“HIPERACTIVIDAD” infancia-juventud-edad adulta 10º Curso de formación continuada Xabier Gastaminza 29/03/2017.

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1 “HIPERACTIVIDAD” infancia-juventud-edad adulta 10º Curso de formación continuada
Xabier Gastaminza 29/03/2017

2 Diagnóstico diferencial de la Hiperactividad: TDAH
Xavier Gastaminza Unidad de Psiquiatría Infantil y Juvenil Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Vall d’Hebron 29/03/2017

3 La PRÁCTICA MÉDICA: DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO TRATAMIENTO
“Saber es prever para proveer” Augusto Comte 29/03/2017 P. PICHOT 2001

4 DIAGNÓSTICO MÉDICO: fases
DIAGNOSTICO POSITIVO: reconocimiento de la enfermedad DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: distinción de otras que tienen con ella elementos comunes “Existen enfermos y No enfermedades” 29/03/2017

5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: (Dx) pasos:
Paso 1 ¿es real? Paso 2: descartar una sustancia como etiología Paso 3: descartar etiología médica: Paso 4: determinar el trastorno(s) primario(s) específico(s) Paso 5: diferenciación entre trastorno adaptativo y otro trastorno no especificado Paso 6: diferenciación con un trastorno no mental 29/03/2017 FIRST; FRANCES Y PINCUS 95/96

6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: (Dx) pasos:
Paso 1 ¿es real el motivo de consulta? “Al niño lo llevan” Paso 2: descartar una sustancia como etiología Ha consumido? Existe relación etiológica entre el consumo y la sintomatología? Existe relación causal? Relación temporal? patrón de consumo puede dar lugar a la clínica? Existen otras alternativas? Paso 3: descartar etiología médica: Relación temporal Clínica atípica 29/03/2017 FIRST; FRANCIS Y PINCUS 95/96

7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: (Dx) pasos:
Paso 4: determinar el trastorno(s) primario(s) específico(s) Paso 5: diferenciación entre trastorno adaptativo (Agente estresante?) y otro trastorno no especificado (no criterios completos?) Paso 6: diferenciación con un trastorno no mental (variación de la n....) 29/03/2017 FIRST; FRANCIS y PINCUS 95/96

8 Dx, situación actual TDAH:
Basado en la idea de un diagnostico único, entre varios excluyentes, que explica mejor el síntoma o el cuadro Comorbilidad (subtipos??) La exclusión de TDAH con otra patología supone infradiagnóstico TDAH (Biederman et alt, 1992) Sistema categorial vs dimensional (CBCL) 29/03/2017 X.Gastaminza

9 COMORBILIDAD TDAH: Comorbilidad entre el 50 y 80% TDAH (Jensen Martin & Cantwell 97) /3 Brown (ed) 2000 TDA y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos traducción esp. Toro y Toro 03. *fr.: Tr. Negativista desafiante Y Trastorno de conducta: 50-80% (Jensen et 97) TC sólo persiste más de 4 años en el 42% (Biederman et 01) Tr humor 30%: +fr Depresión mayor y Tr. distímico Tr. Ansiedad: hasta 35%, 1º ó 2º Tr. Sueño (muy importante su valoración); Tr rendimiento escolar, Tr relacional: disociabilidad, Tr lenguaje En adolescentes: abuso de tóxicos 29/03/2017

10 TDHA: Patrón crónico de conducta y funcionamiento
Afecta a “todos” no solo al paciente Base biológica: herabilidad 0.5 a 0.8 No existe test biológico simple patognomónico El diagnóstico es CLÍNICO, corroborado por la historia 29/03/2017

11 Fuentes de errores diagnósticos TDHA:
Fiarse de la respuesta terapéutica: diagnóstico ex iuvantibus “Diagnóstico de visu”: en la consulta Aceptar diagnóstico previo parental o escolar de TDAH Fiarse exclusivamente de las escalas de valoración Diagnosticar por test u otras pruebas complementarias 29/03/2017

12 Atención con menores de 3 años
Posible confusión con un desarrollo normal con alto nivel de actividad Especialmente en niños preverbales: con el desarrollo del lenguaje fluido puede mejorar la duración de la atención y reducir la “hiperactividad” (hiperquinesia) 29/03/2017

13 Atención con niños (normales) de alto nivel de actividad:
Algunos padres no saben el nivel de actividad de la edad, especialmente en varones y los niños pequeños (incansables) Clásicamente 5 años para diagnosticar, DSM-IV requiere inicio antes de los 7 años Los TDAH SÍ tienen antecedentes Los niños “movidos” no son, necesariamente, futuros TDAH VER Y ESPERAR 29/03/2017

14 TDHA: No se puede diagnosticar por la observación en consulta
Paciente son poco conscientes de sus prs. Es un diagnóstico fenomenológico no etiológico 29/03/2017

15 29/03/2017 BROWN (ed) 2000 version esp 2003

16 Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
a) Trastornos médicos b) Trastornos psiquiátricos. (ojo comorbilidad) c) Trastorno del desarrollo d) Trastorno situacional, ambiental o por problemas familiares 29/03/2017

17 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (1/9)
TCE: secuela Epilepsia Absceso o neoplasia de lóbulo frontal Intoxicación de plomo u otro metal pesado o otra toxina (insecticida , solvente) Déficit de atención inducido por medicación Abuso de sustancias 29/03/2017

18 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (2)
Hipersensibilidad o alergia alimentos o aditivos Enfermedad tiroidea Enfermedad autoinmune o inmunológica Deficiencia nutricional Déficit sensorial: visual, especialmente sordera Retraso mental (función intelectual borderline) Sueño insuficiente Enfermedad crónica 29/03/2017

19 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (3/9)
TCE Epilepsia: Ya petit mal o crisis parciales atípicas Puede responder a estimulantes Sospecha: aconseja EEG, ¿todos? Absceso o tumor frontal TAC/RMN/SPECT? 29/03/2017

20 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (4)
Intoxicación de plomo u otro metal pesado o otra toxina (insecticida , solvente) Valorar: Hábitos de juego, de ingesta, ambiente, proximidad industrial, agricultura, exposición parental (ropas de trabajo de padres), inicio de síntomas Buscar estigmas de envenenamiento: línea de plomo, color de piel, vigor general, robustez Determinaciones de niveles de tóxicos sospechados, paciente , vecindario 29/03/2017

21 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (5)
Déficit de atención inducido por medicación: En baja proporción Anticomiciales (fenobarbital), antiasmáticos (b-agonistas, corticoides) antibióticos crónicos; descongestionantes, hierbas Nivel de fármaco sospechado 29/03/2017

22 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (6/9)
Abuso de tóxicos Hipersensibilidad o alergia alimentos o aditivos Entre 5 y 15%?¡ , no establecido Valorar: historial dietética, preferencias alimentarias , intolerancias, alergias generales, eczema, asma, mejorías con antihistamínicos, trastornos del sueño, quejas somáticas, episodios de hipoglucemia; relación con comidas Valorar signos alérgicos, Test cutáneos para alergias 29/03/2017

23 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (7)
Enfermedad tiroidea: 2-5% ADHA Intolerancia al calor o frío; excesiva /pérdida ganancia de peso Valorar e.g. exploración física y pruebas tiroideas Enfermedad autoinmune o inmunológica: infec estreptococo y secuelas Valorar disfunción neurológicas y analíticas 29/03/2017

24 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (8)
Deficiencia nutricional: Fe, zinc, magnesio, Ca, vitaminas, ácidos grasos esenciales Valorar dieta, historia, niveles tisulares. Déficit sensorial: visual, y especialmente auditivo Retraso mental (función intelectual borderline) 29/03/2017

25 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: a) Trastornos médicos (9/9)
Sueño insuficiente Enfermedad crónica 29/03/2017

26 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: b) Trastornos psiquiátricos (1)
Depresión Tr. Bipolar: manía Ansiedad (incluye TOC PTSD) Psicosis Autismo 29/03/2017

27 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: b) Trastornos psiquiátricos (2)
Depresión: Dx: humor depresivo, anorexia, pérdida de peso, ideación suicida, sentimientos de culpa, lentificación ideomotora, mutismo, fatiga, episodio Tr. Bipolar: manía/hipomanía Puede ser comórbido o remedar TDAH Historia familiar, episódico, humor irritable, cambio apetito, inicio más tardío 29/03/2017

28 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: b) Trastornos psiquiátricos (3)
Ansiedad (incluye TOC, TEP) Comórbido o causal TAG en el DSM IV tiene 4/6 síntomas enumerados similar al TDAH ( inquietud, dificultad de concentración irritabilidad, tr. del sueño) TEP precedido por acontecimiento traumático Fobias, desencadenamiento por estrés, compulsiones, obsesiones, perfeccionismo, síntomas físicos, inicio a cualquier edad 29/03/2017

29 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: b) Trastornos psiquiátricos (3)
Psicosis Delirios, pobreza de pensamiento, afectividad aplanada o inapropiada, alucinaciones Autismo Deterioro verbal/no verbal, falta relación social, juego social o imaginativo 29/03/2017

30 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: c) Trastornos del desarrollo
Hiperactividad correspondiente a la Edad 29/03/2017

31 Dx TDHA, diagnóstico etiológico: d) Trastornos situacionales, ambientales o por problemas familiares
Ubicación escolar inadecuada Situación familiar caótica No es lo habitual P(x) causa de TC q remeda TDAH + TND Abuso sexual o maltrato o ambos TDAH factor riesgo para abuso 29/03/2017

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