMA CON LECHE MATERNA DESDE LA PRIMERA SEMANA DE VIDA CON ML/KG/DIA CONTACTO PIEL A PIEL LECHE DE FINAL SI LA GANANCIA DE PESO ES MENOR DE 15 MG/KG/DIA. FORTIFICADOR DE LM SONDA OROGASTRICA HASTA SEMANAS E.G. LUEGO SUCCION DIRECTA (PECHO Y VASITO). PASE A INTERMEDIOS : 1400 GR. PASE DEFINITIVO DE INCUBADORA A CUNA : 1600 GR. ALTA CON 1700 GR. CANGURO HASTA 2000 GR.

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