TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, NIÑEZ O ADOLESCENCIA

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1 TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, NIÑEZ O ADOLESCENCIA

2 Retraso mental: 10 Categorías 41 trastornos
capacidad intelectual por debajo del promedio Retraso mental leve Retraso mental moderado Retraso mental grave Retraso mental profundo Retraso mental no especificado

3 Trastornos del aprendizaje:
Rendimiento académico por debajo de lo esperado Trastorno de la lectura Trastorno del cálculo Trastorno de la expresión escrita Trastorno del aprendizaje no especificado.

4 Trastorno de las habilidades motoras:
Trastorno del desarrollo de la coordinación:

5 Trastornos de la comunicación:
deficiencias del habla o el lenguaje Trastorno del lenguaje expresivo Trastorno mixto del lenguaje receptivo expresivo Trastorno fonológico Tartamudeo Trastorno de la comunicación no especificado.

6 Trastornos generalizados del desarrollo:
déficit graves y alteraciones generalizadas. Trastorno autista Trastorno de Rett Trastorno desintegrativo infantil Trastorno de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

7 Trastornos por déficit de atención:
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: desatención y/o de impulsividad-hiperactividad. Se presentan subtipos para especificar: -Con predominio del déficit de atención -Con predominio hiperactivo-impulsivo -Combinado. - No especificado

8 Trastornos de comportamiento perturbador:
-Trastorno disocial: violación de los derechos básicos de los demás o las principales -Trastorno negativista desafiante: comportamiento negativista, hostil y desafiante. - Trastorno no especificado

9 Trastornos de la conducta alimentaria:
- Trastorno de pica - Trastorno de rumiación - Trastorno de la ingestión alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

10 Trastornos de tics: -Trastorno de la Tourette
-Trastorno de tics motores o vocales crónicos -Trastorno de tics transitorios -Trastorno de tics no especificado.

11 Trastornos de la eliminación:
-Encopresis: deposición repetida de heces en lugares inadecuados -Enuresis: la emisión repetida de orina en lugares inadecuados.

12 Otros trastornos de la infancia
-Trastorno de ansiedad por separación: ansiedad excesiva por separación hogar o personas vinculo. Mutismo: Incapacidad para hablar en situaciones sociales específicas -Trastorno reactivo de la vinculación: relación social inadecuada evolutivamente, asociado a crianza -Trastorno de movimientos estereotipados: comportamiento motor repetitivo, impulsivo, disfuncional,

13 RETRASO MENTAL Evaluar coeficiente intelectual
(Wechsler Stanford-Binet, Kaufman Battery). Capacidad intelectual inferior al promedio ≤ 70 Capacidad adaptativa: cómo se afronta vida cotidiana,autonomía Retraso mental moderado: CI entre y 50-55 Retraso mental grave: CI entre y 35-40 Retraso mental profundo: CI inferior a 20 o 25 Retraso mental de gravedad no especificada

14 Retraso mental leve: Educable Desarrollan habilidades sociales, comunicación, no fallas sensoriomotoras Autonomía mínima Necesitan supervisión, orientación, asistencia 6° nivel estudio 85% Retraso mental moderado: Adiestrable Pueden aprovecharse de una formación laboral, adiestramiento Con supervisión moderada, cuidado personal 2° estudio Traslado por lugares familiares Dificultades para reconocer las convenciones sociales 10%

15 Retraso mental grave: 3-4% Lenguaje comunicativo escaso o nulo Habilidades elementales de cuidado personal Alfabeto, cálculo simple, algo de lectura Adaptables a ambiente familiar Retraso mental profundo: 1-2 % Enfermedad neurológica Alteraciones del funcionamiento sensoriomotor

16 Etiología Factores biológicos:
Herencia, cromosomas (5%), “enfermedad de Tay-Sachs”, síndrome de Down, síndrome X frágil Alteraciones embrionarias: (30%), por toxinas Problemas embarazo: perinatales (10%), malnutrición fetal, prematuridad, hipoxia, infección, trauma Enfermedades médicas: (5%) infección, traumatismo, envenenamiento (plomo) Factores psicosociales: (15-20%), Crianza, estimulación social.

17 TERAPIA -Fomentar el máximo la eficiencia de la conducta
-Recomendar hablar con el niño (lenguaje claro y sencillo) -Fomentar habilidades (sociales, personales) -Enseñar destrezas y conceptos

18 TERAPIA DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
Refuerzo Castigo Extinción Reforzadores: (consecuencias) Para que se repita algo Positivos/negativos Materiales: a través de objetos Sociales: reconocimiento, elogios De actividad: hacer algo placentero Fichas: elementos de cambio Castigos: Para que se reduzca algo

19 CONSISTENCIA PRINCIPIO FUNDAMENTAL
Magnitud: Se debe utilizar el mayor estimulo como refuerzo. Inmediatez: El estimulo es más eficaz mientras mas inmediato esté a la conducta. Contingencia: No se debe aplicar el estimulo después de un tiempo y se debe aplicar a conducta particular. Privación: Se debe trabajar con lo más deseado, lo contrario es la saciedad.

20 REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE CONDUCTAS OPUESTAS
REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE TASAS BAJAS REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE TASAS ALTAS REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE CONDUCTAS ALTERNAS MOLDEAMIENTO ENCADENAMIENTO MODELAMIENTO ECONOMIA FICHAS

21 TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Rendimiento del individuo en lectura, cálculo o expresión escrita inferior al esperado Problemas de aprendizaje interfieren rendimiento académico o vida cotidiana. Trastornos del aprendizaje asociados a: - Desmoralización - Baja autoestima - Déficit en habilidades sociales

22 Trastorno de lectura (Dislexia):
Precisión, velocidad, comprensión Distorsión, sustitución, omisión Trastorno de expresión escrita: Deficiencias para componer textos escritos Errores gramaticales, de puntuación, elaboración de frases, organización pobre de párrafos, errores de ortografía y déficit en grafía - Incapacidad para recordar secuencias de letras integradas en palabras usuales Trastorno del cálculo Problemas con símbolos matemáticos Reconocimiento o lectura de estos

23 TERAPIA ECONOMÍA DE FICHAS Según Gavino (1997)
El reforzador utilizado debe tener una dimensión física, fichas, puntos, pegatinas, papeletas. Pasos: - Selección de reforzadores - Establecer objetivos - Explicar logro, respectivo valor canjeable por reforzador - Si el sujeto consigue objetivo se le da una ficha Se debe aplicar refuerzo a medio y largo plazo

24 TRASTORNOS DE HABILIDADES MOTORAS
Trastorno del desarrollo de la coordinación Retrasos significativos en hitos motores caminar, gatear, sentarse No elaboración pinza Niños de 5 a 11 años de edad En primeros intentos del niño por realizar tareas: correr, utilizar cuchillo, tenedor, abrocharse, jugar Se prolonga

25 TERAPIA Identificar problema de coordinación Buscar ejercicios
Encadenamiento

26 TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
Trastorno del lenguaje expresivo (dislalia) - Dificultades pueden aparecer en la comunicación verbal como en el gestual. - Dificultades del lenguaje interfieren los rendimientos académicos, laborales, comunicación social Gama reducida de vocabulario, errores Dificultad para la adquisición de palabras nuevas Omisiones de partes críticas de las oraciones

27 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (disfasia)
Vocabulario sumamente limitado Dificultades en la memorización de palabras Dificultades en producción de frases largas o complejas Dificultad general para expresar ideas Dificultad para comprender palabras o frases

28 Trastorno fonológico Tartamudeo
Incapacidad para utilizar los sonidos del habla (cambiar u omitir) Errores en articulación No selección de sonidos Ceceo Fallas en ordenamiento de sonido ej. Sol por los Tartamudeo -Trastorno de la fluidez normal -Frecuentes repeticiones o prolongaciones de sonidos o sílabas. -Fragmentación de palabras (p. ej., pausas dentro de una palabra) - Sustituciones de palabras para evitar palabras problemáticas El tartamudeo puede acompañarse de ciertos movimientos (p. ej., parpadeos, tics, temblores de los labios o el rostro, Estrés o ansiedad exacerban el tartamudeo. Inicio del trastorno se produce entre los 2 y 7 años de edad ( Existencia de un factor genético en la etiología del tartamudeo.

29 TERAPIA - Enseñar comunicación con gestos, dibujos. Enseñar palabras Enseñar combinación palabras Encadenamiento Entrenamiento con palabras y frases Ejercicios Relajación

30 TÉCNICAS DE DISTRACCIÓN.
Las técnicas consisten en aprender a desviar la atención, descentrarla de un estímulo hacia otro estímulo TÉCNICA DE VISUALIZACIÓN Y FOCALIZACIÓN SENSORIAL Aprender a utilizar la imaginación y sacar provecho de ella. RELAJACIÓN PROGRESIVA DE JACOBSEN: Pasos con tensión- distensión muscular RELAJACIÓN DE WOLPE Pasos sin tensión muscular RELAJACIÓN AUTÓGENA SCHULTZ Autosugestión. Sensación de peso, calor, corazón, respiración Autoverbalización. RELAJACIÓN DE BENSON Uso de sonidos, aquí y ahora Uso de mantrams Dispositivos mentales: Siente, piensa, cree, percibe

31 TRASTORNOS DE LA INFANCIA
PARTE II

32 Trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno autista Trastorno de Asperger Trastorno de Rett Trastorno desintegrativo infantil

33 AUTISMO Alteración de la interacción social:
Comportamientos no verbales: Gestos, postura facial, contacto ocular Nulas relaciones interpersonales No se comparten disfrutes, intereses, objetivos Falta de empatía Alteración comunicación: Retraso en lenguaje oral Lenguaje estereotipado Ausencia de juego normal Alteración comportamiento: Comportamiento restringido, estereotipado, absorvente. Rutinas y rituales Manierismos Preocupación por partes de objetos Antes de los tres años

34 - 75% sufre retraso específicamente moderado.
Comportamiento impulsivo, agresivo, autolesivo. Elevado umbral de estimulación A veces el trastorno se presenta asociado a una enfermedad neurológica o médica (encefalitis, fenilcetonuria, esclerosis tuberosa, síndrome del X frágil, anoxia connatal, rubéola materna). Alrededor del 25 % de los casos experimenta crisis convulsivas (particularmente en la adolescencia). Problemas con conducta alimentaria y sueño Se pueden aferrar mecánicamente a persona específica Algunos sujetos con excelente memoria a largo plazo Sólo un pequeño porcentaje de sujetos autistas llegan a vivir y trabajar con autonomía

35 TERAPIA -Entrenamiento : Adquisición de habilidades:
Sociales: contacto ocular, gestos, emociones, intereses, goce, otros Comunicativas: expresión, vocabulario, fluidez Comportamentales: Juego, flexibilidad, dejar manierismos y estereotipias Se utiliza encadenamiento, modelamiento, economía fichas Reforzamiento: Reforzamiento (de actividad, social, fichas, material) Diferencial de conductas opuestas Diferencial de conductas alternas Diferencial de tasas bajas Diferencial de tasas altas

36 TRASTORNO DE ASPERGER - Alteración de la interacción social:
Comportamientos no verbales: Gestos, postura facial, contacto ocular Nulas relaciones interpersonales No se comparten disfrutes, intereses, objetivos Falta de empatía Alteración comportamiento: Comportamiento restringido, estereotipado, absorvente. Rutinas y rituales Manierismos Preocupación por partes de objetos No retraso en la comunicación No retraso cognoscitivo No fallas en autonomía/adaptación Deterioro social y laboral

37 TERAPIA -Entrenamiento : Adquisición de habilidades:
Sociales: contacto ocular, gestos, emociones, intereses, goce, otros Comunicativas: expresión, vocabulario, fluidez Comportamentales: Juego, flexibilidad, dejar manierismos y estereotipias Se utiliza encadenamiento, modelamiento, economía fichas Reforzamiento: Reforzamiento (de actividad, social, fichas, material) Diferencial de conductas opuestas Diferencial de conductas alternas Diferencial de tasas bajas Diferencial de tasas altas

38 TRASTORNO DE RETT Dentro de 5 meses:
- Desarrollo prenatal y perinatal normal - Desarrollo psicomotriz normal Circunferencia craneal normal Luego de 5 meses: (a 3, 4 años) Desaceleración de crecimiento craneal Perdidas de habilidades manuales y movimientos estereotipados Perdida implicación social Problemas de coordinación motora Retraso expresivo receptivo

39 - Inicio antes de los cuatro años de edad
- Asociado a retraso mental grave y profundo - Mas diagnosticado en mujeres

40 TERAPIA -Entrenamiento : Adquisición de habilidades:
Autónomas (bañarse, vestirse, algunos oficios) Terapia ocupacional (manualidades) Comunicativas (vocabulario, expresión recepción) Se utiliza encadenamiento, modelamiento, economía fichas Reforzamiento: Reforzamiento (de actividad, social, fichas, material) Diferencial de conductas opuestas Diferencial de conductas alternas Diferencial de tasas bajas Diferencial de tasas altas

41 TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL
Desarrollo normal durante los 2 primeros años. Perdida de habilidades antes de los 10 años de edad: Lenguaje expresivo – receptivo Comportamiento adaptativo y habilidades sociales Control intestinal Actividades motoras – juego

42 Alteración de la interacción social:
Comportamientos no verbales: Gestos, postura facial, contacto ocular Nulas relaciones interpersonales No se comparten disfrutes, intereses, objetivos Falta de empatía Alteración comunicación: Retraso en lenguaje oral Lenguaje estereotipado Ausencia de juego normal Alteración comportamiento: Comportamiento restringido, estereotipado, absorvente. Rutinas y rituales Manierismos Preocupación por partes de objetos Antes de los tres años

43 TERAPIA -Entrenamiento : Adquisición de habilidades:
Sociales: contacto ocular, gestos, emociones, intereses, goce, otros Comunicativas: expresión, vocabulario, fluidez Comportamentales: Juego, flexibilidad, dejar manierismos y estereotipias Se utiliza encadenamiento, modelamiento, economía fichas Reforzamiento: Reforzamiento (de actividad, social, fichas, material) Diferencial de conductas opuestas Diferencial de conductas alternas Diferencial de tasas bajas Diferencial de tasas altas Vocabulario – autonomía – terapia ocupacional

44 Trastornos por déficit de atención
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad -Con predominio del déficit de atención -Con predominio hiperactivo-impulsivo -Combinado

45 Desatención: Descuido con múltiples actividades. Dificultad de mantener atención con actividades lúdicas, distracción fácil. Parece no escuchar cuando se le habla directamente No sigue instrucciones, no finaliza tareas Dificultades para organizar actividades Disgusto con tareas que implican esfuerzo mental sostenido Extravía objetos necesarios para ciertas actividades Hiperactividad: Excesivo movimiento de manos, pies o en la silla No se queda sentado Corre y salta cuando es inapropiado Dificultades para dedicarse a actividades de ocio Habla en exceso Exceso de energía Impulsividad: Responde antes de que se complete pregunta Dificultades para guardar turno Irrumpe actividades de otros

46 - Síntomas de más de 6 meses
- Síntomas presentes antes de 7 años de edad - Síntomas de más de 6 meses - Síntomas se presentan en dos o más ambientes

47 TERAPIA Entrenamiento – Ejercicios:
- Atención sostenida –autocontrol (memoria, secuencias, retención) - Habilidades sociales (carreño) - Reducir actividad excesiva - Orden, organización, colaboración - Separar información relevante – irrelevante - Mejora rendimiento académico Se utiliza encadenamiento, economía fichas, Reforzamiento: Reforzamiento (de actividad, social, fichas, material) Diferencial de conductas opuestas Diferencial de conductas alternas Diferencial de tasas bajas Diferencial de tasas altas

48 SOBRECORRECCIÓN Según Goldstein y Kanter (1993) descrita por Foxx y Azrin, (1972) Es una forma de castigo Se utiliza cuando no puede aplicarse el coste de respuesta o tiempo fuera. Dos principios: Restitución responsable: repare conducta incomoda. Practica positiva: conductas prosociales aportivas. La Sobre corrección debe de ser inmediata a la conducta Restitución y practica + deben ser beneficiosos para el sujeto Se puede aplicar en diferentes contextos, busca que a través de la saciación por consecuencias, se omita la conducta problema. - La actividad debe ser primeramente explicada, guiada y debidamente vigilada. - Si se presenta desobediencia, el terapeuta o coterapeuta debe dirigir directamente actividad sobrecorrectora (tomar posición del otro y aplicar conducta con el cuerpo del otro) - Reforzar obediencia - Repetir constantemente cada que se emita conducta problema.

49 TIEMPO FUERA Time out Según Gavino(1997) y Goldstein y Kanter (1993), - Consiste en asegurarse que no se obtenga ningún tipo de reforzamiento ante conducta - Se retiran condiciones del medio o personas que son reforzantes. Comprobar que el sujeto dispone en su repertorio conductual de conductas alternativas - Modificar medio ambiente, con precisiones a la conducta (CONTROL) - Explicar consistencia de técnica - Se avisa acerca de conducta inapropiada - Si conducta continúa, se retira el sujeto y se lleva a lugar neutro (5 minutos). Luego se devuelve al medio (reforzador +) COSTE DE RESPUESTA Según Gavino(1997) y Goldstein y Kanter(1993) Consiste en la retirada de algún reforzador positivo condicionado (fichas, puntos, dinero, actividades - Permitir que sujeto acumule reserva de reforzadores. - Establecer valor o costo de respuesta que tiene la emisión de la conducta a eliminar.

50 CONTRATO DE CONTINGENCIA
Según Caballo (1998) y Carnwath y Miller (1989), esta técnica fue desarrollada por Mann (1972). Es un contrato punitivo Se entregan objetos personales al terapeuta antes de comenzar terapia - Conlleva un énfasis negativo - Positivo: luego gratificaciones - Automonitorización: evaluación basal

51 Trastornos de comportamiento perturbador
-Trastorno disocial -Trastorno negativista desafiante

52 TRASTORNO DISOCIAL - Violación de los derechos de otras personas
- Violación de normas sociales y paternas - Agresión a personas y animales - Inicia peleas físicas - Ha utilizado un arma - Hurto, extorsión u otro a otra persona - Ha forzado a alguien a actividad sexual - Ha destruido propiedad ajena - Mentiras repetitivas Inicio infantil: antes de los 10 años Inicio adolescente: Después de 10 años Gravedad Leve: Solo causan daños mínimos a otros Gravedad moderada: Aumentan numero de comportamientos problema Gravedad Grave. Problemas se exceden

53 TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
Se encoleriza e incurre en pataletas Discute con adultos Desafía y no cumple con ordenes de adultos Molesta a otras personas Acusa a otros de errores o mal comportamiento Fácilmente susceptible Colérico, resentido, rencoroso, vengativo

54 - Se manifiesta en el ambiente familiar principalmente
- Asociado a baja autoestima, labilidad emocional - Utilización de palabras soeces - Consumo precoz de alcohol, tabaco o sustancias ilegales. - Frecuentes conflictos con padres, profesores y compañeros. - Círculo vicioso entre padre y el niño. - El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es común

55 Trastornos de la conducta alimentaria
- Trastorno de pica - Trastorno de rumiación Trastorno de la ingestión alimentaria: Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa

56 TRASTORNO DE PICA: Ingestión de sustancias no nutritivas No apropiadas para la edad Al menos un mes TRASTORNO DE RUMIACIÓN: Regurgitaciones después de funcionamiento normal. Se da entre los tres y doce meses. TRASTORNO DE LA INGESTION ALIMENTARIA: Dificultad para comer adecuadamente Dificultad para aumentar de peso. Inicio anterior a 6 años de edad.

57 TERAPIA Cognitiva conductual con padres dirigidas a: - Aumentar, mantener afecto - Disminuir ansiedad en el niño Aumentar seguridad Evitar activaciones negativas en padres Modificación, control ambiental para el niño Elaboración por medio del juego, dibujo en algunos casos (ej. anorexia nerviosa)

58 Trastornos de tics -Trastorno de la Tourette
-Trastorno de tics crónicos -Trastorno de tics transitorios

59 TIC DE LA TOURETTE Múltiples tics motores y vocales Tic: acción súbita, rápida, recurrente, no rítmica y estereotipada. Aparecen varias veces al día en oleadas Mínimo un año Sin ausencia mayor a 3 meses. Tics vocales: chasquidos de lengua, gruñidos, ladridos, olfateos, bufidos , toses, coprolalia Tics motores: tocar, agacharse, doblar las rodillas, desandar pasos y dar giros al caminar TICS MOTORES O VOCALES CRÓNICOS Algún tic, vocal o motor pero no los dos al tiempo TICS MOTORES O VOCALES TRANSITORIOS - No más de un año

60 TRATAMIENTO Registro de Tics - Autocontrol - Reforzamiento

61 Trastornos de la eliminación
-Encopresis -Enuresis

62 ENCOPRESIS Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados sea involuntaria o intencionada Por lo menos una vez al mes durante mínimo tres meses Edad de 4 años Con constreñimiento e incontinencia Sin constreñimiento e incontinencia ENURESIS Evacuación repetida de orina en lugares inadecuados sea involuntaria o intencionada. Dos episodios semanales por lo menos en 3 meses Edad de 5 años Nocturna, diurna o mixta

63 TRATAMIENTO Biofeedback o bioretroalimentación: Según Fontaine (1981) y Carnwath y Miller (1989)   Aprendizaje visceral Aprender a discriminar estados internos Autorregularse - Análisis conductual (pensamientos, emociones, conductas) Artesanal o computacional Enseñanza de musculatura pélvica (contracción) Modificación ambiente (orinar antes de dormir, hacerlo continuamente durante el día, no comer antes de dormir) Reforzamiento positivo

64 Otros trastornos de la infancia
-Trastorno de ansiedad por separación Mutismo -Trastorno reactivo de la vinculación -Trastorno de movimientos estereotipados

65 Ansiedad excesiva por separación del hogar o personas
ANSIEDAD POR SEPARACIÓN: Ansiedad excesiva por separación del hogar o personas Malestar, preocupación por separación o temor a perdida o daño Resistencia a desplazarse a ciertos lugares por miedo a la separación Resistencia y miedo a estar solo o sin figuras vinculadas Resistencia y miedo de irse a dormir sin figura vinculada Pesadillas con el tema de separación Quejas de síntomas físicos con respecto a la separación Duración de por lo menos 1 mes. Antes de 18 años de edad. (inicio temprano antes de los 6 años)

66 TRATAMIENTO - Detectar situaciones específicas de ansiedad
- Relajación: respiración, distracción, focalización) Exposición Juego de roles Reforzamiento positivo

67 MUTISMO SELECTIVO Incapacidad persistente para hablar en ciertas situaciones específicas Duración de por lo menos 1 mes TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIÓN Relaciones sociales inadecuadas Inicia antes de los 5 años de edad Incapacidad para iniciar o responder a relación social Falta de selectividad en figuras de vinculación Crianza patogénica: No bienestar ni estimulación afectiva Cambios de cuidadores primarios Tipo inhibido Tipo desinhibido

68 TRATAMIENTO Mutismo selectivo: - Psico educar a personas cercanas
- Trabajar con situación específica - Desvanecimiento estimular /desensibilización sistemática Exposición encubierta/real Juego de roles Instigación verbal Reactivo de la vinculación: - Trabajo con personas cercanas Trabajo con vinculo afectivo, apego Estimulación interpersonal y social (ejercicios)

69 TRASTORNO DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS
Comportamiento motor repetitivo, impulsivo, y no funcional sacudir, agitar las manos, balancear el cuerpo, dar cabezazos, mordisquear objetos, auto morderse, pinchar la piel o los orificios corporales, golpear el propio cuerpo). El comportamiento interfiere las actividades normales o da lugar a lesiones corporales autoinfligidas El comportamiento persiste al menos durante 1 mes.

70 TRATAMIENTO Trabajo con personas cercanas Psicoeducación
Trabajo con vinculo, afecto, apego Modificación del ambiente Reforzamiento (social)