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PSIQUIATRÍA 15 - JUEVES 13 DE OCTUBRE 2011 Módulo 13 - TRATAMIENTOS EN PSIQUIATRIA Hormonas, conducta y tratamientos de enfermedades psiquiátricas Dra.

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1 PSIQUIATRÍA 15 - JUEVES 13 DE OCTUBRE 2011 Módulo 13 - TRATAMIENTOS EN PSIQUIATRIA Hormonas, conducta y tratamientos de enfermedades psiquiátricas Dra Raquel Zamora

2 Tratamientos en psiquiatría Biológicos: Farmacoterapia Electroconvulsoterapia Estimulación transmagnética Psicocirugía Psicoterapias Psico-educación

3 Tratamientos en psiquiatría !950- aparición de primeros psicofármacos Psicofármaco: Fármaco que actúa a nivel de los procesos psíquicos. Sustancia quimioterápica, orgánica o inorgánica, usada como correctora de los trastornos psiquiátricos.

4 ¿Dónde actúan los psicofármacos ? Modifican el metabolismo de los neurotransmisores.

5 Grandes grupos de Psicofármacos Antidepresivos Timolépticos Ansiolíticos Hipnóticos Antipsicóticos Agentes para tratamiento de efectos extrapiramidales Fármacos para el Déficit Atencional con Hiperactividad

6 ¿Qué busca el psiquiatra al indicar un fármaco?: Máxima eficacia clínica lograda a través de la regulación específica de la neurotransmisión. Mínima interferencia en otros sitios de acción. Mejorar el balance EFICACIA/ SEGURIDAD

7 Los psicofármacos por interferencia en otros sitios de acción..... pueden provocar efectos adversos o secundarios, entre ellos: Modificaciones hormonales Síntomas: neurológicos digestivos cardiovasculares dermatológicos de la visión, entre otros

8 Eje córtico límbico hipotálamo hipófiso prolactínico La prolactina: Segregada mayoritariamente por células lactotropas de la adenohipófisis. Receptores: Hipófisis, hipotálamo,,sustancia nigra, Glándula mamaria, útero, testículo, vesícula seminal. Tejido adiposo, músculo, riñón, hígado, bazo Médula ósea, timo, ganglios, células inmunes.

9 Acciones de la Prolactina – -durante la gestación: estímulo del crecimiento mamario y producción de leche. Aumento grasa y músculo. – -luego del parto: mantener la lactación. – -en la respuesta al estrés. – -Función maternal (en ambos sexos) – -Función – inmuno-estimuladora

10 Prolactina – Vida media corta: 5 a 10 min. – Ritmo circadiano, pico matinal – Modulación: con predominio inhibitorio. Participan: Neurohormonas Neurotrasmisores Neuromoduladores.

11 Bases de Psiconeuroinmunoendocrinología Volmer, Ma. Cristina – Edit. Salerno Bs.As. 2000

12 Prolactinemia en condiciones fisiológicas: Modificaciones normales dentro de sus valores de referencia: 5 a 20 ng/ml Por encima de 50 ng/ml aparecerían cambios biológicos

13 Hiperprolactinemia por razones fisiológicas: Comidas ricas en aminoácidos, Ejercicio Ciclo menstrual Embarazo Amamantamiento Recién nacido Estrés

14 Hiperprolactinemia Se ha demostrado su aumento transitorio en plasma en diferentes :situaciones de estrés agudo entrevistas médicas cirugía mayor, endoscopía examen ginecológico, biopsia endometrio anestesia hipoglucemia crisis de pánico conductas de afrontamiento pasivo ( retirada o sumisión)

15 Hiperprolactinemia por estrés Estudios han mostrado su relación con experiencias traumáticas de la infancia: padre alcohólico violento abuso sexual fallecido desaparecido Hiperprolactinemia adaptativa

16 Eje C.L.H.H.Prolactínico

17 PRF STOP Estrógenos + - TRH - Serotonina - Péptidos cerebrales: * encefalinas * endorfinas * Sustancia P + HIPOTALAMO PIF - Noradrenalina - GABA HIPOFISIS

18 Clínica de la hiperprolactinemia La mayor parte de los síntomas son debidos a: --la inhibición que produce sobre la liberación del factor liberador de gonadotrofinas (LHRH) --disminución de sensibilidad gonadal (ovarios y testículo) a gonadotrofinas Estrógenos y Testosterona (en plasma)

19 Consecuencias de la Hiperprolactinemia: Mujer: – Galactorrea. – Inhibición de la ovulación que puede llevar trastornos menstruales, amenorrea y esterilidad. – Riesgo de desmineralización.

20 Consecuencias de la Hiperprolactinemia Hombre : – testosterona en plasma: Impotencia Disminución de la libido Disminución espermatogénesis

21 Consecuencias de la Hiperprolactinemia En ambos sexos Cambios anímicos (depresión) Cefaleas. Inducir hiperinsulinismo, diabetes tipo II obesidad.

22 Antipsicóticos y sitios de de acción Fármacos que bloquean la acción de la dopamina a nivel cerebral Eficacia antipsicótica: bloqueo a nivel del tracto mesolímbico Hiperprolactinemia: bloqueo a nivel del tracto túbero-infundibular Desórdenes de movimiento: bloqueo a nivel del tracto nigro-estriatal. Los antipsicóticos con acción específica a nivel del tracto mesolímbico tienen bajo riesgo de producir hiperprolactinemia.

23 Antipsicóticos típicos (o convencionales) ButirofenonasHaloperidol, Droperidol DibenzoxapinaLoxapine D DihidroindolonaMolindone D DifenilbutilpiperidinaPimozide Fenotiazinas: - Alifáticas - Piperazina - Piperidina Clorpromazina Trifluoperazina Tioridazina TioxantenosTiotixene Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002 Hogrefe & Huber Plubishers Mecanismo de acción: Bloqueo no selectivo de los receptores D 2

24 Prolactina 2 a 3 veces Alcanza valores similares a los de la mujer embarazada o en lactancia Permanece luego de finalizar el tratamiento: Antipsicóticos orales: 2 semanas Antipsicóticos de depósito: 6 meses Antipsicóticos típicos

25 Antipsicóticos atípicos (segunda generación) BenzisoxazolRisperidona DibenzodiazepinasClozapina DibenzotiazepinasQuetiapina TiobenzodiazepinasOlanzapina BenzotiazolilpiperazinaZiprasidona Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002 Hogrefe & Huber Plubishers Mecanismo de acción: Bloqueo serotoninérgico 5HT 2 Escaso bloqueo dopaminérgico D 2 Acción sobre otros receptores

26 Antipsicóticos atípicos (tercera generación) TihybrocaerbostyrilAripiprazole Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002 Hogrefe & Huber Plubishers Mecanismo de acción: Mínimo efecto sobre la prolactina Parecería que no afecta el metabolismo de la glucosa ni el perfil lipídico, ni aumenta el colesterol total.

27 Antipsicóticos de frecuente uso en Europa Sulpiride Amisulpiride Pipotiazina (depot.) Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002 Hogrefe & Huber Plubishers Sulpiride y amisulpiride tienen un importante efecto sobre la prolactina y también afectan el metabolismo de la glucosa y el perfil lipídico. Por ello llevan a aumento de peso.

28 Risk of hyperprolactinaemia with antipsychotics Antipshychotic Risk HaloperidolHigh ChlorpromazineHigh FluphenazineHigh AmisulprideHigh RisperidoneHigh OlanzapineLow ZiprozidoneNone QuetiapineNone ClozapineNone AripiprazoleNone

29 Hiperprolactinemia y psicofármacos Conducta a seguir: Si aparecen síntomas debe pedirse un dosificación de prolactina en plasma. Si se confirma la hiperprolactinemia: Intentar cambiar de fármaco – Pase a endocrinólogo para administrar agonistas domaminérgicos D2: bromocriptina pergolide Riesgo de reactivar la psicosis

30 Vasopresina (Hormona antidiurética) Segregada por la neuro-hipófisis. Elaborada (al igual que la oxitocina) por las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventriculas y cuyos axones forman el haz hipotálamo- hipofisafio.

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32 Vasopresina (Hormona antidiurética) -la permeabilidad del epitelio del túbulo colector (riñón) al agua. (Retención de agua). -el trasporte de urea y Na a través del epitelio (retención de urea y Na). A dosis elevadas actúa sobre el músculo liso vascular (vasoconstricción) y aumenta la presión arterial. (Ej: hemorragia). Actúa en situación de estrés estimulando la secreción de ACTH, también moviliza reservas energéticas.

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34 Vasopresina y psicofármacos – Varios psicofármacos ( fenotiacinas, tricíclicos, ISRS) producen un sindrome de secreción inadecuada de vasopresina, por secreción en exceso de la misma, esto lleva a hiponatremia. – Por hiponatremia puede aparecer un estado confusional y luego coma.

35 Vasopresina y sus alteraciones – Hay factores propios del paciente. – El efecto puede aparecer a los varios meses de iniciado el tratamiento. – Mayor riesgo: mayor edad sexo femenino Fumadores Uso concomitante de diuréticos y carbamacepina

36 Vasopresina y sus alteraciones – Hay factores propios del paciente. – El efecto puede aparecer a los varios meses de iniciado el tratamiento. – Mayor riesgo: mayor edad sexo femenino Fumadores Uso concomitante de diuréticos y carbamacepina

37 Vasopresina y sus alteraciones – Precaución: medir electrolitos en plasma en pacientes tratados con psicofármacos: que requiera hospitalización que se lo note con depresión de conciencia o somnolencia aumentada. – Si aparece hiponatramia debe medirse el sodio urinario, si la excreción de sodio es mayor a 30 mEqu/l, permite confirmar el diagnóstico.

38 Eje C.L.H.H.Tiroideo

39 Eje C L H H Tiroideo y psiquiatría Depresión: Disminución TSH (más noche) T4 normal o alta T3 baja Disminución T4 T3

40 Psicofámacos y función tiroidea Efectos benéficos Antidepresivos (desipramina, imipramina amitriptilina, maprotilina, IMAO, ISRS, mirtazapina) han mostrado: - Disminución de T4 total y la fracción libre -Incremento de la actividad de enzima deiodasa II que convierte la T4 en T3. -Aumento de T3 Efecto favorable para el tratamiento de la depresión.

41 Psicofámacos y función tiroidea Efectos deletéreos – Carbonato de litio: Afecta directamente la liberación y organificación del Yodo. Potente inhibidor de conversión deT4 en T3, TRH, TSH Puede gatillar la aparición de anticuerpos antitiroideos y llevar a una tiroiditis crónica que termine en hipotiroidismo (se ve en los pacientes en los dos primeros años de tratamiento).

42 Psicofámacos y función tiroidea Efectos deletéreos – Anticonvulsivantes, especialmente la carbamacepina, pueden tener un efecto negativo en la concentración de h. tiroideas. – Su efecto se debería al de inducir enzimas hepáticas que aceleran la metabolización de las h. tiroideas, determinando una caída en los niveles de T4 y T3, tanto total como de las fracciones libres. Esto no se acompaña de incremento de TSH. Pacientes que presentan este efecto se benefician con el agregado de T3.

43 Sugerencias de intervención clínica En todo paciente con desórdenes psiquiátricos, se recomienda: indagar antecedentes personales y familiares de patología tiroidea y el estudio de la funcionalidad tiroidea. En pacientes tratados con carbonato de litio y/o carbamacepina, hacer un seguimiento de la función tiroidea. – Pacientes resistentes al tratamiento con psicofármacos o que recaen luego de una buena respuesta inicial, conveniente estudiar TSH, T3 y T4 y anticuerpos antitiroideos.

44 Cambios metabólicos y psicofármacos Aumento de peso Diabetes Dislipidemias Mecanismos fisiopatológicos aún poco claros.

45 Hormonal and metabolic effects of AA

46 Second generation antipsychotic agents and Metabolic abnormalities.( De Hert M et al.World Psychiatric 2009:8:15.22) Antipsychotic Weight gain Risk diabetes Worsening lipid profile clozapine olanzapine risperidone ++ ? ? quetiapine ++ ? ? aripiprazole +/-No report ziprazidone +/-No report amisulpride +/-No report

47 Psicofármacos y aumento de peso Tricíclicos. Ganancia de peso correlacionada a dosis y período de tratamiento. Mayor riesgo: amitriptilina ISRS. Algunos pueden producir disminución de peso en primeras semanas y luego aumento. Otros aumento desde el inicio Estabilizadores del humor (Litio, valproato) Antipsicóticos atípicos. Mayor riesgo con clozapina y olanzapina. No dosis dependiente

48 Psicofármacos y aumento de peso El aumento de peso puede a su vez producir Hipertrigliceridemia Hiperglicemia Hiperinsulinemia Diabetes Mellitus Sd. de insulino-resistencia

49 Efectos diabetogénicos de los antipsicóticos Mecanismos fisiopatológicos posibles: 1) Inducción de resistencia periférica a la insulina. 2) Obesidad, pacientes jóvenes genéticamente predispuestos. 3) Afectación de la función de las células B pancréaticas.

50 Recomendaciones ( P.Schwenkreis; H.Assion World J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82) En pacientes esquizofrénicos, monitorear posibles anormalidades del metabolismo de la glucosa antes del tratamiento con antipsicóticos. Durante la terapia, evaluar: 1er año: cada 3 meses posteriormente: cada 6 meses

51 Recomendaciones ( P.Schwenkreis; H.Assion World J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82) Si el paciente desarrolla diabetes: Intentar reducir la dosis Intentar cambio de antipsicótico Manejo con hipoglucemiantes o insulina Siempre: Dieta Ejercicio físico

52 Diabetes y depresión. Los ISRS son más ventajosos: – Mejoran el control metabólico con reducción de las dosis de insulina o hipoglicemiantes orales, baja de peso o mantenimiento de éste. – La sertralina tendría además la ventaja de menor interacción metabólica en el hígado. Por esa es la de elección.

53 ´Hormonas en el tratamiento de trastornos psiquiátricos Hormonas tiroideas (como coadyuvantes en –depresión unipolar y -depresión bipolar T3 en el tratamiento como potenciador en depresión unipolar refractaria T4 en el tratamiento de trastorno bipolar ( cicladores rápidos )refractario

54 ´Hormonas en el tratamiento de trastornos psiquiátricos Estrógenos y progesterona. –depresión menopáusica (tratamiento de reemplazo hormonal) Acción en vías serotoninérgica Catecolaminérgicas colinérgicas Acción en el estado de ánimo y en cognición

55 ´Hormonas en el tratamiento de trastornos psiquiátricos DHEA- efecto anti obesidad anti envejecimiento estabilización de la neurotrasmisión USOS: Andropausia Sindrome de fatiga crónica

56 Qué debe saber todo médico en relación a la Introducción y discontinuación de psicofármacos El inicio de todo tratamiento debe ser progresivo, dependiendo de variables propias de cada paciente. La mayor parte de los psicofármacos no deben discontinuarse en forma brusca, por los riesgos de aparición del Sindrome de discontinuación. Especial énfasis en los de rápida metabolización

57 RIESGOSBENEFICIOS Elección de fármacos

58 Gracias por su atención


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