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DOLOR EN PACIENTES QUEMADOS Dra. Maria R. Berenguel Cook Médico Anestesiólogo Terapeuta en Dolor y Cuidados Paliativos www.draberengueldolor.com.

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1 DOLOR EN PACIENTES QUEMADOS Dra. Maria R. Berenguel Cook Médico Anestesiólogo Terapeuta en Dolor y Cuidados Paliativos

2 ¿Qué es Dolor? ¿Preguntas qué es dolor?... Un viejo amigo inspirador de mis profundas quejas que está ausente... cuando estás conmigo que está conmigo... cuando tú te alejas José María Rivas Groot

3 Nocicepción Recepción de noxa o daño con respuesta emocional no placentera. Recepción de noxa o daño con respuesta emocional no placentera. INEN SIN DOLOR

4 Estadistica USA AL Millones de casos de quemados al año. 2 Millones de casos de quemados al año. 51,000 hospitalizaciones agudas 51,000 hospitalizaciones agudas 5,500 muertes al año 5,500 muertes al año Dolor a menudo sub-tratado. Dolor a menudo sub-tratado.

5 Nocicepcion en el quemado Estimulacion de la tempemperatura o sustancias quimicas sobre nociceptores cutaneos de dermis y epidermis. Estimulacion de la tempemperatura o sustancias quimicas sobre nociceptores cutaneos de dermis y epidermis. En quemadura de 2do grado no se En quemadura de 2do grado no se genera estimulos aferentes dolorosos. genera estimulos aferentes dolorosos.

6 Estimulacion directa y quimica de los nociceptores perisfericos. Estimulacion directa y quimica de los nociceptores perisfericos. No predecir gravedad del dolor desde el punto de vista de caracteristicas No predecir gravedad del dolor desde el punto de vista de caracteristicas de lesion. de lesion.

7 ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y LESIÓN ORGÁNICA SICO-EMOCIONALES SICO-EMOCIONALES - ANSIEDAD - ANSIEDAD - DEPRESIÓN - DEPRESIÓN - ALTERACION DEL SUEÑO - ALTERACION DEL SUEÑO LESIÓN ORGÁNICA LESIÓN ORGÁNICA - NEUROMAS - NEUROMAS - CICATRIZ QUELOIDES - CICATRIZ QUELOIDES - NEURALGIAS POST - NEURALGIAS POST QUEMADURAS QUEMADURAS

8 DOLOR EN QUEMADOS EN RELACIÓN: LESIÓN, EXTENSIÓN Y EN RELACIÓN: LESIÓN, EXTENSIÓN Y PROFUNDIDAD PROFUNDIDAD PROCEDIMIENTOS MÉDICOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS PROCESO REGENERATIVO PROCESO REGENERATIVO Y DE REHABILITACIÓN Y DE REHABILITACIÓN

9 Quemadura produce Agresion tisular Agresion tisular Sensibilizacion perisferica Sensibilizacion perisferica Reaccion inflamatoria Reaccion inflamatoria Excitación simpatica Excitación simpatica Liberacion de sustancias algogenas Liberacion de sustancias algogenas Sensibilizacion central Sensibilizacion central

10 Dolor traumatico HIPERALGESIAINFLAMATORIAHIPERALGESIANEUROPATICA ReversibleProgresiva En organización Por sensibilización Ejm:(cirugía) INEN SIN DOLOR HIPERALGESIA

11 Dolor Basal Dolor en reposo Dolor en reposo Sordo continuo. Sordo continuo. Genera ansiedad Genera ansiedad Obedece a a analgesicos potencia media dosis horarias o de accion prolongada. Obedece a a analgesicos potencia media dosis horarias o de accion prolongada. Puede darse semanas meses u años. Puede darse semanas meses u años. Puede generar dolor cronico. Puede generar dolor cronico.

12 DOLOR BASAL MANTIENE UN EVA MENOR DE 6 MANTIENE UN EVA MENOR DE 6 REQUIERE MEDICACIÓN ANALGÉSICA CONTÍNUA REQUIERE MEDICACIÓN ANALGÉSICA CONTÍNUA REQUIERE CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA ESTABLE REQUIERE CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA ESTABLE SE MODIFICA CON EL TIEMPO SE MODIFICA CON EL TIEMPO

13 ESCALERA POR COMPROMISO DE LESIÓN NOCICEPCIÓN INICIAL= BASAL + SOMÁTICO NOCICEPCIÓN INICIAL= BASAL + SOMÁTICO DOLOR MIXTO DOLOR NEUROPÁTICO HIPERALGESIA SECUNDARIA HIPERALGESIA PRIMARIA

14 GENERA CONTRACTURA MUSCULAR REFLEJA CON PROBLEMAS VASOMOTORES Y SIMPÁTICOS. GENERA CONTRACTURA MUSCULAR REFLEJA CON PROBLEMAS VASOMOTORES Y SIMPÁTICOS. HIPERALGESIA PRIMARIA

15 Sustancias algogenas Sustancias algogenas Disminucion de excitación de receptores vecinos no estimulados por quemadura. Disminucion de excitación de receptores vecinos no estimulados por quemadura. Incrementado por movimientos, contactos y curas. Incrementado por movimientos, contactos y curas.

16 ACETOMINOFEN ACETOMINOFEN - ANALGÉSICO DE 1era LÍNEA EN QUEMADOS - ANALGÉSICO DE 1era LÍNEA EN QUEMADOS MENORES. MENORES. - COADYUVANTE DE OPIOIDES EN QUEMADOS - COADYUVANTE DE OPIOIDES EN QUEMADOS MAYORES MAYORES - NO USARLO EN CRONICIDAD - NO USARLO EN CRONICIDAD AINES AINES - LIMITADO EN ESTOS PACIENTES - LIMITADO EN ESTOS PACIENTES - ESTRÉS, PRECIPITA LESIONES GÁSTRICAS. - ESTRÉS, PRECIPITA LESIONES GÁSTRICAS. OTROS: CLONIDINA, ANESTESICOS LOCALES. OTROS: CLONIDINA, ANESTESICOS LOCALES.

17 Hiperalgesia secundaria Estimulaciones frecuentes Estimulaciones frecuentes Sensibilizacion de neuronas nociceptivas Sensibilizacion de neuronas nociceptivas asta post. Medula. asta post. Medula. Transmision de aferencia nociceptivas. Transmision de aferencia nociceptivas.

18 Dolor Neuropatico Alodinia Alodinia Disestesia Disestesia Parestesias Parestesias Paroxismos de dolor agudo. Paroxismos de dolor agudo. Aferencias dolorosas Aferencias dolorosas

19 MANEJO AGUDO PACIENTES MAYORES DE 80 AÑOS CON MÁS DEL 40% DE QUEMADURAS DAR ALTAS DOSIS DE NARCÓTICOS. PACIENTES MAYORES DE 80 AÑOS CON MÁS DEL 40% DE QUEMADURAS DAR ALTAS DOSIS DE NARCÓTICOS.

20 El tratamiento apropiado con morfina El tratamiento apropiado con morfina En estos pacientes disminuye En estos pacientes disminuye el riesgo de desarrollar distres pos- traumatico. el riesgo de desarrollar distres pos- traumatico.

21 NUEVAS ESTRATEGIAS Anestésicos Locales Anestésicos Locales Aines de Accion Cenral Aines de Accion Cenral Opioides Débiles Opioides Débiles

22 KETAMINA ANALGÉSICO ANTAGONISTA NMDA ANALGÉSICO ANTAGONISTA NMDA INHIBE LA HIPERALGESIA SECUNDARIA INHIBE LA HIPERALGESIA SECUNDARIA PERMITE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA PERMITE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA MANTIENE REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA MANTIENE REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA

23 KETAMINA, antagonista NMDA Anestésico disociativo, más usado en dolor refractario. Anestésico disociativo, más usado en dolor refractario. Infusión mgrs/kg/h Infusión mgrs/kg/h 25 mgrs Oral o SL en 30 minutos 25 mgrs Oral o SL en 30 minutos actúa durante 6 horas. actúa durante 6 horas. Analgesia Preventiva Analgesia Preventiva 0.1mgrs/kg sl 0.1mgrs/kg sl /mgrs/kg/h /mgrs/kg/h

24 Escalera Dolor Somático Profundo CirugíaCirugíaOrtopédica Morfina EspinalMorfina Espinal Bifosfonatos Bifosfonatos Antg. NMDA Antg. NMDA Rotación de OpioidesRotación de Opioides RT, Morfina s.c.RT, Morfina s.c. Buprenorfina TDS Aines, Op. débiles, Rehab, Aines, Op. débiles, Rehab, Prev. dolor Incidental.

25 OPIOIDES METADONA METADONA VENTAJAS: VENTAJAS: - ANTAGONISTA NMDA - ANTAGONISTA NMDA - PREVENCIÓN DE HIPERALGESIA SECUNDARIA - PREVENCIÓN DE HIPERALGESIA SECUNDARIA - DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL. - DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL. MORFINA MORFINA EN BOLO ACCIÓN 6 A 10 MINUTOS. EN BOLO ACCIÓN 6 A 10 MINUTOS.

26 Escalera del dolor Neuropático Neuromoduladores Neuromoduladores Antg NMDA Antg NMDA Opioides buprenorfina Opioides buprenorfina Paracetamol, Aines, Paracetamol, Aines,Capsaicina, Anestésicos locales.

27 El Ascensor Analg é sico y la Escalera de la OMS Torres et al. Rev. Soc. Esp. Del Dolor, 2002;9:

28 Dosis de los analgésicos opioides Fármaco Dosis oral Equinalgésicaaproximada Dosis parenteral Equinoanalgésicaaproximada Dosis inicial recomendada (adultos > 50 kg) Dosis inicial recomendada (adultos < 50 kg) OPIOIDES AGONISTAS Oral Parenteral Oral ParenteralMorfina 30 mg c/3-4 h (Dosis regular) 10 mg c/3-4 h 30 mg c/3-4 h 10 mg c/3-4 h 0,3 mg/kg c/3-4 h 0,1 mg/kg c/3-4 h 50 mg c/3-4 h (Dosis única o intermitente) Codeína 130 mg c/3-4 h 75 mg c/3-4 h 60 mg c/3-4 h No hay I.V. 1 mg/kg c/3-4 h No se recomienda Hidromorfona 75 mg c/3 h 1,5 mg c/3-4 h 6 mg c/3-4 h 1,5 mg c/3-4 h 0,06 mg/kg c/3-4 h 0,015 mg/kg c/3-4 h Tramadol 100 mg c/6 h 100 mg c/6-8 h ó 15 mg/h 2 mg/kg c/6-8 h 1,5 mg/kg c/6-8 h 2 mg/kg c/6-8 h 1,5 mg/kg c/6-8 h Meperidina 30 mg c/2-3h 100 mg c/3h No se recomienda 100 mg c/3 h máx. 5 días No se recomienda 0,75 mg/kg c/2- 3 h máx. 5 días Oxicodona 30 mg c/3-4 h No disponible 10 mg c/3-4 h No disponible 0,2 mg/kg c/3-4h No disponible

29 Opioides agonistas Morfina1 0,3-0,6 mg.kg 0,06-0,1 mg.kg 0,025-0,06 mg.kg 2-3 Mayores de 2 Meses, Neonatos Meperidina0,1 No se recomienda 0,3-1,5 mg.kg 2-3 Mayores de 3 meses Hidromorfona ug.kg 2-3 Mayores de 3 meses Metadona1 0,05-0,2 mg.kg 0,05-1,5 mg.kg 6-12 Mayores de 3 meses Fentanilo I 00 0,5-5 ug.kg 1-3 Todas las edades Codeína0,8 0,5-1 mg.kg 3-4 Mayores de 1 año Tramadol0,1 0,5-2 mg.kg 6 Todas las edades Opioides agonistas - antagonistasNalbufina1 <1 año ug.kg 1-5 años hasta 150 ug.kg >5 años ug.kg 6 Todas las edades Antagonistas de opioidesNaloxona Bolo 1-2 ug.kg Hasta 10 u mg.kg Todas las edades FármacoPotenciaDosisDuraciónGrupo de edad OralParenteral Dosis en los analgésicos opioides en niños

30 IV Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos y I Congreso Peruano de Medicina Paliativa 26 al 29 de Marzo de 2008 Lima, Perú Informes: ospaliativos-2008peru.com


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