Alteraciones del potasio en urgencias Xabier Vázquez Albisu R3 Medicina familiar y comunitaria OSI Bidasoa 30/09/2015.

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1 Alteraciones del potasio en urgencias Xabier Vázquez Albisu R3 Medicina familiar y comunitaria OSI Bidasoa 30/09/2015

2 Diuréticos. Hipopotasemia. Hiperpotasemia.

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5 Otros efectos secundarios Diuréticos de asa: – Neurotoxicidad, ototoxicidad e hipomagnesemia. Tiazidas: – En filtración glomerular disminuída pierden eficacia y aumenta la toxicidad. Potencian la toxicidad por digoxina. Ahorradores de potasio: – Debilidad muscular y cefalea. Manitol: – Convulsiones, edema, tromboflebitis, taquicardia, retención urinaria y cefalea.

6 Composición de los líquidos corporales

7 Potasio Principal electrolito en el medio intracelular. El 98% se halla en el espacio intracelular, sobre todo en el músculo musculoesquelético. Valores séricos 3,5-5 mEq/L. Función: influencia sobre los mecanismos de activación de los tejidos excitables: Corazón. Músculo esquelético. Músculo liso.

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11 Hipopotasemia K < 3,5 mEq/L Sintomatología con K < 3 mEq/L. Situaciones especialmente susceptibles: Patología cardiaca o neuromuscular previa. Tratamiento con digoxina. Rapidez de instauración. Presencia de hipocalcemia o hipomagnesemia. CLASIFICACIÓN DE LA HIPOPOTASEMIA LEVE3-3,5 mEq/l MODERADA2,5-3 mEq/l GRAVE< 2,5 mEq/l

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13 Manifestaciones clínicas Cardiacas: Latidos ectópicos aurículo-ventriculares. Hipersensibilidad a la digoxina. Alteraciones en el EKG: Ensanchamiento del QRS y prolongación PR y QT. Aplanamiento de la onda T, depresión del ST, onda U. Neuromusculares: Debilidad muscular y mialgias (sobre todo en EEII). Rabdomiólisis con FRA (hipopotasemia grave). Atrofia muscular (hipopotasemia crónica). SNC: Letargia, irritabilidad, síntomas psicóticos… Renales: Diabetes insípida, nefropatía intersticial. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, íleo paralítico…

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16 K: 2,1 mEq/l

17 Pruebas complementarias A/S: Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, iones, proteinas totales. Digoxinemia si toma digoxina. Hemograma. Orina: Sedimento, iones. Gasometría arterial. EKG. Otros: Rx tórax…

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19 Tratamiento Hipopotasemia leve (3-3,5 mEq/L): Tolerancia vía oral: Zumos de fruta rica en potasio. Si alcalosis: Cloruro potásico (Potasion®). Si acidosis: Citrato potásico (Boi-K®). Intolerancia vía oral: Cloruro potásico 10 ml (20 mEq) diluidos en 1000cc de SSF a pasar a 42 gotas/min (126 ml/h).

20 Tratamiento Hipopotasemia moderada (2,5-3 mEq/L): Tolerancia vía oral: Dieta rica en potasio. Potasion® 3 cap/8h. Boi-K aspártico® 1 comp/8h Intolerancia vía oral: Cloruro potásico 10 ml (20 mEq) diluidos en 1000cc de SSF a pasar a 42 gotas/min (126 ml/h).

21 Tratamiento Hipopotasemia grave (<2,5 mEq/L): Cloruro potásico 40 mEq diluidos en 1000cc de SSF a pasar en 2h (a 498 ml/h). Control de iones. Cloruro potásico 40 mEq/L diluidos en 1000cc de SSF a 126 ml/h. Control de iones cada 6h. En todos los casos, tratamiento de la causa desencadenante.

22 Si es posible, la reposición debe hacerse por vía oral salvo intolerancia, sospecha de íleo paralítico, existencia de arrítmias, hipoK severa, IAM o digitalización. La velocidad de infusión no debe ser superior a 20 mEq/h ni de 150 a 200 mEq/día. No administrar concentraciones de potasio superiores a 40 mEq/h por vía periférica. Se podría llegar a 60 mEq/h en casos graves. Sólo en caso de arritmias se puede administrar 40 mEq/h por vía central, bajo monitorización cardiaca. Administrar siempre en solución salina. No realizar diluciones superiores a 60 mEq/l.

23 Hiperpotasemia K > 5,5 mEq/L. Manifestaciones clínicas con K >6,5 mEq/L. No existe una clara correlación entre clínica y kalemia. La mortalidad puede ser de hasta el 67% en hiperpotasemias severas no tratadas. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERPOTASEMIA LEVE5,5-6 mEq/l MODERADA6-7 mEq/l GRAVE> 7 mEq/l

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25 Clínica Alteraciones cardiacas:

26 Ondas T picudas

27 Clínica Alteraciones cardiacas:

28 Alargamiento del intervalo PR y QRS Aplanamiento de la onda P y bradicardia

29 Clínica Alteraciones cardiacas:

30 Onda bifásica

31 Clínica Alteraciones cardiacas:

32 Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular

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34 Neuromusculares: Debilidad muscular. Parestesias y disartria. Parálisis ascendente flácida. Renales: Reducción de la excreción de amonio. Natriuresis aumentada. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, íleo paralítico… Metabólicas: Acidosis metabólica. Elevación de insulina y glucagón.

35 Pruebas complementarias A/S: Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, iones, proteinas totales, CK, transaminasas. Hemograma. Orina: Sedimento, iones. Fracción de escreción de potasio. Gasometría arterial. EKG: IMPRESCINDIBLE. Otros: Rx tórax…

36 Tratamiento HIPERPOTASEMIA LEVE (5,5-6,5 mEq/l): Restringir potasio en dieta (zumos, frutas…). Resinas de intercambio iónico: Resincalcio (oral o rectal). Oral: 20-40 g (4-8 cucharadas) en 200 ml de agua cada 8 horas. Rectal: 50-100 g en 250 ml de agua + 125 g de lactulosa cada 8 horas. Ingreso dependiendo de la causa y patología de base.

37 Tratamiento HIPERPOTASEMIA MODERADA (6,5-7 mEq/l)/T picudas: Suero glucosado al 10% (500 ml) + 10 UI de insulina rápida a pasar en 30 minutos. Si acidosis metabólica: Bicarbonato sódico 1 mEq/kg en 30-60 min iv. Contraindicado si insuficiencia renal. Furosemida: 40-60 mg iv en bolo si no hay deterioro renal. Ingreso.

38 Tratamiento HIPERPOTASEMIA GRAVE (> 7,5 mEq/l): Todo lo anterior. Gluconato cálcico 10%: 2 ampollas de 5 ml iv directo. Repetir a los 10 minutos si no mejora el EKG. Administrarlo sin demora en manifestaciones severas. Salbutamol: Si persisten alteraciones en el EKG a pesar de lo anterior. 1 ampolla de 0,5 mg en 100 ml de SSF iv a pasar en 20 minutos. Se puede dar nebulizado, 10-20 mg en 1cc de SSF en 10 minutos. Hemodiálisis: Si insuficiencia renal avanzada e hiperpotasemia tóxica.

39 Tratamiento Si insuficiencia renal, CONSULTAR CON NEFROLOGÍA: Suero glucosado + insulina; salbutamol, bicarbonato sódico. Diuréticos de asa, resinas quelantes (resincalcio), diálisis. Si alteraciones cardiacas: Gluconato cálcico.

40 La causa más frecuente de hiperpotasemia es por hemólisis del suero; es necesario repetir la extracción y análisis. La hiperpotasemia grave es una emergencia. En caso de insuficiencia renal debe consultarse con nefrología. Si nos encontramos ante un paciente con hipotensión refractaria a volumen con hiperpotasemia, acidosis metabólica e hiponatremia debemos sospechar una crisis addisoniana; hasta confirmar el diagnóstico adiministraremos hidrocortisona 100 mg iv en bolo y 100 mg en perfusión continua cada 8 horas.

41 Bibliografía De la Cal Ramírez, Manuel Ángel (2014). Alteraciones de los electrolitos en urgencias. SEMES Andalucía. Hospital Universitario 12 de Octubre (2012). Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Madrid. MSD. García-Gil, D; Mensa, J; Domínguez M.B.; Benítez, J.F. (2014). Terapéutica médica en urgencias. Cadiz, Barcelona. Editorial Panamericana. Restrepo Acosta, A; Iglesias Retamar, R (2015); Hipopotasemia. Urgencias Hospital Donostia. www.elarrialdiak.comwww.elarrialdiak.com Zupiria Gorostidi, X; Iglesias Retamar, R (2015). Hiperpotasemia. Urgencias Hospital Donostia. www.elarrialdiak.com www.elarrialdiak.com Jiménez Murillo, L; Montero Pérez, F.J. (2010). Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Barcelona. Elsevier.

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