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Terapia electroconvulsiva (TEC) Dr. J. Tomas Prof Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB. Vall dHebron A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA.

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1 Terapia electroconvulsiva (TEC) Dr. J. Tomas Prof Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB. Vall dHebron A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2 ¿Es menos ventajosa la TEC frente a la amplia gama de medicamentos psicoactivos? NO, pero su función se ha modificado A más accesibilidad de los: neurolépticos, antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo, menos uso de la TEC Fue el tratamiento de elección en las enfermedades de la psiquiatría mayor hasta la aparición de las fenotiazinas (1950) Hoy en día se ha avanzado: en el cuándo y cómo usar la TEC, y mantiene un lugar importante junto a los medicamentos

3 ¿Es Verdad o es falso que la TEC es útil para tratar las formas más graves del trastorno depresivo mayor? Es muy eficaz también en sus formas moderadas y leves Para la depresión psicótica es más eficaz que los antidepresivos sin antipsicóticos Hay médicos que encuentran la TEC más sencilla de usar que la combinación de antipsicóticos y antidepresivos Ante intentos, planes o ideación suicida significativa se recurre a la TEC: aunque no funciona de inmediato, sí tiene efecto más rápidamente que los antidepresivos.

4 Manía. Manía. La TEC es muy adecuada cuando el paciente: a.Está en el primer trimestre de embarazo b.Tiene antecedentes de síndrome neuroléptico maligno Descompensación esquizofrénica: Descompensación esquizofrénica: a.Beneficio transitorio en cuadros con alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento grotesco florido... b.Apropiado frente estresores de tiempo limitado Catatonia letal Catatonia letal Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Parkinson Síndrome Neuroléptico Maligno Síndrome Neuroléptico Maligno ¿Para qué otros trastornos psiquiátricos es útil la TEC?

5 ¿Es útil la TEC en trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor del eje I y trastornos de la personalidad del eje II.)? Más que nada, la decisión debe tomarse en función de si existe o no un síndrome depresivo autónomo orgánicamente tratable En pacientes con síntomas de trastorno depresivo mayor y trastornos de personalidad, se considera La sensación de bienestar subjetiva del paciente tras el tratamiento Los criterios objetivos de la respuesta por el grupo terapéutico

6 Combinación de TEC y psicofármacos: Esta confirmada la existencia de pacientes que evolucionan mejor con la combinación que con cada uno de los recursos terapéuticos de forma aislada. Pero todavía no se ha demostrado de forma concluyente. Aún así, ¿hay que ser cautos y disminuir o discontinuar estos medicamentos?: El carbonato de litio, al combinarse con TEC, se incrementa su neurotoxicidad. Las benzodiazepinas y los estabilizadores del estado de ánimo, anticomiciales pueden dificultar la provocación clónico-convulsiva. Algunos antidepresivos (p.e. los tricíclicos) incrementan la irritabilidad cardiaca al combinarse con TEC. Los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo y, combinados con la TEC, pueden causar mayor neurotoxicidad ¿Se deben suspender los psicofármacos cuando se inicia la TEC?.

7 ¿Es la TEC causa de una respuesta cardiovascular alterada? Diferentes reacciones en diferentes etapas: 1.En un principio, puede producir bradicardia de mediación vagal, en ocasiones relacionada con pausa sinusal. 2.Esta respuesta es reemplazada cuando se desencadena la convulsión, debido a la reacción hipertensiva y taquicárdica facilitada catecolaminérgicamente. 3.Finalmente, puede volver a aparecer bradicardia compensadora También son diferentes las consecuencias terapéuticas: Etapa de TEC Respuesta cardiovascular Tratamiento previo o agudo Estímulo eléctrico Pausa sinusal, bradicardia o ambas Atropina o anticolinérgico similar Convulsión Taquicardia, hipertensión o ambas Bloqueador beta de corta acción o bloqueador alfa y beta Post-ictal Bradicardia compensadora Atropina o anticolinérgico similar

8 ¿Cuáles son las contraindicaciones de la TEC? SISTEMA SIGNO, HALLAZGO O SÍNTOMA POSIBLES INTERVENCIONES CON TEC SEGURA Y EFICAZ Cardiovascular Cardiopatía isquémica Taquicardia Hipertensión Ectopia ventricular Reducción del consumo anticipado de oxígeno por el corazón Reducción de la frecuencia cardiaca Reducción de la presión arterial antes y durante la TEC Administración antes o después de la convulsión inducida de antiarrítmicos; si es posible se evita la lidocaína IV antes de la convulsión (puede aumentar el umbral convulsivo) Pulmonar Pueden predisponer a aspiración: reflujo gastroesofágico, historia quirúrgica, gastroparesia Nada por vía oral, administración previa de metoclopramida, presión durante el procedimiento sobre el cartílago cricoides, intubación

9 ¿Cuáles son las contraindicaciones de la TEC? SISTEMA SIGNO, HALLAZGO O SÍNTOMA POSIBLES INTERVENCIONES CON TEC SEGURA Y EFICAZ Ortopédico Fractura reciente (en particular, compresión vertebral) Dosis incrementada de relajante muscular, de curare o de ambos Neurológico Lesión intracraneal que ocupa espacio Trastornos oclusivos Consulta neurológica, neuroquirúrgica o ambas que indiquen que probablemente la presión intracraneal no se eleve a nivel peligroso durante la TEC Tener en cuenta la disminución de la dosis de anticonvulsivo en la consulta neurológica

10 Una lesión intracraneal que ocupa espacio, ¿es una contraindicación para la TEC? relativa Sí, pero no de manera absoluta sino relativa Antes era considerada contraindicación absoluta: Si estas lesiones se descubren antes de la TEC, se busca la interconsulta apropiada Si no hay signos de un efecto de masa y cuando la lesión parece ser relativamente pequeña, se puede aplicar TEC, pero siempre balanceando sus peligros potenciales respecto de sus beneficios En ocasiones elevaba más la presión intracraneal y los médicos anticiparon que subiría incluso más con la convulsión inducida por la TEC riesgo de complicaciones (i.e., herniación) La experiencia lo niega y demuestra que puede aplicarse sin problema

11 El paciente que utiliza anticonvulsivos para un trastorno epiléptico, ¿es un candidato viable para TEC? El trastorno epiléptico no es contraindicación absoluta para la TEC, pero hay que tener en cuenta que ésta puede desestabilizar o precipitar aquél. Los anticonvulsivos no interfieren por lo general con la TEC, aunque puede ser necesaria mayor dosificación eléctrica. Sí Sí, con frecuencia (se debe consultar al neurólogo)

12 El paciente que utiliza anticonvulsivos… Si no se pueden generar convulsiones adecuadas en pacientes que toman anticonvulsivos para un trastorno epiléptico, se consulta con el neurólogo la posibilidad de disminuir la dosis de éstos. Si los sujetos toman anticonvulsivos sólo para estabilizar el ánimo, la decisión para disminuirlos antes de la TEC es menos poderosa. Antes de aplicar TEC hay que disminuir y descontinuar fármacos que no se usan como anticonvulsivos pero que elevan el umbral para las convulsiones (p.e., benzodiazepinas)

13 La TEC, ¿causa daño cerebral estructural o funcional permanente en el cerebro? daño estructural No hay pruebas abrumadoras de que la TEC cause daño estructural Las neuronas de sujetos que recibieron TEC no sugieren daño alguno del sistema nervioso central causado por esta aplicación Estudios histopatológicos realizados a animales a los que se aplicaron procedimientos similares no mostraron daño estructural Estudios de imagen antes y después de aplicar la TEC en humanos no revelaron daño cerebral estructural

14 La TEC, ¿causa daño cerebral estructural o funcional permanente en el cerebro? daño funcional El daño funcional es más complicado de excluir Un escaso número de pacientes refleja cambios cognoscitivos que persisten de forma prolongada: dificultad para establecer recuerdos permanentes de sucesos que ocurrieron justo antes/después de la TEC (o durante) se han constatado interferencias con la capacidad para formar nuevos recuerdos durante al menos tres meses es difícil concretar esta interferencia para sucesos que ocurrieron varios meses antes o después de un curso de TEC

15 Para dosificar la TEC, ¿es el método supraumbral la mejor manera de administrar el tratamiento? 1.Titular hacia arriba la carga o energía eléctrica mínima necesaria para despertar una convulsión 2.Para las convulsiones subsecuentes se multiplica la cantidad por un factor mayor que uno (p.e., 1,5) ECT supraumbral ECT supraumbral: uso de una carga o energía eléctrica superior a la cantidad mínima necesaria para despertar una convulsión Parámetros para ECT supraumbral :

16 Para dosificar la TEC… No hay acuerdo universal sobre lo que es más adecuado para la ECT supraumbral La investigación clínica apunta que cantidades más altas de lo necesario (ya sea de carga o de energía), son con frecuencia más eficaces que las cantidades de umbral Aún no se ha concretado si los efectos secundarios cognoscitivos de la ECT supraumbral son mayores que los de la ECT umbral

17 La colocación de los electrodos en la TEC, ¿debe ser unilateral o bilateral? TEC unilateral Un electrodo se coloca en la línea media y el otro, de forma temporal, en el hemisferio dominante TEC bilateral Ambos electrodos se colocan en la región temporal, uno sobre cada hemisferio

18 La colocación de los electrodos en la TEC, ¿debe ser unilateral o bilateral? La TEC bilateral parece funcionar de forma más rápida y eficaz que la unilateral, pero también con más efectos secundarios cognoscitivos Algunos médicos consideran que la TEC bilateral es universalmente ventajosa (cuando el trastorno cognoscitivo no impide su uso) Otros médicos, al tratar pacientes con respuesta clínica pobre o perezosa, prefieren iniciar con TEC unilateral y después cambiar a TEC bilateral

19 ¿Cuál es el número óptimo de tratamientos en un curso de TEC? NO existe un número mágico de administraciones de TEC De 5 a 10 tratamientos (3 por semana) Respuesta rápida y completa a TEC De 10 a 20 tratamientos (siempre que cada uno de ellos dé como resultado una convulsión adecuada) Respuesta lenta o inadecuada a TEC Manipular variables clave (p.e. la colocación de los electrodoso la cantidad de carga o energía eléctrica) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

20 ¿Cuál es el número óptimo … 1. Cerciorarse de que el sujeto no toma fármacos que eleven el umbral deconvulsión 2. Ajustar la dosis o tipo de fármaco 3. Hiperventilar al paciente 4. Utilizar fármacos para disminuir el umbral convulsivo Si la duración de las convulsiones no es adecuada

21 ¿Cómo sabe el médico que el paciente responde a la TEC? Los signos objeto de mejoría suelen suceder a los signos subjetivos Los sujetos que rodean al paciente o el personal de enfermería pueden informar de los cambios El personal clínico puede notar cambios neurovegetativos positivos El propio paciente nota mejoría de la autoestima, situación esperanzadora o bienestar físico Entre el 3 er y el 7º tratamiento puede haber un período crítico Los signos objetivos de mejoría son notables pero el sujeto se muestra desalentado y desea interrumpir la TEC La alianza con familiares o amigos del paciente puede ser clave para asegurar la continuación del tratamiento

22 El electroencefalógrafo (EEG), ¿es la mejor manera para valorar la duración de una convulsión en la TEC? Cuando está accesible, una impresión de EEG proporciona una manera de cuantificar la convulsión Pero un EEG de dos derivaciones producidas por TEC puede ser difícil de interpretar, en especial para conocer la duración exacta de la convulsión La impresión de EEG se debe utilizar junto con el monitoreo visual de la convulsión, sobre todo al usar el método del manguito: Inflamar un manguito de presión arterial a un nivel mayor que la presión sistólica alrededor de una extremidad antes de aplicar un relajante muscular, para prevenir que la extremidad quede paralizada durante la convulsión

23 El electroencefalógrafo (EEG), ¿es la mejor manera … La duración visualmente monitoreada de la convulsión en la extremidad proporciona un medición precisa de la duración de la convulsión También se puede corroborar la duración de la convulsión registrando la tasa de cambio de la frecuencia cardiaca: Si no se utilizan bloqueadores beta por vía intravenosa, la frecuencia cardiaca alcanzará su máximo en la conjunción aproximada con la duración visual y electroencefalográficamente vigiladas de la convulsión

24 ¿Qué es la TEC de continuación y la TEC de sostén? TEC de continuación se administra después de un curso agudo satisfactorio de TEC durante el intervalo en el que el sujeto está aún sufriendo el episodio índice de la enfermedad cuando el tratamiento fue insatisfactorio (este período persiste durante varios meses) TEC de sostén se administra cuando el paciente ya no padece un episodio subyacente de la enfermedad, originalmente tratada de manera aguda con TEC En el tratamiento de un episodio agudo de la enfermedad, suelen administrarse con menor frecuencia que la TEC

25 ¿Qué es la TEC de continuación y la TEC de sostén? Los esquemas preferidos de TEC de sostén varían considerablemente: algunos médicos experimentados utilizan un esquema fijo (p.e., una vez por semana, después cada dos semanas, después una vez al mes –suponiendo que el sujeto permanece libre de síntomas-) otros planifican TEC de vigilancia con menor frecuencia, pero la aumentan cuando recurren los síntomas

26 ¿Están siempre indicadas la TEC de continuación y la de sostén cuando un paciente responde agudamente a TEC? La decisión sobre el tratamiento de vigilancia tras un curso agudo satisfactorio se debe hacer: a)Basándose en la seguridad y la eficacia b)Teniendo en cuenta la preferencia del paciente Antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo, acompañados de psicoterapia de sostén o de orientación a la introspección Tratamiento para el período de vigilancia

27 ¿Están siempre indicadas la TEC de continuación y la de sostén … Estrategia: tener en cuenta el medicamento en el período de vigilancia después de un primer episodio de la enfermedad Cuando atraviesa ese período de vigilancia, se puede ofrecer de nuevo TEC La TEC de vigilancia es adecuada cuando las crisis convulsivas entre tratamientos, recaída o recurrencia son tratadas de forma satisfactoria con TEC aguda adicional

28 ¿Es la TEC muy complicada desde el punto de vista médico para aplicarla a pacientes no hospitalizados? Excepto en casos limitados, se puede aplicar TEC de forma segura y eficaz a pacientes no hospitalizados La TEC en pacientes externos puede ser preferible que en sujetos hospitalizados, ya que permanece en su hogar y los costos son menores Obviamente, la gravedad del trastorno psiquiátrico puede impedir la TEC en pacientes no hospitalizados

29 ¿Es la TEC muy complicada desde el punto de vista médico … El médico debe proporcionar, al paciente y a un familiar responsable de éste, sugerencias específicas previas y posteriores al tratamiento Los períodos de mayor riesgo físico por TEC suelen ser durante el tratamiento y las fases de recuperación posteriores Si el paciente es vigilado de cerca, se puede aplicar TEC en pacientes externos con factores de riesgo médico de grado leve a moderado

30 ¿Es necesario o innecesario el consentimiento informado del paciente ? Si el enfermo es incapaz de proporcionar consentimiento informado, el médico debe asegurarse de satisfacer las condiciones legales y los medios alternativos de obtener la autorización Tanto por razones legales como éticas, es esencial que el paciente comprenda los riesgos y beneficios de la ECT antes de aceptar el procedimiento

31 Cuando un paciente está realmente incapacitado para proporcionar consentimiento informado para TEC, ¿se debe obtener éste por parte del pariente más cercano del enfermo? En principio podría pensarse que es suficiente obtener el consentimiento del pariente más cercano Sin embargo puede ser necesario crear la figura legal de un tutor para tomar decisiones de tratamiento cuando el pariente no es capaz de hacerlo

32 ¿Se debe usar la estimulación magnética transcraneal (TMS), que tiene menores efectos secundarios, en lugar de la TEC? Aún no se ha demostrado su eficacia definitiva, aunque puede ser eficaz para ciertos trastornos psiquiátricos (p.e., la depresión) En la actualidad es una técnica de investigación significativa, que puede ayudar a clarificar aspectos importantes de la causa de la depresión y de los mecanismos de acción de los tratamientos Puede ser un tratamiento útil para los trastornos psiquiátricos, ya que no requiere anestesia general y no se destina a inducir convulsiones (aunque puedan aparecer como efecto secundario) técnica electromagnética, más específica que la ECT, que estimula ciertas áreas del cerebro de manera dirigida TMS TMS


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