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Sabrina Cuevas Gerez MIR-2 MFyC Tutora: Mª José Monedero Mira CS RAFALAFENA.

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Presentación del tema: "Sabrina Cuevas Gerez MIR-2 MFyC Tutora: Mª José Monedero Mira CS RAFALAFENA."— Transcripción de la presentación:

1 Sabrina Cuevas Gerez MIR-2 MFyC Tutora: Mª José Monedero Mira CS RAFALAFENA

2 Columna vertebral: desde la base del cráneo hasta la extremidad caudal del tronco. Consta de 33 ó 34 vértebras superpuestas: 7 cervicales 12 dorsales 5 lumbares Sacro (4 ó 5 segmentos) Cóccix (4 ó 5 segmentos)

3 Toda exploración física empieza con la inspección, se observará al paciente con el tronco desnudo, en ropa interior, y en bipedestación. Nos fijaremos en la estática de la columna y si existen anomalías, sobre todo de desviaciones del eje. Se continuará con la palpación de todas las apófisis espinosas, de los ligamentos, y de la musculatura paravertebral. Y por último se valorará la movilidad en general de la columna y la exploración neurológica.

4 A) Inspección: Paciente desnudo y en bipedestación. Observar estática de la columna vertebral. Anormalidades? Desviaciones de eje: hipercifosis, desaparición de la cifosis fisiológica (dorso plano) o escoliosis. B) Palpación: Apófisis espinosas, ligamentos interespinosos y articulaciones interapofisiarias. C) Arcos de movilidad: 1. Flexión 2. Extensión valorar amplitud y si existen 3. Rotaciones limitaciones o topes 4. Inclinación lateral Explorar la columna cervical siempre que exista dorsalgia (posible dolor referido originado a nivel del segmento cervical inferior)

5 A) Inspección: Paciente desnudo y en bipedestación. Anomalías en la piel? Manchas, mechones de pelo, lesiones vesiculares, masas anormales * Alteraciones patológicas: Espina bífida, barra ósea congénita, herpes zóster Valorar la postura. Ver si existe inclinación hacia un lado u otro, así como observar la columna lateralmente para valorar la curva lordótica.

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7 B) Palpación: Partes óseas: Unión L4-L5: se colocan los dedos en las partes altas de las crestas ilíacas y los pulgares sobre la línea media. L5: desde la unión de L4-L5 hacia abajo. Otras vértebras lumbares: desde la unión de L4-L5 hacia arriba - Espondilolistesis: si existe hueco visible o palpable entre una apófisis y la siguiente (sobre todo, L5 sobre S1 o de L4 sobre L5). - Espina bífida: si no existiera la apófisis espinosa. Partes blandas: Banda de la línea media: Ligamento supraespinoso e interespinoso (une apófisis espinosas lumabres). Músculos paraespinales: a cada lado de la línea media. Cresta ilíaca donde se originan los músculos glúteos. Espinas ilíacas posteriores y superiores : inserción ligamentos sacroilíacos mayores y menores. Zona del ciático: con flexión de la cabeza, se localiza en el punto medio de la línea que une la tuberosidad isquiática y trocánter mayor. Músculos abdominales anteriores y región inguinal.

8 Búsqueda de: Alteraciones óseas evidentes: enfermedad degenerativa grave o tumor primario o metastásico. Masas anómalas en musculatura paravertebral: sarcoma. Dolor y alteración musculatura paravertebral lumbar posterior: contractura post-traumatismo. Dolor a la palpación de la musculatura paravertebral lumbar posterior (puntos miofasciales): fibromialgia. Dolor muscular difuso: enfermedad del colágeno vascular (poliomiositis o LES). C) Arcos de movilidad: Los arcos de movilidad dependen de. - Resistencia de los discos a la torsión - Ángulo y tamaño de las superficies articulares entre apófisis Así, los movimientos son más amplios en los sitios con discos más gruesos y con superficies articulares más grandes (L5-S1 > L1-L2) 1. Flexión (vn 40º-60º) 2. Extensión (vn 20º-35º) 3. Inclinación lateral (vn 15º-20º) 4. Rotación (vn 3º-18º)

9 Paciente con columna en posición neutra. Luego se le pide que flexione su columna lumbar hacia delante mientras el clínico observa limitaciones en la amplitud de movimiento o ausencia de una flexión sincronizada y suave.

10 A continuación se pide al paciente que vuelva a colocar su columna lumbar en posición neutra y que la extienda hacia atrás, mientras observamos limitaciones de la amplitud de movimiento o ausencia de una extensión sincronizada y suave.

11 Paciente con columna en posición neutra. Luego se le pide que rote totalmente su columna lumbar en ambos sentidos, derecho e izquierdo, mientras el clínico observa limitaciones en la amplitud de movimiento o ausencia de una rotación sincronizada y suave.

12 A continuación se pide al paciente que vuelva a colocar su columna lumbar en posición neutra y que flexione lateralmente, mientras observamos limitaciones de la amplitud de movimiento o ausencia de una flexión lateral sincronizada y suave.

13 D) Exploración neurológica de la extremidad inferior:

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15 Nivel neurológico L4 Nivel neurológico L4 Dermatoma L4: evaluar la sensibilidad de la cara medial del dedo gordo del pie. Si disminución de la sensibilidad: Lesiones proximales ME y cola de caballo: quiste o tumor de ME. Lesiones distales de la raíz L4: atrapamiento por un disco herniado. Lesión de un nervio más periférico: N. peroneo profundo. Evaluación: pruebas musculares manuales para el músculo tibial anterior (inervado principalmente por nervio L4, con pequeña contribución de L5). Pruebas a realizar: paciente sentado con la rodilla flexionada 90º y la extremidad afectada colgando relajada en la mesa de exploración. Se pide al paciente que invierta con fuerza el pie de la extremidad afecta contra resistencia que opone el clínico. Resultado no patológico: no debemos ser capaces de resistir la inversión del pie ni de volver a llevar el pie hacia la posición neutra. ROT: Rotuliano: Pruebas a realizar: paciente sentado con rodilla flexionada 90º y la extremidad afectada colgando relajada de la mesa de exploración. Golpeamos el tendón rotuliano en su parte inferior con martillo neurológico y valoramos la respuesta. Reflejo reducido o ausente: compromiso segmento L4. Reflejo exaltado: lesión neurológica motora superior (mielopatía).

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17 Nivel neurológico L5 Nivel neurológico L5 Dermatoma L5: evaluar la sensibilidad del dorso del pie. Si disminución de la sensibilidad: Lesiones proximales ME y cola de caballo: quiste o tumor de ME. Lesiones más distales de la raíz L5: atrapamiento por un disco herniado. Lesión de un nervio más periférico: N. peroneo profundo. Evaluación: pruebas musculares manuales para el músculo extensor largo de los dedos del pie ( inervado principalmente por nervio L5). Pruebas a realizar: paciente sentado con la rodilla flexionada 90º y la extremidad afectada colgando relajada en la mesa de exploración. Se pide al paciente que extienda con fuerza los dedos medios del pie de la extremidad afecta contra resistencia que opone el clínico. Resultado no patológico: no debemos ser capaces de resistir la extensión de los dedos o de forzar a los dedos a volver a la posición neutra. No existe ningún ROT que nos permita su evaluación.

18 Nivel neurológico S1 Nivel neurológico S1 Dermatoma S1: evaluar la sensibilidad de la cara lateral del dedo pequeño del pie. Si disminución de la sensibilidad: Lesiones proximales ME y cola de caballo: quiste o tumor de ME. Lesiones más distales de la raíz S1: atrapamiento por un disco herniado. Lesión de un nervio más periférico: N. tibial. Evaluación: pruebas musculares manuales para el músculo peroneo lateral corto y largo (inervado principalmente por nervio S1, con pequeña contribución de L5). Pruebas a realizar: paciente sentado con la rodilla flexionada 90º y la extremidad afectada colgando relajada en la mesa de exploración. Se pide al paciente que evierta con fuerza el pie de la extremidad afecta contra resistencia que opone el clínico. Resultado no patológico: no debemos ser capaces de resistir la eversión del pie ni de volver a llevar el pie hacia la posición neutra. ROT: Aquíleo: Pruebas a realizar: paciente sentado con rodilla flexionada 90º y la extremidad afectada colgando relajada de la mesa de exploración. Golpeamos el tendón de Aquiles en el tobillo con martillo neurológico y valoramos la respuesta. Reflejo reducido o ausente: compromiso segmento S1. Reflejo exaltado: lesión neurológica motora superior (mielopatía).

19 Prueba de Schöber: Mediante el signo de Schöber observamos si existe limitación en la flexión ventral de la columna lumbar. Prueba a realizar: paciente en bipedestación y marcamos 10cm en sentido craneal desde los hoyuelos de las espinas ilíacas postero-superiores y reevaluar en cuanto se transforman después de pedirle al paciente que flexione la columna ventralmente. Resultado no patológico: si la distancia ha aumentado en 5 cm.

20 Prueba de Lasègue: El estiramiento del tronco nervioso lumbar que da origen al nervio ciático es doloroso cuando cualquier nervio lumbar inferior se encuentra irritado o atrapado. Clínica: dolor en región inferior de la espalda que se irradia hacia la extremidad inferior. NO es diagnóstico de herniación de disco lumbar. Buena correlación clínico-radiológica y con EMG. Prueba a realizar: paciente en posición de decúbito supino sobre la mesa de exploración con la pierna no afecta flexionada con la rodilla en 45º y la planta del pie apoyada sobre la mesa. Con el tobillo de la pierna afecta colocado a 90º de flexión, el examinador levanta lentamente la pierna afectada hacia el techo mientras se mantiene la rodilla totalmente extendida. Resultado positivo: si el paciente refiere dolor y parestesias en la extremidad afectada de características similares al dolor que experimenta. Si es positiva: realización de pruebas adicionales (RMN lumbar y EMG).

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22 Prueba de Bragard: Prueba a realizar: paciente en posición de decúbito supino sobre la mesa de exploración con la pierna no afecta flexionada con la rodilla en 45º y la planta del pie apoyada sobre la mesa. La rodilla de la pierna afecta se flexiona hacia el abdomen del paciente. A continuación, extendemos gradualmente la rodilla hasta que la pierna queda extendida o hasta que se reproducen el dolor y las parestesias del paciente. En este punto, el examinador realiza una flexión dorsal forzada del pie de la pierna afectada. Resultado positivo: si esta maniobra exacerba el dolor del paciente. Si es positiva: realización de pruebas adicionales (RMN lumbar y EMG).

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24 Prueba de Spurling: Prueba a realizar: paciente en posición de decúbito supino sobre la mesa de exploración con la pierna no afecta flexionada con la rodilla en 45º y la planta del pie apoyada sobre la mesa. Con el tobillo de la pierna afectada colocado a 90º de flexión, el examinador levanta lentamente la pierna afecta hacia el techo mientras se mantiene la rodilla totalmente extendida. mantiene la rodilla totalmente extendida. Resultado positivo: si el paciente refiere dolor y parestesias en la extremidad afectada de características similares al dolor que experimenta el paciente. El examinador debe observar el grado de elevación que comienza a provocar el dolor del paciente y entonces volver a dejar la pierna afectada sobre la mesa. Después de dejar que ceda el dolor durante unos segundos, el examinador eleva cuidadosamente la pierna justo hasta un nivel inmediatamente inferior al que comienza a ser doloroso para el paciente. En este punto, el examinador realiza una flexión dorsal forzada del pie. Resultado positivo: si esta maniobra reproduce el dolor del paciente. Si es positiva: realización de pruebas adicionales (RMN lumbar y EMG).

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26 Prueba de compresión yugular de Naffziger: Realizarla si resultados de prueba de Lasègue dudosos. Prueba a realizar: el examinador realiza la maniobra de Lasègue clásica de la siguiente manera: paciente en posición de decúbito supino sobre la mesa de exploración con la pierna no afecta flexionada con la rodilla en 45º y la planta del pie apoyada sobre la mesa. Con el tobillo de la pierna afectada colocado a 90º de flexión, el examinador va levantando lentamente la pierna afectada hacia el techo mientras se mantiene la rodilla totalmente extendida. Llegados a este punto, si el resultado de la prueba de elevación de la pierna es confuso, el examinador pide a su ayudante que comprima las venas yugulares del paciente bilateralmente, lo cual aumentará la presión intramedular por la distensión del plexo venoso medular. Resultado positivo: si se reproducen el dolor y las parestesias del paciente en 15 segundos.

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28 Prueba de Kerning: Prueba a realizar: paciente en posición de decúbito supino sobre la mesa de exploración con ambas manos sujetando por detrás la cabeza para que realiza flexión forzada de la misma. Resultado posibles: el paciente se puede quejar de dolor a nivel de: - columna cervical irritación meníngea - columna dorsal afectación de raíces y piernas nerviosas o irritación de la túnica de la duramadre de las raíces nerviosas Importante localizar el dolor para establecer su origen.

29 Prueba de doblar la rodilla: Prueba a realizar: paciente en posición de decúbito supino sobre la mesa de exploración con la pierna no afecta flexionada con la rodilla en 45º y la planta del pie apoyada sobre la mesa. Con el tobillo de la pierna afectada colocado a 90º de flexión, el examinador levanta lentamente la pierna afectada hacia el techo mientras se mantiene la rodilla totalmente extendida. Resultado positivo: si el paciente refiere dolor y parestesias en la extremidad afectada de características similares al dolor que experimenta, y de forma involuntaria retira la rodilla afectada para reducir la presión sobre las raíces nerviosas irritadas o atrapadas. Si es positiva: realización de pruebas adicionales (RMN lumbar y EMG).

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31 Prueba de Fajersztajn: Prueba a realizar: paciente en posición de decúbito supino sobre la mesa de exploración con la pierna afectada flexionada con la rodilla en 45º y la planta del pie apoyada sobre la mesa. Con el tobillo de la pierna no afectada colocado a 90º de flexión, el examinador levanta lentamente la pierna no afectada hacia el techo mientras se mantiene la rodilla totalmente extendida. Resultado positivo: si el paciente refiere dolor y parestesias en la extremidad afectada de características similares al dolor que experimenta. Si es positiva: realización de pruebas adicionales (RMN lumbar y EMG).

32 Prueba de Ely: Prueba a realizar: paciente en posición de decúbito prono sobre la mesa de exploración. El examinador pide al paciente que flexione la pierna afectada hacia las nalgas y luego que levante el tórax de la mesa de exploración para extender la espalda. Resultado positivo: si esta maniobra reproduce el dolor del paciente. Si es positiva: realización de pruebas adicionales (RMN lumbar y EMG).

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34 Prueba de la elevación de la pierna extendida: Más precisa que la prueba de Lasègue. Prueba a realizar: se coloca al paciente sentado en una silla con el respaldo recto con el pie de la pierna afectada apoyado contra el suelo. A continuación, el examinador hace que el paciente se incline ligeramente hacia delante para aumentar la tensión sobre las raíces nerviosas lumbares. con el tobillo de la pierna afectada en 90º de flexión, el examinador levanta lentamente la pierna afecta hacia el techo mientras se mantiene la rodilla totalmente extendida. Resultado positivo: si el paciente refiere dolor y parestesias en la extremidad afectada de características similares al dolor que experimenta el paciente. Después, una vez que se ha bajado la extremidad afectada de nuevo sobre la mesa, volvemos a levantar la pierna a un nivel justo por debajo del grado de elevación necesario para reproducir el dolor. Mantenemos la pierna a ese nivel durante 10 segundos y luego provocamos la dorsiflexión del pie. Resultado positivo: si esta maniobra reproduce el dolor del paciente. Si es positiva: realización de pruebas adicionales (RMN lumbar y EMG).

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36 Prueba del giro: Prueba a realizar: paciente sentado en el borde de la mesa de exploración con las piernas colgando relajadas y las manos apoyadas en el borde de la mesa. El examinador debe distraer al paciente preguntándole si tiene algún problema en la rodilla de la pierna afectada. A continuación, el examinador levanta el pie y extiende la rodilla. Resultado positivo: si el paciente se gira hacia atrás para aliviar la tensión de la raíz nerviosa lumbar afectada.

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39 Escoliosis Desviación lateral de la columna vertebral, caracterizada por una rotación vertebral asociada a la inclinación lateral Se clasifica en:a) No estructuradas - E. posturales - E. secundarias (producidas sobre todo por dismetría de MMII) b) Estructuradas (inclinación lateral + rotación y acuñamiento de cuerpos vertebrales) - Congénitas - Adquiridas (de origen conocido, o desconocido o idiopáticas - 70%-) Clínica: Dolor +/- deformidad torácica

40 Exploración Física: * Inspección: - Paciente en bipedestación, descalzo, con el torso desnudo, dándole la espalda al explorador. - Buscaremos: desnivel de hombros y/o escápulas, asimetría del triángulo del talle, desnivel pélvico y desviación del pliegue glúteo. * Palpación: - Palparemos las apófisis espinosas de toda la columna, comprobando la desviación. - Colocaremos los pulgares en las espinas ilíacas antero- superiores y/o antero-posteriores para ver la nivelación de la pelvis. - Test de Adams (flexión anterior del tronco): el paciente flexionará el tronco hacia delante de forma progresiva, sin doblar las rodillas. Si la escoliosis desaparecepostural - Test de las flechas laterales: se evalúa clínicamente el grado de la escoliosis

41 Radiología: Telerradiografía: En bipedestación, descalzo, incluyendo la columna completa y pelvis en el plano AP. Buscaremos:- anormalidades óseas - rotaciones vertebrales - acuñamientos Método de Cobb (valora el grado de escoliosis): se mide el ángulo existente entre las perpendiculares a la carilla craneal de la vértebra límite superior y la carilla caudal de la vértebra límite inferior. Tratamiento: E. no Estructurada (con ángulo de Cobb <10º): medidas de higiene postural y modificación del esquema corporal. Revisión cada 3-6 meses. E. Estructurada: derivar al especialista

42 Cifosis Incurvación anteroposterior de la columna vertebral con convexidad posterior. - VN: 20º-40º - Patológico: >40º - Dorso plano: <20º Localización: región torácica. Se consideran patológicas: Cifosis dorsales > 40º Cifosis lumbares y cervicales que anulan la lordosis fisiológica Lordosis Incurvación antero-posterior de la columna vertebral con concavidad posterior, asienta fisiológicamente a nivel de la columna cervical y lumbar. Clasificación: Curvas no estructuradas: reductibles mediante decúbito, suspensión o estiramiento de la columna. Curvas estructuradas: irreductibles o parcialmente reductibles. presentan acuñamientos vertebrales. Etiología: No estructuradas: alteraciones de la postura, por la existencia de otras patologías (miopatía, hipertrofia mamaria, etc) Estructuradas: malformaciones congénitas, adquiridas (infecciones, postquirúrgicas, postraumáticas, enfermedades inflamatorias, y la osteocondrosis vertebral) e idiopáticas.

43 Clínica: - Gibosidad dorsal con/sin dolor - Disminución de la capacidad vital - Alteraciones neurológicas Exploración * Inspección: - Paciente en bipedestación, descalzo, con el torso desnudo, de perfil al explorador. - Valoraremos si existe: proyección hacia delante de la cabeza, antepulsión de hombros, aumento de la convexidad dorsal, aumento de la concavidad lumbar, protrusión abdominal. * Pruebas a realizar: Método de las flechas sagitales (hilo con una plomada) para calcular el índice cifótico y el índice lordótico. Método de flexión anterior del tronco: con el médico lateralmente para valorar la existencia de unaangulación de la curvatura de la columna. Actitud habitual del paciente

44 Radiología: Telerradiografía: En bipedestación, descalzo, incluyendo la columna completa y pelvis en plano lateral. Buscaremos:- anormalidades óseas - mediremos el Ángulo de Cobb - VN: 35º-50º - Hiperlordosis sacra: >60º - Rectificación lumbar: <35º Tratamiento: E. no Estructurada (deformidades posturales): medidas de higiene postural y modificación del esquema corporal. Deben realizar ejercicios de gimnasia correctores y señalar el tipo de deporte que debe practicarse. Revisión periódicas. E. Estructurada o E. no Estructuradas que no se consiguen corregir: derivar al especialista

45 Lumbalgia: Etiopatogenia: Dolor lumbar relacionado con alteraciones de la columna lumbar, que pueden ser: 90% alteraciones mecánico-degenerativas (se originan en el disco, los ligamentos y las articulaciones interapofisiarias). Alteraciones específicas: - Inflamatorias: EA, espondiloartropatías seronegativas, infecciones, etc. - Neoplasias - enfermedades óseas metabólicas: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget - Postraumáticas - Otras: espondilolistesis, retrolistesis, escoliosis, estenosis de canal, etc. Dolor lumbar crónico (debiendo descartar procesos abdominales, ginecológicos, urológicos, etc.)

46 Clínica: Lumbalgia aguda:- cuadro doloroso muy agudo (<2 semanas) - aparición brusca - antecedente de esfuerzo muscular chasquido - dolor aumento con los movimientos - posición antiálgica (tronco en semiflexión e inclinación lateral) si no remite en 2 semanas Lumbalgia subaguda- clínica similar si persiste > 3 meses Lumbalgia crónica:- dolor vago y difuso - localizado en zona dorsolumbar o lumbosacra - cede parcialmente con el reposo - aumenta con la bipedestación y con los movimientos de flexo-extensión

47 Exploración: Contractura musculatura paravertebral Movimientos limitados Palpación dolorosa de apófisis espinosas ¿Cuándo debemos solicitar una radiografía? - SI en el dolor lumbar subagudo o crónico - SI en el dolor lumbar agudo SIEMPRE QUE EXISTA algún factor de riesgo que nos haga sospechar patología infecciosa, neoplásica, inflamatoria, etc. - NO EN EL DOLOR LUMBAR AGUDO DE < 2 SEMANAS

48 Actitud y tratamiento: LUMBALGIA AGUDALUMBALGIA SUBAGUDALUMBALGIA CRÓNICA 1.Reposo en cama dura en decúbito supino con un pequeño almohadón debajo las rodillas 2-3 días 2.Calor local 3.Analgésicos y/o AINES 4.Relajantes musculares de acción central si contractura muscular e insomnio por el dolor (diazepam, metocarbamol y carisoprodol) 1.Realizar Rx de columna lumbar y VSG si normal 2. Ejercicios para reforzar la musculatura abdominal y paravertebral, e intentar que el paciente vuelva a su actividad habitual lo antes posible 1.Realizar Rx AP y lateral 2.Si el dolor es importante y se relaciona con alteración subsidiaria de tratamiento quirúrgico: derivación al especialista 3.Si no existe opción quirúrgica: medidas de higiene postural, evitando flexo-extensión de la columna y levantar peso. También uso de analgésicos y/o AINES y/o antidepresivos tricíclicos 4.Ejercicios para fortalecer la musc. abdominal y paravertebral (natación, ciclismo, andar, extensión y flexión e isométricos) 5.En pacientes que presentan dolor con la actividad física, puede recomendarse un corsé 6.Si no se establece relación con alteraciones radiológicas, valorar estudio psicológico y de sus circunstancias ambientales

49 Lumbociatalgia: Clínica: Dolor que aparece bruscamente o después de un lumbago, originado más frecuentemente por la compresión radicular de una o varias raíces del plexo ciático por una hernia discal. Dolor irradiado a glúteo, cara posterior del muslo hacia la pierna y el pie Aumenta con el esfuerzo y el aumento de la presión intrarraquídea Posición antiálgica con el miembro en semiflexión Maniobras de Lasègue y Bragard (+) Hipoestesia + dolor localizado en función de la raíz afecta: - Raíz L5: cara posterior del muslo, lateral de la pierna y anterior del pie hasta el 1r dedo. Pérdida de fuerza en la flexión dorsal del 1r dedo. - Raíz S1: cara posterior del muslo y pierna hasta la planta del pie y cara lateral del 5º dedo. Pérdida de fuerza en el msc tríceps e hipo-arreflexia tricipital, aquíleo. Diagnóstico: Anamnesis + Exploración Física Rx simple: se puede ver apertura discal posterior, rectificación de la lordosis fisiológica, actitud escoliótica antiálgica, pinzamiento discal, osteofitos, o ninguna alteración patológica. TAC y RMN: muestra existencia de hernia discal u otras lesiones que compriman la raíz. EMG: identifica los trastornos inervatorios de los músculos.

50 Tratamiento: SÍNTOMAS < 6 SEMANASSÍNTOMAS > 6 SEMANAS Tratamiento conservador 1.Reposo durante 1 semana en cama dura y con almohada debajo de las rodillas 2.Si remite el dolor, reintegración a la vida normal 3.NO reemprender las actividades habituales hasta pasado 1 mes desde que desapareció el dolor 4.Analgésicos y/o AINES, pudiendo añadir glucocorticoides durante 1 semana si el dolor es muy intenso 5.Si existe contractura muscular asociada, asociar relajantes musculares y/o calor local 6.RHB realizada por personal experto Si: - Clínica recidivante - Síndrome de la cola de caballo - Déficit motor significativo o progresivo TAC o RMN Derivar al especialista para intentar tratamiento quirúrgico

51 Fracturas dorsales y lumbares: F. Dorsales. D1-D9. Existen 2 picos de frecuencia. Alrededor de los 30 años y otro en > 60 años. Etiología: flexión aislada o flexo-compresión. F. Dorso-Lumbares. D10-L5. Suelen producirse en D12-L1. Etiología: flexión y/o compresión, cizallamiento y rotación. Clínica: Si no existe alteración neurológica suele manifestarse por dolor y/o cifosis angular (en región dorsal alta). Tratamiento: Cuando la fractura es estable y no existe alteración neurológica alguna (ej. aplastamiento vertebral en la osteoporosis) las actitudes terapéuticas van encaminadas a : - Mitigar el dolor - Reincorporación lo antes posible a la actividad habitual Indicaciones: 1. Reposo en cama dura en decúbito supino con almohada en la zona de dolor. 2. Analgésicos y/o AINES y/o relajantes musculares si no cede el dolor sólo con el reposo. 3. Cuando el dolor haya cedido, aunque sea parcialmente, iniciar ejercicios activos, mediantes contracciones isométricas de músculos paravertebrales, abdominales y glúteos mayores. 4. Si no existe mejoría clínica progresiva o existe sospecha de fractura inestable o alteración neurológica: derivar al especialista.

52 Síntomas frecuentes: calambres, cansancio, debilidad y adormecimiento al andar o correr (seudoclaudicación o claudicación neurógena). Distancia umbral (DU): distancia máxima conocida por el paciente en la que empiezan a aparecer los síntomas. una vez superada esta distancia, los síntomas van empeorando hasta que el paciente se ve obligado a inclinarse. - Aumento de DU: al andar cuesta arriba (flexión del tronco). - Disminución de DU: al andar cuesta abajo (extensión del tronco). Postura típica: postura de simio o con el tronco flexionado hacia delante y con las rodillas ligeramente flexionadas. Prueba de inclinación del tronco: se pide al paciente que camine rápido durante 2 o 3 minutos hasta que se identifique la distancia umbral. A continuación se le pide al paciente que continúe caminando durante 30 segundos y que se siente con la espalda recta en una silla. Resultado positivo: si se alivia el dolor del paciente al inclinarse hacia delante. Si es positiva: realización de pruebas adicionales (RMN lumbar, TAC, EMG e incluso Mielografía).

53 Individuo sano: estimulación en la superficie plantar del pie provoca respuesta flexora de los dedos del pie con flexión del dedo pequeño > que la del dedo gordo. Patología del Sistema Corticoespinal: estimulación en la superficie plantar del pie provoca una respuesta de dorsiflexión de los dedos con una dorsiflexión del dedo gordo > que la del dedo pequeño.

54 - Signo de Babinski: Prueba a realizar: se coloca al paciente en una posición cómoda con la superficie plantar expuesta. A continuación, se araña ligeramente la superficie plantar desde el talón hacia delante con un objeto romo. - Babinski positivo: cuando se produce una dorsiflexión rápida de los dedos del pie con una apertura concomitante en abanico. - Signo de Chaddock: Prueba a realizar: se coloca al paciente en una posición cómoda con la superficie plantar expuesta. A continuación, se araña ligeramente la superficie lateral del pie desde la zona del maléolo externo del talón hacia delante con un objeto romo. - Chaddock positivo: cuando se produce una dorsiflexión rápida de los dedos del pie con una apertura concomitante en abanico. - Signo de Oppenheim: Prueba a realizar: se coloca al paciente en una posición cómoda con la superficie tibial anterior y el pie expuestos. Se presiona entonces firmemente la superficie anterior de la tibia, comenzando justo por debajo de la rodilla y progresando rápidamente hasta abajo hacia el tobillo. - Oppenheim positivo: cuando se produce una dorsiflexión rápida de los dedos del pie con una apertura concomitante en abanico.

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57 Manual de Traumatología en Atención Primaria Juan José Rodriguez Alonso, Lis Valverde Roman Hospital Universitario Puerta de Hierro 1ª edición, 1996 Introducción a la exploración clínica programada de raquis Marie-José Teyssandier Facultad de Medicina de Niza MASSON, S.A. ISBN Atlas diagnóstico del dolor. Un enfoque por signos y síntomas Steven D. Waldman, MD, JD Director Pain Consortium of Greater Kansas City, Leawood, Kansas Versión en español de la 1ª edición de la obra original en inglés Physycal Diagnosis of Pain Copyright MMVI Elsevier INC., an Elsevier Imprint ISBN-13: Imágenes de Internet

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