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EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN URGENCIAS Flors L Lonjedo E Leiva-Salinas C Figueres G López-Pérez E Martínez-Rodrigo J Hospital Universitario.

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1 EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN URGENCIAS Flors L Lonjedo E Leiva-Salinas C Figueres G López-Pérez E Martínez-Rodrigo J Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia

2 INTRODUCCIÓN: EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN URGENCIAS Flors L Lonjedo E Leiva-Salinas C Figueres G López-Pérez E Martínez J El sangrado vaginal es la principal causa de morbimortalidad de muchas de las enfermedades del aparato genital femenino. El manejo de los casos refractarios a tratamiento conservador es difícil puesto que la cirugía de urgencias entraña un gran riesgo en estos pacientes hemodinámicamente inestables. La hemorragia postparto constituye una de las principales causas de muerte materna en el mundo, siendo una de las alteraciones vasculares y de la hemostasia más dramáticas en pacientes jóvenes. – Sucede en el 2-11% de los partos. – Se define como la pérdida sanguínea mayor a 500 ml tras un parto vaginal y a 1000 ml tras una cesárea. – Puede ser precoz o primaria (en las primeras 24 horas) y tardía o secundaria (más allá de las 24 h, hasta la 6ª semana de puerperio).

3 INTRODUCCIÓN: – Las principales causas son la atonía uterina y las laceraciones del tracto genital bajo. – La mayoría responden al tratamiento conservador, basado en: masaje uterino, sutura quirúrgica de las laceraciones, retirada de posibles productos placentarios que hayan quedado retenidos y fármacos uterotónicos (oxitocina y análogos de prostagladina E 2 ). Cuando el tratamiento conservador falla el tratamiento alternativo clásico era la ligadura quirúrgica de las arterias uterinas o hipogástricas y la histerectomía. La embolización arterial percutánea ha sido reconocida como buen método de control de la hemorragia desde En su inicio, se empleó en las hemorragias pélvicas por irradiación, malignidad y traumatismo. Su uso en el control de la hemorragia postparto se documentó por primera vez en 1979.

4 INTRODUCCIÓN: Múltiples ventajas de la embolización han sido propuestas: – identificación del punto sangrante – preservación del útero y la fertilidad – disminución del resangrado por colaterales debido a una oclusión distal de los vasos sangrantes – facilidad en evaluar la efectividad del tratamiento (arteriografía postembolización) – evitar laparotomía y anestesia general en pacientes inestables. – tasa de éxito documentada del 93,9% (Badaway et al) y 8,7% de complicaciones (fiebre, infección pélvica, hematoma) Cada vez va siendo mayor empleo de la embolización de las arterias uterinas en la hemorragia aguda: postparto o postaborto, embarazo ectópico (abdominal, cervical y cornual), traumatismos pélvicos, malformaciones arteriovenosas y neoplasias malignas sangrantes. La principal limitación de estos procedimientos está en relación con su disponibilidad ya que se necesita un equipo entrenado y de urgencias para su realización.

5 OBJETIVO: Demostrar la eficacia y seguridad de la embolización de las arterias uterinas, y su utilidad como alternativa a la cirugía (ligadura arterial o histerectomía), en pacientes con cuadros de metrorragia o hemorragia vaginal severa. EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN URGENCIAS Flors L Lonjedo E Leiva-Salinas C Figueres G López-Pérez E Martínez J

6 MATERIAL Y MÉTODOS: De febrero del 2006 a octubre del 2007 se trataron 15 mujeres remitidas por el servicio de ginecología con sangrado pélvico y anemización progresiva con inestabilidad hemodinámica. La valoración inicial del estado hemodinámico se llevó a cabo en la Unidad de Urgencias de ginecología por anestesistas y ginecólogos, instaurando las medidas oportunas: – valoración obstétrica (inspección de vagina, cervix, periné y cavidad uterina) – sustancias cristaloides-coloides y transfusión de hemoderivados – en caso necesario: tratamiento de la coagulación intravascular diseminada, masaje uterino y fármacos uterotónicos. En caso de persistencia del sangrado, las pacientes fueron remitidas a nuestro servicio. EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN URGENCIAS Flors L Lonjedo E Leiva-Salinas C Figueres G López-Pérez E Martínez J

7 MATERIAL Y MÉTODOS: Rango de edades años. Las causas del sangrado fueron: – atonía uterina (10 pacientes) – neoplasia maligna sangrante (3 pacientes) – pseudoaneurisma (1 paciente) – hematoma retroplacentario (1 paciente) -Atonía -Neoplasia -Pseudoaneurisma -Hematoma retroplacentario GRÁFICO: Causas de sangrado vaginal en nuestro grupo de paciente

8 MATERIAL Y MÉTODOS: Todos los procedimientos fueron realizados en nuestro servicio, en la sala de Radiología Vascular e Intervencionista, de manera reglada: – Equipo Philips Allura Xper (Philips Sistemas Médicos, Best, Países Bajos). Paciente en decúbito supino en la mesa angiográfica. – Anestesia local y sedación con midazolam en algunos casos. – Punción arterial, abordaje unilateral femoral derecho de elección u otros abordajes (femoral izquierdo o radial) en su defecto, con introductor arterial de 4 o 5-French. Punción guiada con ecografía (por dificultad en detección de pulso arterial e inestabilidad de las pacientes) – Angiografía inicial para determinar la anatomía vascular y posible detección de puntos de sangrado

9 MATERIAL Y MÉTODOS: – Cateterización selectiva de arterias uterinas empleando catéter angiográfico visceral cobra o vertebral (Terumo, Tokio, Japón) hidrófilos de 4F o 5F Cateterización selectiva de arterias vaginales, pudendas u ováricas, en caso necesario – Embolización mediante partículas de esponja de gelatina absorbente (Espongostán®, Gelfoam; Upjhon) y/o de alcohol de polivinilo (PVA) de y micras (Contour®, Boston Scientific) según requerimiento de embolización definitiva (tumores, pseudoaneuris- mas, malformaciones) o temporal (atonía uterina, embarazo ectópico…) El procedimiento se realiza siempre de forma bilateral – Angiografía postembolización para verificar el resultado y confirmar la ausencia de extravasación residual del medio de contraste

10 MATERIAL Y MÉTODOS: En la mayoría de casos no se retiró el introductor arterial hasta trascurridas 24h, tras comprobar el cese del sangrado considerando la posible necesidad de reintervención. La hemostasia en el punto de punción arterial se consiguió empleando un dispositivo de cierre vascular (Angio-Seal ®, Sant Jude Medical), en lugar de compresión manual, por el estado clínico. Las pacientes fueron remitidas a la unidad de reanimación o a la sala de ginecología según su estabilidad hemodinámica.

11 RESULTADOS: El abordaje arterial empleado fue: – 80% Femoral derecho (12 casos) – 13% Femoral bilateral (2 casos) – 7% Radial (1caso) La angiografía inicial mostró: – Arterias uterinas tortuosas y aumentadas de calibre, con un realce denso parenquimatoso uterino (fig.1) – Únicamente en un caso (7%) se evidenció opacificación de la vagina durante la inyección de contraste, debido a la extravasación a través de una arteria vaginal – Pseudoaneurisma, en un caso (7%), como responsable del sangrado En todos los casos (100%) se realizó embolización bilateral, las arterias embolizadas fueron: – 86% Ambas uterinas (13 casos) – 7% Uterina e hipogástrica contralateral (1caso) – 7% Ambas uterinas y vaginales (1 caso) Las partículas embolizantes empleadas fueron: – 74% Espongostán (11) – 13% Contour (2) – 13% Espongostán + Contour (2) EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN URGENCIAS Flors L Lonjedo E Leiva-Salinas C Figueres G López-Pérez E Martínez J

12 FIGURA 1:Paciente de 35 años, sangrado postparto por atonía uterina. A y B) Cateterización seletiva de ambas arterias uterinas, vasos tortuosos y aumentados de calibre irrigando al útero (flechas) aumentado de tamaño y sin retracción.C)Intenso realce intramiometrial(*). D y E) Arteriografía postemboliza- ción, ausencia de flujo en vasos uterinos distales * A D BC E

13 FIGURA 2:Paciente de 84 años con hemorragia por cáncer de endometrio inoperable y anemización progresiva. A) Arteriografía de arteria hipogástricas izquierda. B y C) Cateterización selectiva y embolización de arteria uterina izquierda (flecha) D) Por imposibilidad técnica en cataterizar selectivamente la arteria uterina derecha se realizó embolización de arteria hipogástrica derecha (flecha). A C D B E

14 FIGURA 1:Paciente de 34 años con sangrado tras cesárea. A) Arteriografía de hipogástrica izquierda, realce en útero prominente. B)Arteriografía selectiva de uterina izquierda con detección de pseudoaneurisma. C) Material de embolización en arteria uterina. D)Resultado final con arteriografía desde hipogástrica que muestra ausencia de flujo con sellado del pseudoaneurisma. Posteriormente pasó a realizarse la emolización de arteria uterina derecha. A D BC

15 RESULTADOS: Se consiguió el control total de la hemorragia con preservación del útero en el 100% de los casos. – En una paciente histerectomizada previamente se embolizó controlando la hemorragia vaginal y pélvica. En el 93% de los casos se consiguió detener el sangrado en una única sesión. Sólo una paciente (7%) requirió una segunda sesión de embolización. No se objetivaron complicaciones relacionadas con el procedimiento, salvo dolor en el postoperatorio inmediato en algunos casos, que no precisó de medidas especiales. EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN URGENCIAS Flors L Lonjedo E Leiva-Salinas C Figueres G López-Pérez E Martínez J

16 CONCLUSIONES: La embolización de las arterias uterinas permite el control de la hemorragia uterina evitando la comorbimortalidad asociada a la cirugía y la pérdida de fertilidad secundaria a la histerectomía, constituyendo el tratamiento de elección en estos casos. EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN URGENCIAS Flors L Lonjedo E Leiva-Salinas C Figueres G López-Pérez E Martínez J

17 Bibliografía EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN URGENCIAS Flors L Lonjedo E Leiva-Salinas C Figueres G López-Pérez E Martínez J Deux JF, Bazot M, Le Blanche AF, Tassart M, Khalil A, Berkane N, Uzan S, Boudghène F. Is Selective Embolization of Uterine Arteries a Safe Alternative to Hysterectomy in Patients with Postpartum Hemorrhage? AJR 2001;177:145–149. Pelage JP, Le Dref O, Mateo J, et al. Life-threatening primary postpartum hemorrhage: treatment with emergency selective arterial embolization. Radiology 1998;208:359–362. Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, Gendler R. Obstetric hemorrhage: prophylactic and emergency arterial catheterization and embolotherapy. Radiology 1993;188:183–187. Greenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE, Morse SS, Denny DF. Obstetric and nonmalignant gynecologic bleeding: treatment with angiographic embolization. Radiology 1987;164:155–159. Pelage JP, Soyer P, Repiquet D, Herbreteau D, Le Dref O, Houdart E.Secondary Postpartum Hemorrhage: Treatment with selective arterial embolization. Radiology 1999; 212: Wee L, Barron J, Toye R. Management of severe postpartum haemorrhage by uterine artery embolization. Br J Anaesth 2004; 93: Velling TE, Brennan FJ, Hall LD, Watabe JT. Role of the Interventional Radiologist in Treating Obstetric-Gynecologic Pathology. AJR 2000; 175:


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