UNIDAD PRIVADA DE UROLOGIA DR. RUBEN VILLCA NAVIA.

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1 UNIDAD PRIVADA DE UROLOGIA DR. RUBEN VILLCA NAVIA

2 CANCER DE PROSTATA segunda causa principal de muerte por cáncer incidencia: 19 – 55 /100,000 varones riesgo de morir por cáncer 2,5 % entre 75 – 84 Años es elevada la tasa de mortalidad 90 % de los CaP se diagnostica Ca localizado

3 PROSTATECTOMIA RADICAL CONCEPTO: Tratamiento de elección en pacientes con CaP confinado a la próstata. con esperanza de vida mayor a 10 años. aplicable en pacientes: bajo riesgo Riesgo intermedio. Riesgo alto. D’ AMICO

4 PROSTATECTOMIA RADICAL TECNICA DIFICIL  Curar el cáncer de próstata  Continencia urinaria  Preservar la erección.

5 PROSTATECTOMIA RADICAL TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL CANCER DE PROSTATA LOCALIZADO TRATAMIENTOS ESTABLECIDOS : PROSTATECTOMIA RADICAL: RETROPUBICA PERINEAL LAPAROSCOPICA ROBOTICA OTROS TRATAMIENTOS: RADIOTERAPIA VIGILANCIA ACTIVA HORMONATERAPIA PRIMARIA CITOABLACION HABLACION POR RADIOFRECUENCIA ULTRASONIDO FOCALIZADO de ALTA INTENSIDAD (HIFU)

6 Prostatectomia Radical CaP intracapsular para lograr este objetivo: Detección precoz Diagnostico adecuado Estatificación del tumor (extensión del tumor)

7 PROSTATECTOMIA RADICAL INDICACIONES: TUMORES LOCALIZADOS T1B 5% DE TUMOR POST – RTU T1C TUMOR IDENTIFICADO POR PSA y BIOPSIA T2aTUMOR COMPROMETE UN LOBULO T2BMAS DE LA MITAD DE UN LOBULO T2CAMBOS LOBULOS

8 DIAGNOSTICO: CA DE PROSTATA LOCALIZADO ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO TACTO RECTAL AMBOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS BIOPSIA TRANSRRECTAL ECODIRIGIDA

9 CaP DETECCION TEMPRANA DETECCION SISTEMATICA (PSA EN POBLACION SANA) DIAGNOSTICO EN PACIENTES QUE CONSULTAN POR SIGNOS Y SIMTOMAS.

10 CaP DETECCION TEMPRANA DETECCION SISTEMATICA EVIDENCIA CLARA QUE REDUCE LA TASA DE ENFERMEDAD AVANZADA. VAN DER SLUJSEN Y COL. 2006 CONTROVENCIAS ENTRE DAÑO y BENEFICIO. WALS 2004

11 CaP DETECCION TEMPRANA ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) 4 ng.(2,5 – 3,5 ) REQUIERE INTERPRETACION DE LA CONCENTRACION EN SANGRE. VARIA: EDAD RAZA VOLUMEN DE LA PROSTATA HPB PROSTATITIS INFECCION URINARIA USO DE 5 - ALFA REDUCTASA

12 CaP DETECCION TEMPRANA ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) 4 ng.(2,5 – 3,5 ) PREDICE LA EXTENCION DEL TUMOR 4 ng TUMOR CONFINADO AL ORGANO EL 80% 4 – 10 ng 66% DE TUMOR INTRACAPSULAR VELOCIDAD DEL PSA ELEVACION POR AÑO 0,75 ng PSA LIBRE SE ELEVA EN PROCESOS INFLAMATORIOS

13 CaP DETECCION TEMPRANA BIOPSIA TRANSRECTAL ECODIRIGIDA

14 Ca DE PROSTATA: BIOPSIA SUMA DE GLEASON

15 Ca DE PROSTATA: BIOPSIA SUMA DE GLEASON 2 – 10 PATRON PRIMARIO PATRON SECUNDARIO MODIFICACION: PATRON TERCIARIO Ca DE BAJO GRADO (1-2-3) Ca DE GRADO INTERMEDIO 4+3=7 Ca DE ALTO GRADO 8 - 10

16 Ca DE PROSTATA: BIOPSIA PSA + BIOPSIA (GLEASON) = INTRACAPSULAR D´AMICO CaP DE BAJO RIESGO: T1c - T2a GLEASON < 7 PSA PSA < 10 ng /ml CaP DE RIESGO INTERMEDIO: T2c GLEASON = 7 PSA > 10 y < 20 ng CaP DE ALTO RIESGO: T2c GLEASON > 7 PSA > 20 ng / ml

17 CaP de BAJO RIESGO T1c Tumor identificado por biopsia. x Psa elevado T2c Tumor en la mitad del lóbulo o menos Gleason 10 Conducta: Tratamiento expectante «esperar y ver en el tiempo» Vigilancia activa «vigilar grado histológico mas PSA» Prostatectomia radical de inicio no beneficia. BILL AXELSON

18 CaP DE BAJO RIESGO Klotz.et.al CRITERIOS EDAD> 70 ó < 70 GLEASON>7 3+4 PSA>10 > 15 ng SEGUIMIENTO a 5 AÑOS 4 - 15% progresan en grado

19 P. RADICAL CaP DE ALTO RIESGO PSA > 20 ng / ml Estadio clínico > T2c Gleason = > 8 – 10 25% de los pacientes > 75 años Pr radical 35 – 71% son extra capsulares. Vesícula seminal 10 – 33% Ganglios positivos entre 7 – 23% Confinado a la próstata 22 – 63% (curables)

20 PROSTATECTOMIA RADICAL TECNICA DE WALSH PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENDAJE ELASTICO COMPRESIVO ENOXAPARINA 2000 UNIDADES POR 10 DIAS PREPARACION INTESTINAL AYUNO DE 8 HRS ENEMA EVACUANTE NOCHE ANTES

21 PROSTATECTOMIA RADICAL TECNICA DE WALSH POSICION DEL PACIENTE DECUBITO SUPINO MESA QUIRURGICA EN POSICION DE TRENDELENBURG 20° SONDA FOLEY 18 fr BALON DE 10 CIRUJANO A LA IZQUIERDA DEL PACIENTE INCISION SUPRAPUBICA EXTRAPERITONEAL

22 P RADICAL TECNICA DE WALSH MANEJO DE LA FASCIA ENDOPELVICA SECCION DE LIGAMENTOS PUBOPROSTATICOS IDENTIFICACION DE LA URETRA Y EL APEX LIGADURA DEL COMPLEJO DORSAL DEL PENE EXPONER LA UNION PROSTATOURETRAL IDENTIFICACION DE LOS PLEXOS NEUROVASCULARES SECCCION DE LA URETRA ENTRE LAS 9 y 15 DE LA CIRCUNFERENCIA CON BISTURI N°11 EXPOCISION Y SECCION DE LA SONDA URETRAL IDENTIFICACION DE LA CARA POSTERIOR DE LA URETRA LIBERACION DE LA FACIA DENONVILLIERS

23 PROSTATECTOMIA RADICAL TECNICA DE WALSH TIEMPO PROSTATICO DESPEGAMIENTO DE LA PROSTATA DE LA FASCIA Y EL RECTO PRESERVACION DE LOS HACES NEUROVASCULARES IDENTIFICACION DEL CUELLO VESICAL SEPARACION DE LA PROSTATA LIBERACION DE LAS VESICULAS SEMINALES Y SECCION DE LOS DEFERENTES

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34 PROSTATECTOMIA RADICAL EN LA UNIDAD PRIVADA DE UROLOGIA (UPU) 2005 - 2014 PROGRAMA DE DETECCION DE CA DE PROSTATA MES DE LA PROSTATA (TAMISAJE) PSA TOTAL TACTO RECTAL 2005-2014 PACIENTES EDAD 3.600 45-80 años

35 DIAGNOSTICO CaP (UPU) 2005 - 2014 3,600 Pacientes en el periodo de 10 años 78 pacientes con CaP intracapsular Prostatectomia radicales 78 Edad promedio 63 años (47 – 65) Seguimiento promedio post cirugía (24 meses)

36 DETECCION CaP EN UPU 2005-2014 3,600 PACIENTES MATERIAL Y METODOS DATOS GENERALES DEL PACIENTE PSA TACTO RECTAL ECOGRAFIA PROSTATICA SUPRAPUBICA

37 2005-2014 3.600 PACIENTES SELECCIONAMOS: NUEVAS TOMAS DE SANGRE DEPURAMOS EL PSA. SE EXCLUYO DEL ESTUDIO A PACIENTES CON PSA > 20 ng 78 PACIENTES PSA MENOR DE 20 ng TACTO RECTAL POSITIVO o SOSPECHOSO.

38 78 PACIENTES CaP biopsia transrectal ecodirigida calificación de la biopsia con sistema gleason psa promedio de 9,5 (4,1 ng/ml – 20 ng/ml) el psa el 70% (4,1 – 10 ng)

39 TAMISAJE EN UPU 2005-2014 3.600 PACIENTES BIOPSIA DE LA PIEZA OPERATORIA consideramos score de gleason compromiso de márgenes quirúrgicos penetración de la capsula prostática permeacion peri neural reporte de linfonodos

40 CALIFICACION DE GLEASON EN PIEZA QUIRURGICA CON RELACION CON LA ETAPA PATOLOGICA 78 CASOS N° ptsgleasonpT2pT3apT3b 45 3+3 30 10 5 18 3+4 9 6 3 15 4+3 7 5 3 3 4+4 - 1 2

41 TAMISAJE EN UPU 2005-2014 3.600 PACIENTES PROSTATECTOMIA RADICAL 78 PACIENTES falla bioquímica al año 32 (78)………….recidiva PSA < 0,8 ng al año…………………………..curados Sin seguimiento 10 pacientes Fallecidos a 3 años 8 pacientes

42 TAMISAJE EN UPU 2005-2014 3.600 PACIENTES PROSTATECTOMIA RADICAL 78 PACIENTES CONTINENCIA URINARIA 31 (40%) RECUPERACION TOTAL A LAS 8 SEMANAS 31 (40%) A LAS 32 SEMANAS 8 (10%)INCONTINENCIA PARCIAL 8 (10%) INCONTINENCIA TOTAL

43 TAMISAJE EN UPU 2005-2014 3.600 PACIENTES PROSTATECTOMIA RADICAL 78 PACIENTES RESPUESTA SEXUAL ERECCION - PENETRACION31 (40%) ERECCION MAS SILDENAFIL23 (30%) DISFUNCION TOTAL31 (30%)

44 COMENTARIO La prostatectomia radical supra púbica es una buena elección para el cáncer de próstata confinado o intracapsular o como técnica de rescate. Su principal debilidad es la secuela de la disfunción eréctil la misma que a sido superada por la prostatectomia laparoscópica y principalmente por la prostatectomia robótica.

45 FUNDADA JULIO 1999