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Prof. Mª Pilar Bermejo Gonzalez Bases neurobiológicas del consumo de sustancias.

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1 Prof. Mª Pilar Bermejo Gonzalez Bases neurobiológicas del consumo de sustancias

2 Conducta adictiva y dopamina Dopamina y opiodes Marcadores neurobiológicos y adicción Sistema cerebral de recompensa

3 Bases biológicas de la adicción Droga: sustancia que genera necesidad imperiosa de volver a consumirla para experimentar sensaciones placenteras o de bienestar (refuerzo positivo) o para evitar la sintomatología de abstinencia u otro malestar físico (reforzador negativo). En la actualidad se considera que los factores genéticos son más importantes en la vulnerabilidad al abuso o en desarrollar una dependencia, y los factores ambientales desempeñan un papel más destacado en el consumo. La dependencia supone cambios neurobiológicos en el sistema nervioso, distintos en función de si el consumo es agudo o crónico. Las modificaciones en la neurorregulación pueden ser reversibles o irreversibles. Una de las características que pueden presentar las sustancias que generan dependencia es la capacidad de producir síndrome de abstinencia (conjunto de alteraciones neurobiológicas que aparecen tras el cese del consumo y que se manifiestan con un conjunto de signos y síntomas específicos para cada sustancia). El S. de abstinencia puede presentarse de forma aguda, cuando el cese del consumo ha sido reciente o a largo plazo (síndrome de abstinencia tardío)

4 Bases biológicas de la adicción El S. de abstinencia tardío es más difícil de detectar, ya que puede aparecer incluso, tras una larga temporada sin que el paciente consuma, y tiene relación con el mantenimieno de las alteraciones en la neurorregulación secundarias al uso de drogas. Cuando el paciente se encuentra en ambientes similares a aquellos en los que realizaba el consumo puede aparecer el síndrome de abstinencia condicionado, que supone la aparición de síntomas similares a los que aparecen en el síndrome de abstinenia agudo. La aparición de estos síntomas se ha asociado al deseo compulsivo o craving que puede ser inducido por la exposición a los estímulos ambientales que el adicto ha aprendido a asociar con el consumo de droga.

5 Sistema de refuerzo Tras la llegada de una sustancia con capacidad adictiva al sistema nervioso, se produce su unión con alguno de los receptores neuronales, apareciendo sensaciones gratificantes y activándose una cascada neuroquímica que es similar a la que produce refuerzos. Estos cambios son parecidos a los que se producen cuando las personas comienzan actividades básicas para el mantenimiento de la vida (ej. comer). Cuando esta cascada neuroquímica se dispara por el consumo de sustancias, su intensidad y duración excede a la fisiológica. El consumo agudo de drogas induce la activación de partes del sistema nervioso: Vía mesolímbica y mesocortical Núcleos del rafe y amígdala

6 Estructuras neuroanatómicas implicadas en la adicción MesolímbicaÁrea tegmental ventralNúcleo accumbens Amígdala MesocorticalÁrea tegmental ventralCorteza prefrontal

7 Estructuras neuroanatómicas implicadas en la adicción

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11 Los estimulantes como la cocaína o la anfetamina, producen sus efectos actuando directamente sobre las neuronas dopaminérgicas en el NAc. Otras drogas, como los opiáceos producen su efecto adictivo de manera indirecta a través de receptores opiáceos que se encuentran distribuidos en el sistema mesolímbico (Bardo, 1998). El cannabis, el alcohol, y la nicotina producen sus efectos reforzantes también a través de mecanismos no dopaminérgicos.

12 El shell es la región donde la liberación los reforzadores naturales y las drogas de abuso inducen la liberación de dopamina. Otra región crucial en la adicción es el cortex prefrontal, donde se proyectan aferencias que tienen su origen en el ATV y constituyen el sistema mesocortical (sistema mesocortical). Durante el consumo de sustancias adictivas, la hiperactividad dopaminérgica en estas regiones puede significar, en individuosvulnerables, el inicio del proceso adictivo.

13 Las sustancias adictivas se comportan de manera similar a las recompensas naturales (la bebida, el sexo o las relaciones sociales), todas producen placer desde la perspectiva conductual y desde la vertiente neurobiológica actúan, esencialmente, sobre los mismos mecanismos neurales. Sin embargo, existe una diferencia fundamental entre las recompensas naturales y las drogas de abuso. Las recompensas naturales producen, una vez consumidas, un efecto de saciedad que tiene un correlato neurobiológico claro en el sistema dopaminérgico. Es decir, una vez satisfecho el deseo o necesidad de consumo de las recompensas naturales, disminuye la liberación de dopamina. Pero a diferencia de éstas (las recompensas naturales, las sustancias adictivas, lejos de producir disminución de la DA liberada, al contrario la aumentan; este efecto se denomina sensibilización dopaminérgica, y se produce sobre todo cuando las drogas se consumen de forma repetida e intermitente. Es esta capacidad de las drogas de usurpar los mecanismos de la recompensa sin saciarlos, produciendo en su lugar sensibilización, lo que hace que las drogas sean adictivas.

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15 Durante el consumo crónico, la hipofuncionalidad dopaminérgica, pero también los cambios abruptos en los niveles de DA sináptica, son responsables de un gran número de alteraciones neurobiológicas, cambios neuroadaptativos, que caracterizan la adicción. Estos cambios afectan a los receptores dopaminérgicos, D1 y D2, y a los sistema de segundos mensajeros intrasinápticos, que acaban por modificar de manera crónica el equilibrio funcional del sistema dopaminérgico y otros sistemas de neurotransmisión. Estos cambios son también responsables de los efectos concretos de las drogas de abuso y contribuyen a consolidar la adicción.

16 Cambios receptores dopaminergicos

17 Cambio mensajeros intrasinápticos

18 Sistema de refuerzo El consumo agudo de drogas induce la activación de partes del sistema nervioso. Las vías específicas, los receptores y el sistema de neurotransmisión implicado dependen de cada sustancia. Importante: aumento de Dopamina y su liberación en el sistema corticomesolímbico Se ha demostrado que con opiáceos, psicoestimulantes, éxtasis (MDMA), cannabis, alcohol y nicotina aumentan la descarga de DA en el núcleo accumbens. El circuito de recompensa actuaría de la siguiente manera: Tras la estimulación del área tegmental ventral liberación de DA en el núcleo accumbens. Este cambio se ha relacionado con la sensación subjetiva gratificante. Por ello se piensa que todas las drogas aumentan directa o indirectamente la transmisión dopaminérgica,.

19 Sistema de refuerzo La estimulación de los receptores μ opioides postsinápticos, no relacionados con la transmisión dopaminérgica, pueden estar implicados en la producción de la adicción. El sistema opioide es el segundo sistema propuesto como responsable de la producción de refuerzo. Otro sistema implicado es el gabaérgico, ya que no parece que los agonistas de los receptores del Acido gamma-amino butírico (GABA-A) estimulen las células dopaminérgicas o incrementen los niveles de DA y se han relacionado con las conductas adictivas. Se ha implicado también a otros neurotransmisores: Serotonina Y a otras zonas cerebrales (área gris periacueductal o el hipotálamo lateral).

20 Sistema de recompensa y adicción Sistema dopaminérgico Sistema serotoninérgico Sistema opiáceo Sistema gabaérgico

21 Sistema de recompensa y adicción Sistema dopaminérgico La liberación mesocorticolímbica de DA se ha relacionado con el circuito de recompensa. Tras presentar un estímulo novedoso se produce un aumento del disparo de células dopaminérgicas, por lo que se incrementa la liberación de dopamina, especialmente en el mesoaccumbens. Este en la transmisión dopaminérgica se ha relacionado con el aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento. La vía dopaminérgica mesolímbica participa fisiologicamente, tras la presentación de estímulos naturales, en el refuerzo y mantenimiento de costumbres. La magnitud y el mantenimiento de la liberación de dopamina, inducida por las drogas, tras exposiciones repetidas, facilitan que se produzca un aprendizaje de la relación entre el consumo de drogas y los estímulos ambientales que lo acompañan. Por tanto, la vía dopaminérgica cortical pudiera mediar en el proceso de aprendizaje y desarrollo del hábito asociado al consumo.

22 Sistema de recompensa y adicción Sistema serotoninérgico Se ha implicado porque los núcleos del rafe producen serotonina y cuando se activan, tras el consumo, aumenta la liberación de este neurotransmisor. Se ha hipotetizado que puede participar en los fenómenos de recompensa por sus acciones en el núcleo accumbens y en la corteza prefrontal.

23 Sistema de recompensa y adicción Sistema opiáceo La de la concentración de alcohol la actividad de los opioides endógenos, relacionándose este acontecimiento con la aparición de craving. En estos momentos es altamente probable que se inicie el consumo de alcohol y, por lo tanto, que aumenten las concentraciones de alcohol y secundariamente la actividad de los opiáceos endógenos. Dichos opiáceos actúan sobre sus receptores opiáceos produciendo el refuerzo y la recompensa. Si cesa el consumo disminuyen los niveles de alcohol, reiniciándose el ciclo.

24 Sistema de recompensa y adicción Sistema gabaérgico Diversos autores lo han relacionado con la dependencia de sustancias. Se ha propuesto que la modulación directa de este sistema por agonistas gabaérgicos y opiáceos también puede producir cambios neuroplásicos importantes para el desarrollo de la adicción.

25 Neurobiología de la abstinencia Durante la abstinencia se producen cambios celulares relevantes. La adenilciclasa se activa mucho, aumentando el AMPc, en especial en la vía mesolímbica y la amígdala, lo que inicia los cambios neuroquímicos típicos del síndrome de abstinencia. Existen dos fenómenos neurobiológicos relacionados con la abstinencia de drogas: Disminución de dopamina en el núcleo arqueado Aumento del factor liberador de corticotropina Los fenòmenos que acontecen durante el síndrome de abstinencia tienen mayor complejidad y se conocen sólo parcialmente. El sistema catecolaminérgico está implicado en la abstinencia de opiáceos. Durante la abstinencia se liberan catecolaminas (especialmente noradrenalina). Esto se ha utilizado en clínica mediante el uso de sustancias agonistas ά-2 adrenérgicas (clonidina, guanfacina) para controlar parte de la sintomatología y alteraciones neurovegetativas que aparecen en la abstinencia.

26 Neuroanatomía de la adicción El circuito de refuerzo incluye corteza límbica, ganglios basales y núcleos de la base. Se ha relacionado el consumo de drogas con cambios en la estructura y función del circuito de refuerzo natural. Mediante estudios de neuroimagen y neuroimagen funcional se han empezado a describir las estructuras implicadas en la adicción, el craving de drogas, uso compulsivo y abstinencia. Estructuras neuroanatómicas más implicadas en la adicción: Corteza orbito-frontal Circuncunvolución cingulada anterior Corteza frontal Estructuras más implicadas en el craving: Amígdala Hipocampo Neurotoxicidad secundaria al consumo de drogas Resultados dispares Se estudia si las drogas de síntesis producen neurotoxicidad objetivable mediante técnicas de neuroimagen.

27 Cambios funcionales Las drogas influyen en la regulación de los genes y en la transcripción de proteínas Los mediadores neuronales (proteincinasa A y factores de trasnscripción CREB) se activan tras el consumo de drogas y actúan mediante la activación de genes. Estos genes se han relacionado con la remodelación sináptica. En ratas de experimentación se ha descrito la aparición de nuevas sinapsis tras el consumo crónico de opíáceos y, una vez establecidas estas uniones son prácticamente irreversibles. El consumo de drogas, indirectamente, produce cambios en la neuroarquitectura cerebral.

28 Farmacogenética La influencia genética en el desarrollo de la adicción es cada día más evidente. El polimorfismo de ciertos genes está relacionado con el metabolismo y con la vulnerabilidad al abuso o dependencia de drogas. Por otra parte, la adicción de drogas puede cambiar la expresión genética y volver al organismo más vulnerable a nuevos consumos. Se han descrito variaciones étnicas en relación con el metabolismo de ciertas drogas o fármacos ej. metadona. Después de su administración repetida se produce una acumulación gradual en los tejidos, que se libera lentamente. La efectividad farmacológica de la metadona puede verse condicionada por una serie de factores capaces de modificar su biodisponibilidad, como son los condicionantes genéticos relacionados con el citocromo P450. La mayor parte de los efectos secundarios se producen en los metabolizadores lentos o ultrarrápidos. Las diferencias poblacionales pueden modificar aspectos clínicos y terapéuticos como la dosis diaria de metadona.

29 Tolerancia A nivel neuroquímico, la tolerancia supone la existencia de fenómenos de neuroadaptación al consumo de una sustancia. Las células del cerebro, tras la estimulación crónica, responden con menor intensidad a la estimulación de sus receptores. El consumo crónico de sustancias produce cambios cerebrales y por ello es necesaria la administración de más sustancia para producir la estimulación inicial o para producir una mínima sensación placentera. Ej. tras la administración de opiáceos y su acción sobre los receptores μ se frena la liberación de noradrenalina en las neuronas del locus coeruleus. Cuando se administran opiáceos de manera crónica, las neuronas del locus coeruleus se regulan incrementando su actividad basal. liberación de noradrenalina, compensando los cambios producidos. Cuando se retiran los opiáceos, este sistema sigue sobreactivado, siendo responsable de algunos de los síntomas de abstinencia.

30 - Hace más de 50 años: las drogas de abuso podían actuar como reforzadores de modo similar a los reforzadores naturales (estudios con animales dependientes conclusión inicial desarrollaban conductas para evitar síndrome de abstinencia. - Posteriormente se confirmó que un animal se administraba droga sin necesidad de evitar s. de abstinencia. - Se consolidó la hipótesis de que los efectos reforzadores de sustancias de abuso estaban más relacionados con su habilidad para estimular los sistemas cerebrales de recompensa que con la disminución de síntomas de abstinencia, o la supresión de alguna patología somática o psicológica subyacente. - Hipótesis: - si bien en determinados individuos la utilización inicial de sustancias de abuso podría estar determinada por alguna patología preexistente no se llegaría al abuso si no causaran algún efecto hedónico que, por si mismo, fuese capaz de provocar el comportamiento de búsqueda de la sustancia. - Se ha de aceptar que otros factores desempeñan papel importante en algunos otros casos, ya que existen sustancias que sin un importante efecto hedónico tienen marcada capacidad adictiva.

31 - La primera referencia de los efectos de las drogas de abuso en los SCR se realizó en 1957 (Killiam y cols) - Algunas de las sustancias de abuso (SA) aumentaban la sensibilidad de los animales a la estimulación eléctrica en algunas áreas cerebrales - Otros grupos de investigación también demostraron la hipótesis de la implicación de la DA en el SCR (los agonistas dopaminérgicos aumentaban la sensibilidad de las ratas a la autoestimulación y los antagonistas dopaminérgicos tenían acción contraria) - Actualmente: - Está bien establecido que las drogas actúan sobre el SCR para actuar sobre el comportamiento y tener importantes influencias motivacionales sobre la conducta. - Los efectos de alguna de estas drogas como heroína, cocaína o alcohol pueden ser tan potentes como para llegar a convertirse en la primera fuerza motivacional en la vida de un individuo. Funcionan como refuerzos positivos directos neuronales y en los mismos sistemas cerebrales que normalmente median las acciones de los reforzadores naturales como la comida, el agua y la interacción sexual - Las sustancias de abuso producen estos refuerzos positivos al puentear los sistemas sensoriales y activar las estructuras cerebrales que interviene habitualmente en la función de recompensa. - Los hallazgos hasta la fecha confirman que la DA tiene una función central en estos efectos de las drogas de abuso..

32 Conducta adictiva y Dopamina - Todas las drogas pueden afectar a la motivación de varias formas: - El consumo probabilidad de repetirlo en el futuro, comportándose como refuerzo y generando ansia o craving. - Tras las pequeñas dosis iniciales compulsión para continuar consumiendo - Con el consumo mantenido y crónico de la sustancia aparece un estado neuroadaptativo inhibitorio que se manifestaría al interrumpirse el consumo. Este estado se ha relacionado con la tolerancia y con síndromes de abstinencia. - Todas las drogas disponen de un mecanismo de reforzamiento sobre el SCR - Las drogas de abuso ejercerían su acción sobre la vía dopaminérgica mesolímbica - Las señales procedentes de la corteza, hipotálamo lateral y otros núcleos convegen en las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral mesencefálica. - El sistema dopaminérgico mesocorticolímbico representaría un papel modulador de la actividad del estriado ventral-n-ucleo accumbens y mediante éste convertiría las emociones en acciones motivadas actos motores para el consumo. - Existen variables moduladoras como factores ambientales (uso social de la droga, presión del grupo para el consumo, historia previa de consumo de drogas, historia de aprendizaje del sujeto, factores genéticos que pueden alterar la respuesta a una determinada droga.

33 Refuerzos y modificación de conducta Los modelos actuales se adicción se basan, en gran parte, en el conductismo y la teoría del aprendizaje. La disposición a utilizar una droga está influida por: - las consecuencias reforzadoras del consumo - los efectos aversivos de la suspensión del consumo Aprendizaje incentivado y DA Cuando un animal aprende a presionar una palanca para conseguir comida, la palanca per se y los estímulos relacionados con ella (ej luz sobre la palanca) adquieren la capacidad de producir una conducta de aproximación y otras respuestas a través de la asociación temporal con la presentación del estímulo reforzador de la comida. Cuando el animal encuentra la palanca o los estímulos relacioados con ella después de que ha tenido lugar el aprendizaje incentivado, estos estímulos ponen en marcha las respuestas de aproximación y presión de la palanca

34 Refuerzos y modificación de conducta Aprendizaje incentivado y DA La DA tiene un papel importante en el aprendizaje incentivado. Presionar la palanca y la repuesta de correr de las ratas recompensadas con comida descienden cuando las ratas se tratan con bloqueantes de los receptores de DA. Esto ocurría a pesar de que los animales continuaban recibiendo comida cuando presionaban la palanca y la seguían comiendo. Cuando se midieron los niveles de DA en el núcleo accumbens, después de la presentación de la recompensa de la comida se encontró que estaban elevados en varias investigaciones. Estos resultados eran consistentes con los hallazgos de estudios farmacológicos conductuales que implicaban a la DA en los mecanismos neuronales de recompensa. Las sustancias de abuso de tipo psicoestimulante (cocaina, anfetaminas) producen sus efectos reforzadores a través de la activación del sistema dopaminérgico. Puesto que estas drogas activan las neuronas dopaminérgicas de forma similar a los refuerzos naturales (ej comida), sería de esperar que produjeran aprendizaje incentivado. Estudios de autoadministración: los animales aprendían a presionar una palanca para activar una ampolla que inyectaba una pequeña cantidad de un estimulante psicomotor directamente en su corriente sanguínea a través de un catéter (Katz, 1989). El aumento en las concentraciones sinápticas de DA produciría aprendizaje incentivado aumentando la capacidad de los estímulos que señalan la recompensa. Cualquier actividad cuyo resultado se tradujera en un incremento de DA en el núcleo accumbens quedaría biologicamente reforzada. Diferentes sustancias (alcohol, cocaína, nicotina) utilizan distintos mecanismos para producir el mismo efecto en el núcleo accumbens

35 Aprendizaje incentivado y DA Relación entre DA, aprendizaje incentivado y dependencia de sustancias ¿Cuál es el mecanismo molecular por el que la DA media los efectos de los estímulos reforzantes en el comportamiento? Subtipos de Receptor Dopaminérgico: - D1, D2, D3, D4, D5 Basándose en su capacidad para estimular o inhibir la adenilatociclasa se han clasificado en dos grupos: - D1-like: incluye D1 y D5 - D2-like: incluye: D2, D3, D4 En la actualidad hay fuertes evidencias de que los receptores D1-like mediarían el aprendizaje incentivado. Activarían el AMPcactiva las cinasas dependientes del AMPc, sospechándose que este segundo mensajero tiene un papel importante en el aprendizaje incentivado. La estimulación Dopaminérgica aguda tiene el efecto inmediato de aumentar la compulsión por el consumo (priming)

36 DA y Opioides El descubrimiento de opioides endógenos se produjo tras observar que los opiáceos sintetizados en el laboratorio se unían con bastante especificidad a determinadas zonas cerebrales. En 1973 se identificaron los receptores cerebrales y se pensó en la posibilidad de que existieran sustancias capaces de interaccionar con estos receptores. Los opiáceos: - representan un tipo de droga que simularía perfectamente un reforzador natural con importantes propiedades incentivadoras (estimulación de la vía dopaminérgica) y consumatorias (estimulación del sistema opioide). - aumentan la sensibilidad del SCR - actúan sobre la vía dopaminérgica mesolímbica en el área tegmental ventral. En esta área hay neuronas GABAérgicas cuya hiperpolarización disminuye la liberación de GABA sobre las neuronas dopaminérgicas, lo cual contribuye a aumentar aún más la actividad de las células dopaminérgicas que proyectan al núcleo accumbens. - pueden producir acciones directas sobre el núcleo accumbens El comportamiento de búsqueda del opiáceo se mantendría tanto por las propiedades reforzadoras de la droga (ref. positivo) como por la evitación del síndrome de abstinencia (ref. negativo) Durante la abstinencia la actividad dopaminérgica en el sistema mesolímbico. Por tanto, en situación de abstinencia, una nueva dosis produciría una recuperación de la neurotransmisión dopaminérgica y una disminución de la disforia.

37 Antecedentes Sociales e Individuales - Antecedentes sociales - Amistades - Interacciones familiares - Uso de drogas en los padres - Leyes permisivas - Presiones sociales - Disponibilidad - Variables demográficas - Antecedentes individuales - Aprendizaje temprano - Experimentación - Genética - Acontecimientos del desarrollo - Estados de ánimo - Síndrome de abstinencia - Expectativas

38 Consecuencias Sociales e Individuales - Consecuencias adversas - Toxicidad - Menor efecto de la droga - Lesiones orgánicas - Disfunción psicosocial - Consecuencias reforzadoras - Potenciación del estado de ánimo - Facilitación psicosocial - Atenuación o alivio de los síntomas de abstinencia

39 - En la dependencia influyen múltiples factores - No todos los adictos experimentan los mismos efectos ni están motivados por las mismas causas - Se postula que, en diferentes etapas, la importancia de diferentes factores podría variar - Los determinantes principales de la experimentación inicial podrían ser : acceso a las drogas, aceptación social, presión de los pares, pero la personalidad y la biología individual podrían ser más relevantes. - El uso de drogas pone en marcha una secuencia que puede ser gratificante o desfavorable y que, a través del aprendizaje puede incrementar o reducir la probabilidad de reiteración de la conducta. - En el caso de algunas sustancias también desencadena tolerancia y dependencia física - La tolerancia requiere el uso de dosis más altas, que intensifican la dependencia. - En general, cuando se supera cierto umbral, la dependencia actúa como motivación recurrente del consumo adicional.

40 Factores sociales y ambientales - Los parámetros culturales, actitudes sociales, comportamiento de los pares y accesibilidad de las drogas influyen en la experimentación inicial. - En el caso de agentes menos aceptables (ej. cocaína) los anteriores siguen siendo importantes, pero la personalidad adquiere mayor relevancia. - La vulnerabilidad y la psicopatología individuales son fundamentales en la adicción - En general, el uso de sustancias menos reprobables (alcohol, tabaco) precede al de opiáceos y cocaína. A veces se les denomina drogas de entrada. - Se considera que el precio y la disponibilidad pueden modificar el consumo de alcohol y tabaco. - Cuando los lugares y horarios de distribución de bebidas alcohólicas se amplían el consumo aumenta y cuando el precio se eleva (impuestos) el consumo desciende. Estas influencias afectan en mayor grado a los no dependientes. - Los determinantes sociales, culturales y económicos no siempre influyen en el mismo sentido. En la década de los 80 la preocupación por los efectos nocivos del alcohol disminuyó el consumo, aún cuando la accesibilidad aumentó, el precio se mantuvo estable o descendió y las presiones a las que se veían sometidas las mujeres que bebían se redujeron.

41 Drogas ilícitas - A menudo los factores sociales y culturales son más poderosos que las leyes. Ej. en la década de los 70 el consumo de marihuana entre los estudiantes se elevó y en los 80 descendió, aún cuando el consumo continuó siendo ilegal y el precio y la disponibilidad no variaron. Se considera que este fenómeno de debió a cambios en la percepción sobre los efectos nocivos de la marihuana. - A finales de los 70 el consumo de cocaína a pesar el aumento de precio y los riesgos penales. Sin embargo después de varias muertes muy publicitadas. - Los elementos sociales y culturales también influyen en la disponibilidad de drogas ilícitas : más fácil obtener drogas en barrios marginales; mayores tasas de recaída en estas zonas, elevadas tasas de criminalidad y desempleo. - Los aspectos sociales y culturales también son importantes en la recuperación los que encuentran alternativas satisfactorias tienen mayor probabilidad de dejar las drogas.

42 Drogas ilícitas - Vietnam - La experiencia de las tropas de EEUU en Vietnam brindó la posibilidad de evaluar el impacto de la disponibilidad, vulnerabilidad y normas sociales en el consumo de heroína. - Entre 1970 y 1972, los jóvenes alejados de sus familias y entornos sociales habituales tuvieron acceso a heroína de gran pureza a muy bajo coste. - Casi la mitad del ejército se hizo dependiente (o presentó síntomas de abstinencia al intentar dejar la droga) - De los que recurrieron a la heroína en 5 ocasiones el 73% desarrolló dependencia. - Las tasas de recaída al regresar a EEUU fueron mayores en los blancos de más edad y con historia familiar de criminalidad o alcoholismo.

43 Disponibilidad por profesionales de la salud - La disponibilidad también influye en el mayor consumo de drogas controladas, opiáceos, estimulantes y sedantes por : - Médicos - Odontólogos - Enfermeras - Comparación con otros profesionales de nivel equivalente que no tienen acceso a estos fármacos - En relación con los controles, los médicos parecen ser 4 ó 5 veces más proclives a utilizar sedantes y tranquilizantes menores (automedicación) - Las autoprescripciones son más comunes entre los médicos con infancias problemáticas o alteraciones psicológicas.

44 Drogas como reforzadores - Cada sustancia produce efectos subjetivos específicos - Aquellos con experiencia en su consumo pueden distinguirlas y clasificarlas según sus efectos - En algunos casos la tolerancia a los efectos tóxicos e indeseables es mayor que la correspondiente a los presuntos beneficios: - Los adictos a opiáceos suelen tolerar las náuseas y vómitos y de este modo, aumentar las dosis y lograr mayor euforia. - Cuando la tolerancia a las reacciones adversas es escasa (rubefacción al beber alcohol), el individuo podría desistir del consumo el riesgo de dependencia se reduce.

45 Drogas como reforzadores Sistemas neurales - En el caso de los opiáceos los sistemas neurales implicados en el refuerzo y la autoadministración difieren de los responsables de otras acciones (ej. analgesia) y de los mediadores del síndrome de abstinencia. - Las vías críticas en el refuerzo de la dependencia de opiáceos y cocaína se originan en las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral, que se conectan con el núcleo accumbens y se proyectan en el sector anterior del globo pálido, corteza frontal y otros núcleos. - El núcleo accumbens reviste particular importancia.

46 Drogas como reforzadores Variaciones del umbral - En ratas, la cocaína, anfetaminas, opiáceos y algunos barbitúricos y benzodiacepinas disminuyen el umbral de autoestimulación eléctrica del cerebro. - La naloxona bloquea el descenso del umbral inducido por varias drogas.

47 - Aprendizaje y condicionamiento - Los fenómenos de abstinencia de los opiáceos y el alcohol pueden condicionarse a estímulos ambientales o interoceptivos. - Mucho tiempo después de superar las manifestaciones de abstinencia (opiáceos, nicotina o alcohol) el paciente expuesto a estímulos ambientales vinculados con la adicción o abstinencia previa podría presentar síndrome de abstinencia y/o deseos condicionados. - Las circunstancias que despiertan mayores deseos son las relacionadas con la disponibilidad o consumo (ej. ver a alguien encender un cigarrillo o recibir oferta de droga por parte de un amigo) - Estos fenómenos de aprendizaje y condicionamiento pueden darse también si hay alteraciones psicopatológicas previas.

48 - Síndrome de abstinencia y refuerzo negativo - Para determinar la contribución del refuerzo negativo al consumo continuado de una droga o a la recaída después de la recuperación se utilizan agentes que modifican el síndrome de abstinencia. - Cuando las intervenciones psicológicas son constantes, la nicotina no inhalada (suministrada mediante parches) la posibilidad de dejar de fumar. Esta vía de administración no produce refuerzo positivo, pero reduce los síntomas de abstinencia. - En algunos casos, la nicotina controla otros afectos negativos (ej. depresión al dejar de fumar y mejoría al retomar el consumo de tabaco) - En adictos a heroína tratados con metadona el síndrome de abstinencia se reduce, pero la euforia es mínima o nula; no obstante, el consumo de heroína disminuye mucho.

49 - Distinción difícil - En la mayoría de las situaciones clínicas, aún entre los consumidores de drogas ilícitas muy euforizantes,es imposible distinguir entre refuerzos positivos y negativos. - El individuo que utiliza heroína intravenosa podría experimentar de forma simultánea: - atenuación de los síntomas de abstinencia, sensación de tranquilidad y disminución de la ira y la depresión - a la vez que placer intenso. - El fumador que enciende el primer cigarrillo del día podría sentir algo más que la compensación de la falta de nicotina.

50 Factores psicodinámicos y psicopatología - Las primeras teorías psicoanalíticas postulaban que, en general, los adictos padecían una disregulación afectiva –depresión- o un trastorno del control de los impulsos en el que predominaba la búsqueda del placer. - Las propuestas más modernas hablan de defectos del yo que se traducen en imposibilidad de afrontar los afectos dolorosos (culpa, ira, ansiedad) y de evitar problemas médicos, legales y económicos previsibles. - Desde el punto de vista farmacológico y simbólico, algunas sustancias ayudan al yo a modular esos afectos y podrían constituir una forma de automedicación. - Las técnicas tradicionales derivadas del psicoanálisis son poco adecuadas para tratar las adicciones.

51 Dinámica familiar - El consumo de sustancias por un miembro de la familia altera la dinámica familiar. - La semejanza en la dinámica familiar de los alcohólicos y consumidores de heroína llevó a suponer que ciertos principios generales se aplican a todos los tipos de dependencia. - Como el alcoholismo es común en familiares de adictos a otras drogas y los alcohólicos con frecuencia utilizan otras sustancias y los adictos a drogas ilícitas a menudo son alcohólicos, se piensa que existen rasgos compartidos. No obstante, la familia de los fumadores y usuarios de benzodiacepias no son tan disfuncionales como las de consumidores de alcohol, cocaína u opiáceos. - Alteraciones de conducta en familiares de adictos ¿causa o consecuencia? - Algunos autores opinan que la adicción es un síntoma que permite desplazar el foco de conflicto a otros familiares y que el paciente podría ser el encargado de mantener la homeostasis de la familia disfuncional. - Las adicciones a menudo surgen en familias en las cuales uno o ambos progenitores consumen drogas o alcohol y padecen otra psicopatología, alta incidencia de pérdida un progenitor, sobreprotección o control exagerado de un progenitor, cuya vida está supeditada a la conducta del hijo adicto, padre distante, frío, ocioso o ausente.

52 Otras influencias - Se sugiere que el alcohol, los barbitúricos, la marihuana y otros compuestos deterioran los procesos cognoscitivos involucrados en la toma de decisiones. - Surgen así nuevos problemas y posibilidades de intervención. - Se postula que las limitaciones cognoscitivas disminuyen la posibilidad de recuperación. - La capacidad de afrontar la situación ayuda a evitar o manejar los estados afectivos negativos, el estrés ambiental y las circunstancias asociadas a alto riesgo de consumo de drogas.

53 Factores múltiples - El modelo biopsicosocial no intenta otorgar significado especial a ningún factor o interacción. - En cada categoría de drogas, distintos determinantes podrían desempeñar un papel causal más o menos destacado en la persistencia o recaída de la adicción - Ej. los refuerzos positivos podrían ser cruciales en la dependencia de la cocaína, mientras que los fenómenos de abstinencia podrían ser más importantes en los opiáceos. - Aún en el caso de la misma sustancia podrían darse diferencias individuales. - En algunos fumadores, especialmente con antecedentes de trast. Depresivo mayor, la aparición de síntomas depresivos podrían impedir que abandonen el hábito, y en estas circunstancias, los antidepresivos podrían ser útiles.


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