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108/05/2014 HIPERACTIVIDAD infancia-juventud-edad adulta 10º Curso de formación continuada Xabier Gastaminza.

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2 108/05/2014 HIPERACTIVIDAD infancia-juventud-edad adulta 10º Curso de formación continuada Xabier Gastaminza

3 208/05/2014 Diagnóstico diferencial de la Hiperactividad: TDAH Xavier Gastaminza Unidad de Psiquiatría Infantil y Juvenil Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Vall dHebron

4 08/05/2014P. PICHOT La PRÁCTICA MÉDICA: DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO TRATAMIENTO Saber es prever para proveer – –Augusto Comte

5 08/05/20144 DIAGNÓSTICO MÉDICO: fases DIAGNOSTICO POSITIVO: reconocimiento de la enfermedad DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: distinción de otras que tienen con ella elementos comunes Existen enfermos y No enfermedades

6 08/05/2014 FIRST; FRANCES Y PINCUS 95/965 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: (Dx) pasos: Paso 1 ¿es real? Paso 2: descartar una sustancia como etiología Paso 3: descartar etiología médica: Paso 4: determinar el trastorno(s) primario(s) específico(s) Paso 5: diferenciación entre trastorno adaptativo y otro trastorno no especificado Paso 6: diferenciación con un trastorno no mental

7 08/05/2014 FIRST; FRANCIS Y PINCUS 95/966 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: (Dx) pasos: Paso 1 ¿es real el motivo de consulta? Al niño lo llevan Paso 2: descartar una sustancia como etiología – –Ha consumido? – –Existe relación etiológica entre el consumo y la sintomatología? – –Existe relación causal? Relación temporal? patrón de consumo puede dar lugar a la clínica? Existen otras alternativas? Paso 3: descartar etiología médica: Relación temporal Clínica atípica

8 08/05/2014 FIRST; FRANCIS y PINCUS 95/967 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: (Dx) pasos: Paso 4: determinar el trastorno(s) primario(s) específico(s) Paso 5: diferenciación entre trastorno adaptativo (Agente estresante?) y otro trastorno no especificado (no criterios completos?) Paso 6: diferenciación con un trastorno no mental ( variación de la n....)

9 08/05/2014X.Gastaminza8 Dx, situación actual TDAH: Basado en la idea de un diagnostico único, entre varios excluyentes, que explica mejor el síntoma o el cuadro Basado en la idea de un diagnostico único, entre varios excluyentes, que explica mejor el síntoma o el cuadro Comorbilidad (subtipos??) Comorbilidad (subtipos??) La exclusión de TDAH con otra patología supone infradiagnóstico TDAH (Biederman et alt, 1992) La exclusión de TDAH con otra patología supone infradiagnóstico TDAH (Biederman et alt, 1992) Sistema categorial vs dimensional (CBCL) Sistema categorial vs dimensional (CBCL)

10 08/05/20149 COMORBILIDAD TDAH: Comorbilidad entre el 50 y 80% TDAH (Jensen Martin & Cantwell 97) 2/3 Comorbilidad entre el 50 y 80% TDAH (Jensen Martin & Cantwell 97) 2/3 Brown (ed) 2000 TDA y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos traducción esp. Toro y Toro 03. Brown (ed) 2000 TDA y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos traducción esp. Toro y Toro 03. *fr.: *fr.: Tr. Negativista desafiante Y Trastorno de conducta: 50-80% (Jensen et 97) Tr. Negativista desafiante Y Trastorno de conducta: 50-80% (Jensen et 97) TC sólo persiste más de 4 años en el 42% (Biederman et 01) Tr humor 30%: +fr Depresión mayor y Tr. distímico Tr humor 30%: +fr Depresión mayor y Tr. distímico Tr. Ansiedad: hasta 35%, 1º ó 2º Tr. Ansiedad: hasta 35%, 1º ó 2º Tr. Sueño (muy importante su valoración); Tr rendimiento escolar, Tr relacional: disociabilidad, Tr lenguaje Tr. Sueño (muy importante su valoración); Tr rendimiento escolar, Tr relacional: disociabilidad, Tr lenguaje En adolescentes: abuso de tóxicos En adolescentes: abuso de tóxicos

11 08/05/ TDHA: Patrón crónico de conducta y funcionamiento Patrón crónico de conducta y funcionamiento Afecta a todos no solo al paciente Afecta a todos no solo al paciente Base biológica: herabilidad 0.5 a 0.8 Base biológica: herabilidad 0.5 a 0.8 No existe test biológico simple patognomónico No existe test biológico simple patognomónico El diagnóstico es CLÍNICO, corroborado por la historia El diagnóstico es CLÍNICO, corroborado por la historia

12 08/05/ Fuentes de errores diagnósticos TDHA: Fiarse de la respuesta terapéutica: diagnóstico ex iuvantibus Fiarse de la respuesta terapéutica: diagnóstico ex iuvantibus Diagnóstico de visu: en la consulta Diagnóstico de visu: en la consulta Aceptar diagnóstico previo parental o escolar de TDAH Aceptar diagnóstico previo parental o escolar de TDAH Fiarse exclusivamente de las escalas de valoración Fiarse exclusivamente de las escalas de valoración Diagnosticar por test u otras pruebas complementarias Diagnosticar por test u otras pruebas complementarias

13 08/05/ Atención con menores de 3 años Posible confusión con un desarrollo normal con alto nivel de actividad Posible confusión con un desarrollo normal con alto nivel de actividad Especialmente en niños preverbales: con el desarrollo del lenguaje fluido puede mejorar la duración de la atención y reducir la hiperactividad (hiperquinesia) Especialmente en niños preverbales: con el desarrollo del lenguaje fluido puede mejorar la duración de la atención y reducir la hiperactividad (hiperquinesia)

14 08/05/ Atención con niños (normales) de alto nivel de actividad: Algunos padres no saben el nivel de actividad de la edad, especialmente en varones y los niños pequeños (incansables) Algunos padres no saben el nivel de actividad de la edad, especialmente en varones y los niños pequeños (incansables) –Clásicamente 5 años para diagnosticar, –DSM-IV requiere inicio antes de los 7 años Los TDAH tienen antecedentes Los TDAH SÍ tienen antecedentes Los niños movidos no son, Los niños movidos no son, necesariamente, futuros TDAH necesariamente, futuros TDAH VER Y ESPERAR VER Y ESPERAR

15 08/05/ TDHA: No se puede diagnosticar por la observación en consulta No se puede diagnosticar por la observación en consulta Paciente son poco conscientes de sus prs. Paciente son poco conscientes de sus prs. Es un diagnóstico fenomenológico Es un diagnóstico fenomenológico no etiológico

16 08/05/2014 BROWN (ed) 2000 version esp

17 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos a) Trastornos médicos b) Trastornos psiquiátricos. (ojo b) Trastornos psiquiátricos. (ojo comorbilidad) comorbilidad) c) Trastorno del desarrollo c) Trastorno del desarrollo d) Trastorno situacional, ambiental o por problemas familiares d) Trastorno situacional, ambiental o por problemas familiares

18 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (1/9) TCE: secuela TCE: secuela Epilepsia Epilepsia Absceso o neoplasia de lóbulo frontal Absceso o neoplasia de lóbulo frontal Intoxicación de plomo u otro metal pesado o otra toxina (insecticida, solvente) Intoxicación de plomo u otro metal pesado o otra toxina (insecticida, solvente) Déficit de atención inducido por medicación Déficit de atención inducido por medicación Abuso de sustancias Abuso de sustancias

19 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (2) Hipersensibilidad o alergia alimentos o aditivos Hipersensibilidad o alergia alimentos o aditivos Enfermedad tiroidea Enfermedad tiroidea Enfermedad autoinmune o inmunológica Enfermedad autoinmune o inmunológica Deficiencia nutricional Deficiencia nutricional Déficit sensorial: visual, especialmente sordera Déficit sensorial: visual, especialmente sordera Retraso mental (función intelectual borderline) Retraso mental (función intelectual borderline) Sueño insuficiente Sueño insuficiente Enfermedad crónica Enfermedad crónica

20 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (3/9) TCE TCE Epilepsia: Epilepsia: –Ya petit mal o crisis parciales atípicas –Puede responder a estimulantes –Sospecha: aconseja EEG, ¿todos? Absceso o tumor frontal TAC/RMN/SPECT? Absceso o tumor frontal TAC/RMN/SPECT?

21 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (4) Intoxicación de plomo u otro metal pesado o otra toxina (insecticida, solvente) Intoxicación de plomo u otro metal pesado o otra toxina (insecticida, solvente) –Valorar: Hábitos de juego, de ingesta, ambiente, proximidad industrial, agricultura, exposición parental (ropas de trabajo de padres), inicio de síntomas –Buscar estigmas de envenenamiento: línea de plomo, color de piel, vigor general, robustez –Determinaciones de niveles de tóxicos sospechados, paciente, vecindario

22 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (5) Déficit de atención inducido por medicación: Déficit de atención inducido por medicación: –En baja proporción –Anticomiciales (fenobarbital), antiasmáticos (b-agonistas, corticoides) antibióticos crónicos; descongestionantes, hierbas –Nivel de fármaco sospechado

23 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (6/9) Abuso de tóxicos Abuso de tóxicos Hipersensibilidad o alergia alimentos o aditivos Hipersensibilidad o alergia alimentos o aditivos –Entre 5 y 15%?¡, no establecido –Valorar: historial dietética, preferencias alimentarias, intolerancias, alergias generales, eczema, asma, mejorías con antihistamínicos, trastornos del sueño, quejas somáticas, episodios de hipoglucemia; relación con comidas –Valorar signos alérgicos, Test cutáneos para alergias

24 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (7) Enfermedad tiroidea : Enfermedad tiroidea : –2-5% ADHA –Intolerancia al calor o frío; excesiva /pérdida ganancia de peso –Valorar e.g. exploración física y pruebas tiroideas Enfermedad autoinmune o inmunológica: infec estreptococo y secuelas Enfermedad autoinmune o inmunológica: infec estreptococo y secuelas –Valorar disfunción neurológicas y analíticas

25 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (8) Deficiencia nutricional: Fe, zinc, magnesio, Ca, vitaminas, ácidos grasos esenciales Deficiencia nutricional: Fe, zinc, magnesio, Ca, vitaminas, ácidos grasos esenciales –Valorar dieta, historia, niveles tisulares. Déficit sensorial : visual, y especialmente auditivo Déficit sensorial : visual, y especialmente auditivo Retraso mental (función intelectual borderline) Retraso mental (función intelectual borderline)

26 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (9/9) Sueño insuficiente Sueño insuficiente Enfermedad crónica Enfermedad crónica

27 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: b) Trastornos psiquiátricos (1) Depresión Depresión Tr. Bipolar: manía Tr. Bipolar: manía Ansiedad (incluye TOC PTSD) Ansiedad (incluye TOC PTSD) Psicosis Psicosis Autismo Autismo

28 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: b) Trastornos psiquiátricos (2) Depresión: Dx: Depresión: Dx: –humor depresivo, anorexia, pérdida de peso, ideación suicida, sentimientos de culpa, lentificación ideomotora, mutismo, fatiga, episodio Tr. Bipolar: manía/hipomanía Tr. Bipolar: manía/hipomanía –Puede ser comórbido o remedar TDAH –Historia familiar, episódico, humor irritable, cambio apetito, inicio más tardío

29 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: b) Trastornos psiquiátricos (3) Ansiedad (incluye TOC, TEP) Ansiedad (incluye TOC, TEP) –Comórbido o causal –TAG en el DSM IV tiene 4/6 síntomas enumerados similar al TDAH ( inquietud, dificultad de concentración irritabilidad, tr. del sueño) –TEP precedido por acontecimiento traumático –Fobias, desencadenamiento por estrés, compulsiones, obsesiones, perfeccionismo, síntomas físicos, inicio a cualquier edad

30 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: b) Trastornos psiquiátricos (3) Psicosis Psicosis –Delirios, pobreza de pensamiento, afectividad aplanada o inapropiada, alucinaciones Autismo Autismo –Deterioro verbal/no verbal, falta relación social, juego social o imaginativo

31 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: c) Trastornos del desarrollo Hiperactividad correspondiente a la Hiperactividad correspondiente a laEdad

32 08/05/ Dx TDHA, diagnóstico etiológico: d) Trastornos situacionales, ambientales o por problemas familiares Ubicación escolar inadecuada Ubicación escolar inadecuada Situación familiar caótica Situación familiar caótica –No es lo habitual –P(x) causa de TC q remeda TDAH + TND Abuso sexual o maltrato o ambos Abuso sexual o maltrato o ambos –TDAH factor riesgo para abuso

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