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CASO CLÍNICO 3 ANEXO. Fibromialgia: un reto a la inteligencia Javier Vidal Fuentes Coordinador de la Unidad de Dolor Reumático. Servicio de Reumatología.

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1 CASO CLÍNICO 3 ANEXO

2 Fibromialgia: un reto a la inteligencia Javier Vidal Fuentes Coordinador de la Unidad de Dolor Reumático. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara Profesor Asociado de Medicina de la UAH Menú inicial

3 Anamnesis Síntomas Mujer de 39 años de edad, de profesión peluquera, que consulta por dolores poliarticulares. Cuadro de dolor, de unos 3 años de evolución, en la zona cervical, en los trapecios, con irradiación a la columna dorsal y lumbar; en hombros, manos y rodillas, sin signos inflamatorios. El dolor es casi constante, de intensidad fluctuante e, incluso, nocturno, con sensación de rigidez matutina generalizada persistente. Ha empeorado en los últimos 6 meses, con aumento de la intensidad del dolor. Se encuentra de baja desde hace 3 semanas. No presenta fiebre. No sufre anorexia ni pérdida de peso. No refiere manifestaciones extraarticulares de colagenosis ni de espondiloartritis. Sueño no reparador, con dificultad para conciliarlo y despertares frecuentes. Sensación de cansancio, sobre todo al final del día. Otros síntomas adicionales: cefalea frecuente, parestesias en las manos de predominio nocturno, dolor abdominal intermitente y sensación vertiginosa.

4 Anamnesis Antecedentes personales Episodio depresivo 5 años antes en relación con la separación matrimonial. No presenta hábitos tóxicos. No existen alergias medicamentosas. Se encuentra en tratamiento con ibruprofeno, paracetamol y tetrazepam con alivio escaso. Sin otros antecedentes de interés. Antecedentes familiares Padre fallecido por cáncer de colon.

5 Presión arterial: 130/70 mmHg. Frecuencia cardiaca: 110 lpm. Peso: 65 kg. Talla: 165 cm. Normosómica; coloración e hidratación de mucosas normal. Cabeza y cuello: normales. Auscultación cardiopulmonar: normal, excepto porque presenta taquicardia. Abdomen: normal. Extremidades inferiores: normales. Exploración de aparato locomotor: –Columna bien alineada. Dolor en las apófisis espinosas, con movilidad normal en los tres segmentos. –Movilidad articular conservada en las extremidades, ligeramente dolorosa al forzar, sin signos inflamatorios. Dolor a la presión cutánea. Examen neurológico: pares craneales, tono, fuerza y sensibilidad, pruebas cerebelosas normales y marcha normales. Exploración física

6 a)Exploración de puntos gatillo. b)Exploración de puntos dolorosos. c)Maniobras de hiperlaxitud articular. ¿Qué datos de la exploración adicional serían más relevantes?

7 a) Exploración de puntos gatillo Respuesta errónea. Todos los datos de la exploración pueden ser útiles, pero la presencia de los llamados puntos gatillo (trigger points) es característica del síndrome miofascial, que da lugar a un cuadro de dolor de origen muscular local-regional. ¿Qué datos de la exploración adicional serían más relevantes?

8 b) Exploración de puntos dolorosos Respuesta correcta. La exploración de los llamados puntos dolorosos o sensibles (tender points) a la presión es específica del síndrome de fibromialgia (FM) y necesaria para su diagnóstico. Su correcta exploración requiere ejercer una presión con el dedo pulgar sobre los puntos a explorar equivalente a 4 kg, que ocurre cuando la uña se queda pálida por la presión.tender points ¿Qué datos de la exploración adicional serían más relevantes?

9 c) Maniobras de hiperlaxitud articular Respuesta errónea. La hiperlaxitud articular es frecuente en la población y, al igual que los puntos gatillos, puede ser útil su exploración. Se realiza mediante la búsqueda de los criterios de Brighton de hiperlaxitud. criterios de Brighton La hiperlaxitud articular y la presencia de diversos síntomas articulares da lugar al llamado síndrome de hiperlaxitud articular. También se asocia a FM.

10 Datos adicionales de exploración No se objetivan puntos gatillos. Se confirma la presencia de puntos dolorosos en 14 de 18 sitios. No cumple criterios de hiperlaxitud articular. Historia clínica

11 a)Síndrome de dolor miofascial. b)Fibromialgia. c)Artritis reumatoide. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?

12 a) Síndrome de dolor miofascial Respuesta errónea. El síndrome de dolor miofascial (SDM) es un proceso de origen muscular localizado. Puede afectar a cualquier músculo simulando cuadros de cefalea, cervicobraquialgia, lumbalgia, etc. Sus características clínicas son muy específicas. No se debe confundir con la FM.síndrome de dolor miofascial Su prevalencia es muy elevada: supone el 20-40% de todos los reumatismos de partes blandas 1. Está relacionado con el mecanismo de los trastornos posturales, la sobreutilización, el sobreesfuerzo o microtraumatismos. Es frecuente su asociación con otros procesos como la artrosis y también la FM. El tratamiento se dirige a desactivar el punto gatillo (por ejemplo, con infiltraciones). ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?

13 b) Fibromialgia Respuesta correcta. La FM es un síndrome de dolor crónico generalizado y difuso, que se acompaña de cansancio permanente, trastorno del sueño y alteraciones del ánimo, y se caracteriza por la presencia de puntos dolorosos musculares (hipersensibilidad al dolor).dolor crónico generalizado Es muy prevalente: afecta al 2,4% de la población y es más frecuente en las mujeres (20:1) 1. Su etiología es desconocida, sin lesiones estructurales ni alteraciones analíticas ni en las pruebas complementarias. 1 La presencia de dolor generalizado y de 11 puntos dolorosos de FM o más de los 18 posibles permite clasificar a un paciente con FM, según los criterios del American College of Reumatology (ACR) de 1990.criterios del American College of Reumatology (ACR) Es posible utilizar nuevos criterios de diagnóstico de FM y de cribado validados recientemente. Estos últimos son muy útiles en Atención Primaria.nuevos criterios de diagnóstico de FMcribado ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?

14 c) Artritis reumatoide Respuesta errónea. La artritis reumatoide (AR) es un proceso inflamatorio sistémico que afecta primariamente a la sinovial articular, dando lugar a una poliartritis simétrica de pequeñas y medianas articulaciones. Su evolución es crónica, y se acompaña de diversas manifestaciones extraarticulares y de la elevación de los reactantes de fase aguda. El factor reumatoide (FR) o los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (APCC) suelen ser positivos. Existen unos nuevos criterios de clasificación del ACR 1.criterios de clasificación del ACR 1 ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?

15 a)No son necesarias pruebas complementarias. b)Las pruebas de imagen pueden ayudar al diagnóstico diferencial. c)Una analítica básica, la proteína C reactiva (PCR), las hormonas tiroideas, las enzimas musculares y un proteinograma serían suficientes. ¿Qué pruebas complementarias son necesarias?

16 a) No son necesarias pruebas complementarias Respuesta errónea. No existe ninguna prueba específica de FM, ni se han descrito alteraciones analíticas que obliguen a un estudio sistemático, aunque sí es recomendable realizar algunas determinaciones para el diagnóstico diferencial.diagnóstico diferencial ¿Qué pruebas complementarias son necesarias?

17 b) Las pruebas de imagen pueden ayudar al diagnóstico diferencial Respuesta errónea. No se han descrito alteraciones estructurales en la FM, por lo que no es necesario realizar pruebas de imagen específicas. Sólo en caso de comorbilidad pueden estar indicadas.

18 ¿Qué pruebas complementarias son necesarias? c) Una analítica básica, la proteína C reactiva (PCR), las hormonas tiroideas, las enzimas musculares y un proteinograma serían suficientes. Respuesta correcta. Estos estudios son recomendables para descartar otros procesos dentro del diagnóstico diferencial de la FM. Se encuentran dentro de las recomendaciones de evaluación de la FM de la Sociedad Española de Reumatología (SER).recomendaciones de evaluación de la FM

19 ¿Qué síntomas son característicos de la fibromialgia? a)El dolor generalizado es un síntoma poco definido. b)Junto al dolor, son frecuentes la fatiga, los trastornos del sueño y las alteraciones del ánimo. c)No suele haber síntomas secundarios.

20 ¿Qué síntomas son característicos de la fibromialgia? a) El dolor generalizado es un síntoma poco definido Respuesta errónea. El dolor generalizado es una característica de la FM. Es difuso, localizado a nivel articular, muscular y sobre la piel. Suele ser constante, incluso nocturno, aunque variable de intensidad, influenciado por el estrés, la actividad física, el sueño y los cambios climáticos. Tiene características de dolor quemante, como pinchazos, es opresivo y se acompaña de hiperalgesia cutánea a la presión. En la FM existe un estado de hiperalgesia y sensibilización central, demostrado en estudios de respuesta a estímulos dolorosos y en estudios de imagen funcional cerebral mediante resonancia magnética funcional en comparación con controles.estudios de respuesta a estímulos dolorososestudios de imagen funcional cerebral

21 ¿Qué síntomas son característicos de la fibromialgia? b) Junto al dolor, son frecuentes la fatiga, los trastornos del sueño y las alteraciones del ánimo. Respuesta correcta. En los diferentes estudios, los síntomas cardinales de la FM, en cuanto a frecuencia e importancia para los pacientes son la fatiga, los trastornos del sueño, el estado de ánimo, la limitación funcional, las alteraciones cognitivas, el deterioro de la calidad de vida y los efectos secundarios de los tratamientos.síntomas cardinalescalidad de vida

22 c) No suele haber síntomas secundarios Respuesta errónea. Con frecuencia pueden aparecer otros síntomas asociados que podrían dar lugar a confusión.síntomas asociados ¿Qué síntomas son característicos de la fibromialgia?

23 ¿Cuál es el papel de los factores psicopatológicos en la fibromialgia? a)La FM es considerada como un trastorno de somatización. b)Existe un alto índice de depresión reactiva. c)Los factores psicosociales y la psicopatología están presentes en la mayoría de los pacientes.

24 ¿Cuál es el papel de los factores psicopatológicos en la fibromialgia? a) La FM es considerada como un trastorno de somatización Respuesta errónea. La presencia de dolor y otros síntomas sin la existencia de una lesión estructural es defendida por algunos autores como un elemento para clasificar la FM y los procesos afines como trastornos somatomorfos. Incluso la definición de un cuadro denominado estrés corporal general explicaría todos los cuadros somatomorfos. Esto ha generado un debate vigente sobre la naturaleza de la enfermedad. procesos afinesnaturaleza de la enfermedad

25 ¿Cuál es el papel de los factores psicopatológicos en la FM? b) Existe un alto índice de depresión reactiva Respuesta errónea. Todos los estudios de comorbilidad psicopatológica encuentran una elevada incidencia de depresión y ansiedad, pero los cuadros reactivos o secundarios constituyen una pequeña proporción.

26 ¿Cuál es el papel de los factores psicopatológicos en la FM? c) Los factores psicosociales y la psicopatología están presentes en la mayoría de los pacientes Respuesta correcta. Diferentes estudios prospectivos han detectado que la presencia de estrés, de niveles de ansiedad elevados y de factores psicosociales (acontecimientos vitales estresantes) son un factor constante en el desarrollo de FM. El estrés psicosocial se asocia a dolor generalizado y, junto con las alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario-Adrenal (HAA), predicen su aparición: Test de supresión disminuido. Ritmo de cortisol invertido Cortisol basal disminuido. En el 70% de los casos se evidencian factores vitales estresantes. El abuso físico, psicológico o sexual en la infancia y en la edad adulta son más frecuentes en los pacientes con FM (tabla VII).abla VII Los trastornos del ánimo y de ansiedad son más habituales que en la población general y que en los grupos con dolor crónico.trastornos del ánimo y de ansiedad

27 a)La intensidad del dolor es suficiente. b)Se deben explorar los diferentes dominios de la enfermedad. c)En la práctica clínica el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) es bastante útil. ¿Cómo se puede evaluar clínicamente la fibromialgia de la paciente?

28 a) La intensidad del dolor es suficiente Respuesta errónea. El dolor es, quizá, el síntoma fundamental, pero la enfermedad tiene otros dominios que son importantes tanto para el paciente como para el médico 2 : 2 Dolor. Movilidad. Energía. Actividades de la vida diaria. Función cognitiva. Bienestar emocional. Sueño. Efectos secundarios del tratamiento. ¿Cómo se puede evaluar clínicamente la FM de la paciente?

29 b) Se deben explorar los diferentes dominios de la enfermedad Respuesta errónea. En la práctica clínica es difícil implementar diferentes instrumentos de evaluación para cada uno de los dominios de la enfermedad, aunque en investigación clínica y farmacológica sí se deben utilizar 3. 3 ¿Cómo se puede evaluar clínicamente la FM de la paciente?

30 c) En la práctica clínica el Fibromyalgia Impact Questionnaire es bastante útil. Respuesta correcta. El Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) es un cuestionario de evaluación del impacto de la FM, fácil de usar, autoadministrable, reproducible y validado al castellano 4,5, que explora la función y otros dominios de la enfermedad, como el dolor, la fatiga, el sueño y el estado de ánimo, por lo que se recomienda como herramienta clínica.Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) 4,5 Consta de 10 preguntas con diferente puntuación que se normalizan a una escala de 0 a 100, con una puntuación media de entre 0 y 100. Permite clasificar a los pacientes en grados de gravedad según la puntuación: Leve: <40. Moderado: Grave: >70. La mejoría mínima detectable es del 15%. ¿Cómo se puede evaluar clínicamente la FM de la paciente?

31 a)No hay guías de tratamiento que permitan un abordaje integral, y debe ser tratada por el especialista. b)Los opioides son aconsejables si no se controla el dolor. c)La combinación de terapia farmacológica y no farmacológica es esencial. ¿Cómo se debe tratar a esta paciente?

32 a) No hay guías de tratamiento que permitan un abordaje integral, y debe ser tratada por el especialista Respuesta errónea. Existen múltiples guías de tratamiento de la FM, basadas en la evidencia, como las de la American Pain Society (APS) y la European League Against Rheumatism (EULAR) 6-9. También hay guías españolas, como el consenso de la SER y de un grupo multidisciplinar de diferentes sociedades científicas publicado en Los datos no apoyan que el tratamiento en atención especializada obtenga mejores resultados.guías de tratamiento de la FM 6-9 ¿Cómo se debe tratar a esta paciente?

33 b) Los opioides son aconsejables si no se controla el dolor Respuesta errónea. No hay estudios que avalen la eficacia de los opioides potentes en el tratamiento de la FM. Su uso sólo estaría justificado en casos puntuales seleccionados. ¿Cómo se debe tratar a esta paciente?

34 c) La combinación de terapia farmacológica y no farmacológica es esencial Respuesta correcta. Diferentes grupos de tratamiento han demostrado una evidencia sustancial en la mejora de los diferentes dominios de la FM como la intervención psicológica, el ejercicio físico y la terapia farmacológica con antidepresivos, tramadol, pregabalina, ciclobenzaprina gabapentina o pramipexol.intervención psicológica ejercicio físicoantidepresivostramadolpregabalina ciclobenzaprinagabapentinapramipexol La combinación de estos tres tipos de intervención, llamada terapia multidisciplinar parece la más eficaz, al menos a corto plazo.terapia multidisciplinar ¿Cómo se debe tratar a esta paciente?

35 1.Gerwin RD. Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2001; 5: Mease PJ, Arnold LM, Crofford LJ, Williams DA, Russell IJ, Martin SA, et al. Identifying the clinical domains of fibromyalgia: contributions from clinician and patient Delphi exercises. Arthritis Rheum. 2008; 59(7): Carville SF, Choy EH. Systematic review of discriminating power of outcome measures used in clinical trials of fibromyalgia. J Rheumatol. 2008; 35: Bennett RM, Bushmakin AG, Cappelleri JC, Zlateva G, Sadosky AB. Minimal clinically important difference in the fibromyalgia impact questionnaire. J Rheumatol. 2009, 36: Rivera J, González T. The Fibromyalgia Impact Questionnaire: a validated spanish version to assess the health status in women with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 2004; 22(5): Rivera J, Alegre C, Ballina FJ, Carbonell J, Carmona L, Castel B, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia. Reumatol Clin. 2006; 2: Alegre C, García Campayo J, Flórez MA, Gómez-Arguelles JM, Blanco E, Gómez de la Cámara A, et al. Documento de consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia. Actas Esp Psiquiatr. 2010; 38: Bibliografía

36 8.Häuse W, Thieme K, Turk DC. Guidelines on the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Europ J Pain. 2010; 14: García-Campayo J, Magdalena J, Magallón R, Fernández-García E, Salas M, Andrés E. A meta-analysis of the efficacy of fibromyalgia treatment according to level of care. Arthritis Res Ther. 2008; 10: R Beighton PH, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis. 1973; 32: Nijs J. Generalized joint hypermobility: an issue in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome? J Bodywork Movement Ther. 2005; 9: Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria committee. Arthritis Rheum. 1990; 33: Simons DG. Myofascial pain syndromes: where are we? Where are we going? Arch Phys Med Rehabil (3 Pt 1): Simons DG. The nature of myofascial trigger points. Clin J Pain (1): Bibliografía

37 15.Simons DG. Myofascial pain syndromes. Arch Phys Med Rehabil. 1984; 65(9): Hunt IM, Silman AJ, Benjamin S, McBeth J, Macfarlane GJ. The prevalence and associated features of chronic widespread pain in the community using the Manchester definition of chronic widespread pain. Rheumatology. 1999; 38: Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care Res. 2010; 62: Perrot S, Bouhassira D, Fermanian J. Development and validation of the Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST). Pain. 2010; 150: Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham III CO, et al Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2010; 69: Bennett RM. Clinical manifestations and diagnosis of fibromyalgia. Rheum Dis Clin N Am. 2009; 35: Bibliografía

38 21.Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A, Vischer TL, et al. Neurophysiologic Evidence for a Central Sensitization in Patients with Fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2003; 48: Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ. Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2002; 46: Cook DB, Lange G, Ciccone DS, Liu WC, Steffener J, Natelson BH. Functional imaging of pain in patients with primary fibromyalgia. J Rheumatol. 2004; 31: Salaffi F, Sarzi Puttini P, Girolimetti R, Atzeni F, Gasparini S, Grassi W. Health-related quality of life in fibromyalgia patients: a comparison with rheumatoid arthritis patients and the general population using the SF-36 health survey. Clin Exp Rheumatol. 2009; 27(Suppl 56): S67-S Silverman SL, Harnett J, Zlateva G, Mardekian J. Identifying fibromyalgia-associated symptoms and conditions from a clinical perspective: a step toward evaluating healthcare resource utilization in fibromyalgia. Pain Practice. 2010; 10: Aaron LA, Buchwald D. Chronic diffuse musculoskeletal pain, fibromyalgia and co-morbid unexplained clinical conditions. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003; 17: Bibliografía

39 27.Wolfe F. Stop using the ACR criteria in the clinic [editorial]. J Rheumatol. 2003; 30: Häuser W, Kosseva M, Üceyler N, Klose P, Sommer C. Emotional, physical and sexual abuse in fibromyalgia syndrome - a systematic review with meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) Aug Karen G, Raphael KG, Janal MN, Nayak S, Schwartz JE, Gallagher RM. Psychiatric comorbidities in a community sample of women with fibromyalgia. Pain. 2006; 24: Glombiewski JA, Sawyer AT, Gutermann J, Koenig K, Rief W, Stefan G. Hofmann SG. Psychological treatments for fibromyalgia: a meta-analysis. Pain. 2010; 15: Busch AJ, Barber KAR, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007; 4: CD Jones KD, Adams D, Winters-Stone K, Burckhardt CS. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in fibromyalgia ( ). Health Qual Life Outcomes. 2006; 4: Häuser W, Klose P, Langhorst l, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta- analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther. 2010; 12: R79. Bibliografía

40 34.Üceyler N, Háuser W, Sommer C. Systematic review on the effectiveness of treatment with antidepressants in fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res). 2008; 59: Háuser W, Bernardy K, Üceyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants a meta-analysis. JAMA. 2009; 301(2): Tofferi JK, Jackson JL, OMalley PG. Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprine: a meta-analysis. Arthritis Rheum. 2004; 51(1): Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Hudson JI, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebocontrolled, multicenter trial. Arthritis Rheum. 2007; 56: Farrar JT, Young JP, Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001; 94(2): Bennett RM, Schein J, Kosinski MR, Hewitt DJ, Jordan DM, Rosenthal NR. Impact of fibromyalgia pain on health-related quality of life before and after treatment with tramadol/acetaminophen. Arthritis Rheum. 2005; 53(4): Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Choy EH, et al.; EULAR. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis. 2008; 67: Hauser W, Bernardy K, Arnold B, Offenbacher M, Schiltenwolf M. Efficacy of multicomponent treatment in fibromyalgia syndrome: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res). 2009; 61: Bibliografía

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42 Fibromialgia: un reto a la inteligencia Anexo

43 Tabla I. Hiperlaxitud articular: criterios de Beighton, ,11 10,11 ManiobraDerechoIzquierdo Aposición del pulgar al antebrazo11 Dorsiflexión del 5º dedo 90º11 Hiperextensión del codo 10º11 Hiperextensión de la rodilla 10º11 Flexión del tronco tocando el suelo con las palmas1 Una puntuación 4 es compatible con hiperlaxitud articular Caso clínico

44 Puntos dolorosos (tender points) Occipucio: bilateral (inserción de los músculos suboccipitales). Cervical inferior: bilateral (facetas C6-C7) Trapecios: bilateral (punto medio del borde superior). Supraespinoso: bilateral (origen del borde medial de la espina de la escápula). Segunda costilla: bilateral (uniones costocondrales). Epicóndilo: bilateral (2 cm distal de los epicóndilos). Glúteo: bilateral (pliegue de los cuadrantes superiores externos de las nalgas). Trocánter mayor: bilateral (posterior a la protuberancia trocantérica). Rodilla: bilateral (en la almohadilla de grasa proximal de la cara interna de la rodilla). Puntos dolorosos de la fibromialgia 9 localizaciones/18 puntos Caso clínico

45 El SDM es un cuadro clínico característico de dolor regional de origen muscular localizado en la región de un músculo o grupo muscular. Se caracteriza por dolor en la zona muscular correspondiente, más dolor referido a distancia y presencia de una banda de tensión, aumentada de consistencia y dolorosa, e identificable a la palpación. En el seno de esta banda de tensión se localiza el llamado punto gatillo (PG) o trigger point, correspondiente a una zona hipersensible, cuya palpación reproduce el dolor local y el referido, pues es el origen y la causa del dolor. Este punto gatillo sirve, por tanto, como prueba de provocación diagnóstica. La banda muscular contraída disminuye la distensibilidad muscular y restringe, en consecuencia, el movimiento de la articulación o de las articulaciones vinculadas con dicho músculo El síndrome miofascial Características clínicas Muy frecuente. Dolor muscular regional. Presencia de banda de tensión y dolorosa a la palpación. Presencia de un PG hipersensible que reproduce el dolor local y el referido. Rigidez muscular. Restricción de movimiento. Caso clínico

46 Tabla II. Dolor crónico generalizado o extenso Concepto clásicoConcepto restringido Utiliza los criterios de dolor generalizado descritos para la FM Dolor por encima y debajo de la cintura y a ambos lados del cuerpo (es suficiente una zona de una extremidad para la afectación de un lado) Un 8% de la población los cumple Criterios de Manchester Similar a la FM, pero exige que el área de dolor de una extremidad (afectación de un lado del cuerpo) sea completa El 4,5% de la población lo cumple Ambos casos se asocian a una mayor incidencia de comorbilidad: Trastornos psicológicos Fatiga Baja autoeficacia Síntomas somáticos Otros síndromes funcionales Caso clínico Abreviatura: FM, fibromialgia.

47 Tabla III. Criterios diagnósticos de fibromialgia (ACR, 1990) Diagnóstico clínico Dolor generalizado –Lado derecho del cuerpo (vale una zona de una extremidad) –Lado izquierdo (vale una zona de una extremidad) –Por encima de la cintura –Por debajo de la cintura –Esqueleto axial Al menos 3 meses de duración Dolor en 11 de 18 puntos sensibles Estos criterios son de clasificación, pero también sirven para el diagnóstico con una sensibilidad del 88%, una especificidad del 81% y una precisión del 85%. Caso clínico

48 Nuevos criterios preliminares para el diagnóstico clínico de la fibromialgia (ACR, 2010) Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index [WPI]) Cintura escapular izquierda Pierna inferior izquierda Cintura escapular derechaPierna inferior derecha Brazo superior izquierdoMandíbula izquierda Brazo superior derechoMandíbula derecha Brazo inferior izquierdoPecho (tórax) Brazo inferior derechoAbdomen Nalga izquierdaCuello Nalga derechaEspalda superior Pierna superior izquierda Espalda inferior Pierna superior derecha Estos criterios hacen que no sea necesaria la exploración clínica. Incorporan la presencia y la gravedad de los síntomas clínicos somáticos de la FM punto por cada localización

49 Índice de Gravedad de Síntomas I y II (Symptom Severity Score [SS Score]) Nuevos criterios preliminares para el diagnóstico clínico de la fibromialgia (ACR, 2010) 1. Fatiga 0 = No ha sido un problema 1 = Leve, ocasional 2 = Moderada, presente casi siempre 3 = Grave, persistente, he tenido grandes problemas 2. Sueño no reparador 0 = No ha sido un problema 1 = Leve, ocasional 2 = Moderada, presente casi siempre 3 = Grave, persistente, grandes problemas 2. Trastornos cognitivos 0 = No ha sido un problema 1 = Leve, ocasional 2 = Moderada, presente casi siempre 3 = Grave, persistente, grandes problemas Dolor muscular Pitidos al respirar (sibilancias) Síndrome de colon irritableFenómeno de Raynaud Fatiga/agotamientoUrticaria Problemas de comprensión y memoriaZumbidos en los oídos Debilidad muscularVómitos Dolor de cabezaAcidez de estómago Calambres en el abdomenAftas orales (úlceras) Entumecimiento/hormigueoPérdida o cambios en el gusto MareoConvulsiones InsomnioOjo seco DepresiónRespiración entrecortada EstreñimientoPérdida de apetito Dolor en la parte alta del abdomenErupciones / exantema (rash) NáuseasIntolerancia al sol AnsiedadTrastornos auditivos Dolor torácicoMoretones frecuentes (hematomas) Visión borrosaCaída del cabello DiarreaMicción frecuente Boca secaMicción dolorosa PicoresEspasmos vesicales Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0. Entre 1 y 10 síntomas, su puntuación es 1. Entre 11 y 24 síntomas, su puntuación es síntomas, su puntuación es 3. El diagnóstico de FM estará en dos franjas: WPI 7 y SS Score 5, o WPI 3-6 y SS Score 9. Caso clínico

50 Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST) Preguntas Me duele todo el cuerpoSÍNO Mi dolor se acompaña de una sensación de fatiga general muy desagradable SÍNO Mi dolor es como una sensación de quemadura, descargas eléctricas o calambres SÍNO Mi dolor se acompaña de otras sensaciones corporales, como pinchazos, agujas, hormigueo o entumecimiento SÍNO Mi dolor se acompaña de otros problemas de salud, tales como problemas digestivos, problemas urinarios, dolores de cabeza o piernas inquietas SÍNO Mi dolor tiene un impacto significativo en mi vida, sobre todo en mi sueño y en mi capacidad para concentrarme, lo que hace que me sienta más lenta en general SÍNO 5 respuestas positivas: sensibilidad del 90,5% y especificidad del 87,5% Caso clínico

51 Criterios de artritis reumatoide (ACR/EULAR, 2010) Pacientes diana 1.Al menos una articulación con sinovitis 2.La sinovitis no puede ser explicada por otra causa + Una puntuación 6/10 en los siguientes dominios es necesaria para clasificar a un paciente con AR. Afectación articular 1 articulación grande0 210 articulaciones grandes1 13 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)2 410 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)3 >10 articulaciones (al menos 1 pequeña)5 Serología (al menos un test) FR (y APCC)0 Títulos bajos de FR o de APCC2 Títulos altos de FR o de APCC3 Reactantes de fase aguda (al menos un test) PCR y VSG normales0 PCR o VSG no normales1 Duración de los síntomas <6 semanas0 6 semanas1 Caso clínico Abreviaturas: APCC, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados; AR, artritis reumatoide; FR, factor reumatoide; PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular.

52 Diagnóstico diferencial Dolor generalizado Poliartritis: AR, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, polimialgia reumática. Poliartrosis. Síndrome de hiperlaxitud articular. Infecciones virales. Síndrome de estatinas. Miopatías inflamatorias/metabólicas. Miastenia, esclerosis múltiple. Hipotiroidismo. Enfermedad metabólica ósea: osteoporosis sintomática, osteomalacia, hiperparatiroidismo. Metástasis óseas. Mieloma. Caso clínico

53 Consenso de la Sociedad Española de Reumatología Anamnesis de los síntomas del enfermo, la interferencia con su vida personal, familiar y laboral, y las exigencias sociolaborales. 2.Evaluación de los factores psicológicos y psiquiátricos. 3.Identificación de los factores agravantes y de la comorbilidad asociada. 4.Examen físico: general, del aparato locomotor, neurológico, cardiaco, respiratorio, autonómico y endocrino. 5.Laboratorio: no hay ningún test específico para la FM. Sin embargo, es importante estudiar la existencia de otros cuadros clínicos con síntomas similares o que puedan complicar su evolución. Se recomienda: hemograma, velocidad de sedimentación globular, creatincinasa, proteína C reactiva, tirotropina y proteinograma. El médico explorador debe considerar otros exámenes según su posible rendimiento. En caso de alteraciones en las pruebas recomendadas, se sugiere un seguimiento de los enfermos a fin de asegurarse de los síntomas y valorar la existencia de otra entidad clínica. 6.Pruebas de imagen: no hay ninguna prueba específica que ayude al diagnóstico. Con objeto de descartar enfermedades concomitantes, se sugiere valorar radiografías de manos, de sacroilíacas, y de raquis cervical y lumbar. Evaluación del paciente con fibromialgia Caso clínico

54 Evidencias neurofisiológicas de una sensibilización central en la fibromialgia Test cuantitativo sensorial (evaluación objetiva) 85 FM/40 controles Umbrales de dolor –Temperatura –Presión –Eléctrico: reflejo de retirada 22,7 mA (17,5-31,7) frente a 33 mA (28,1-41) FMControlp Percepción del frío Percepción del calor Umbral de dolor ante frío Umbral de dolor ante calor Tolerancia frío y presión (s) 30,5 ± 0,88 34,59 ± 1,16 17,58 ± 9,05 41,2 ± 4,36 16,1 ± 15,61 30,18 ± 1,14 34,31 ± 0,78 10,49 ± 9,3 43,9 ± 6,14 47,67 ± 38,5 0,37 0,23 < 0,001 0,005 < 0,001 Caso clínico

55 Imagen funcional del dolor en la fibromialgia Mayor actividad cerebral frente a estímulos dolorosos y no dolorosos, en la mismas localizaciones que en controles 22,23. 22,23 Controles FM Caso clínico

56 Tabla IV. Síntomas cardinales de la fibromialgia Síntoma% Trastornos del sueño75,6 Fatiga78,2 Rigidez matutina > 15 min76,2 Otros síntomas Parestesias67,1 Ansiedad44,9 Colon irritable35,7 Cefalea54,3 Dolor generalizado (todo el cuerpo)68,8 Caso clínico

57 Calidad de vida y fibromialgia Caso clínico Abreviaturas: S- F-36 MCS, componente mental del cuestionario SF- 36; SF-36 PCS, componente físico del cuestionario SF- 36.

58 Tabla V. Características clínicas Síntomas asociados Síntomas sensoriales Parestesias Síntomas motores Rigidez generalizada o localizada Calambres Síntomas Vegetativos Sensación de tumefacción Sensación de mareo o inestabilidad (hipotensión neurógena) Hipersudoración Distermias Sequedad de mucosas Palpitaciones Síntomas Cognitivos Alteración en la atención Déficit de memoria reciente Alteración de la expresión verbal Colon irritable Disfunción temporomandibular Cefaleas Síntomas urinarios Vértigo Caso clínico

59 Tabla VI. Procesos afines a la fibromialgia Cuadros etiquetados funcionales Asociación con fibromialgia Síndrome de fatiga crónica21-80% Colon irritable32-80% Disfunción temporomandibular75% Cefalea tensional/migraña10-80% Sensibilidad química múltiple13-21% Cistitis intersticial13-21% Dolor crónico pélvico18% Caso clínico

60 Enfermedad psiquiátrica Enfermedad orgánica Sociopatía Enfermedad creada por la medicina A favor En contra La FM sólo se puede explicar como un modelo de enfermedad biopsicosocial Caso clínico

61 Tabla VII. Abuso emocional, físico y sexual en el síndrome de fibromialgia 18 estudios con pacientes con fibromialgia y controles AcontecimientoN.º de estudios N.º de pacientes con fibromialgia N.º de controles Odds Ratio Abuso sexual Infancia ,94 (1,36, 2,75) Adulto ,24 (1,07, 4,70) Infancia y/o adulto ,64 (1,16, 2,31) Maltrato físico Infancia ,49 (1,81, 3,42) Adulto ,07 (1,01, 9,39) Infancia y/o adulto ,52 (1,28, 1,81) Maltrato psicológico Infancia ,65 (0,90, 3,02) Adulto ,21 (0,85, 1,71) Infancia y/o adulto ,50 (1,15, 5,47) Abuso sexual o maltrato físico Infancia ,78 (1,07, 2,98) Infancia y/o adulto ,12 (1,60, 6,11) Abuso sexual y maltrato físico Infancia ,02 (1,06, 3,87) Caso clínico

62 50,3 19,2 9,6 Comorbilidad psiquiátrica Psicopatología: Criterios de la 4.ª edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV): 77,1% n = 210 El 34,2% recibieron tratamiento psicológico previamente. Un 53,8% recibieron tratamiento psiquiátrico previo. No se observaron trastornos de personalidad relevantes frente a controles. Niveles de ansiedad elevados (70%). Riesgo relativo (RR) de depresión de 2,5 frente a controles RR de ansiedad de 6 frente a controles. Caso clínico

63 Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)

64 Caso clínico

65 Tabla VIII. Evidencia según las guías TratamientoGuía americanaGuía EULAR Ejercicio aeróbicoIAIIbC Terapia cognitivo-conductualIAIVD AmitriptilinaIAIbA CiclobenzaprinaIA** Terapia multidisciplinarIA** TramadolIIBIbA BalneoterapiaIIBIIaB Educación del pacienteIIB-- HipnoterapiaIIB-- BiorretroalimentaciónIIB-- MasajeIIB-* AnticonvulsivantesIIBIbA ISRS (fluoxetina)IIBIbA IRSN (duloxetina)IIBIbA OpioidesIIICIV- AcupunturaIIC-- Inyección en los puntos dolorososIIIC-- Caso clínico Abreviaturas: EULAR, European League Against Rheumatism; IRSN, inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

66 Psicoterapia: terapia cognitivo-conductual Componentes de la terapia cognitivo-conductual (TCC) Psicoeducación, información. Aprendizaje de técnicas de relajación. Técnicas de afrontamiento del dolor. Técnicas de afrontamiento sobre actividades de la vida diaria. Habilidades sociales. Sueño y reposo. Resolución de problemas. Prevención de recaídas.

67 Evidencias de la terapia cognitivo-conductual 23 estudios clínicos Tratamiento prolongado hasta 6 meses, > seguimiento. Intensidad variable, todos los días, 1/semana, 2/semana. Variabilidad individual en la respuesta a los factores predictivos. Mayor beneficio ante mayor distrés. Pérdida de efecto a largo plazo. Efecto en prevención. Mayor efecto de la asociación ejercicio y TCC. Efecto en diferentes dominios. Dominio Tamaño del efecto LeveModerado Dolor0,330,60 (TCC) Sueño0,46 Función0,46 Depresión0,33 Afrontamiento0,33 Caso clínico

68 Eficacia del ejercicio físico en la fibromialgia Se realizó la revisión de 46 estudios 31, de los cuales 39 eran aleatorizados y controlados, sobre los efectos de varios tipos de ejercicio, considerando las variables de progresión, carga, intensidad, frecuencia y duración: 31 Aeróbico: natación, danza, paseo, bicicleta. Musculación. Flexibilidad. Evidencias (30 min de intensidad moderada la mayoría de los días): Aeróbico baja intensidad. Mejoría de parámetros de entrenamiento. Mejoría de (tamaño del efecto leve-moderado): -Dolor (0,31). -Fatiga (0,22). -Sueño. -Animo (0,32). -Calidad de vida (0,40). A mayor carga, mejores resultados, pero ejercicio menos tolerado. Frecuencia cardiaca: 50% de la máxima. Los ejercicios de potenciación y flexibilización son también beneficiosos. Caso clínico

69 Tabla IX. Eficacia de los antidepresivos en la fibromialgia Revisión sistemática Mejoría del dolor: 30%. Mejoría en la calidad de vida: 30%. GrupoFármacoEstudiosDosis mg/díaMejoría ADTCAmitriptilina Dolor, sueño, fatiga, depresión, calidad de vida ISRS Paroxetina Dolor, sueño, fatiga, depresión, calidad de vida Fluoxetina Sertralina150 Citalopran220-40Sin efecto IRSN Duloxetina Dolor, sueño, depresión, calidad de vida Milnacipran1200 IMAO Meclobomida Dolor Pirlindole1150 Abreviaturas: ADTC, antidepresivos tricíclicos; IMAO, inhibidores de la monoaminoxidasa; IRSN, inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

70 18 estudios clínicos aleatorizados frente a placebo durante semanas La amitriptilina obtuvo los mejores resultados. La combinación de amitriptilina y fluoxetina da mejores resultados que su uso en monoterapia. Se observó una mayor eficacia en los pacientes sin depresión. Tabla X. Eficacia de los antidepresivos en la fibromialgia Metaanálisis FármacoDolorFatigaSueñoDepresión Calidad de vida ADTC /-+ ISRS++/- ++ IRSN+-+++ IMAO Caso clínico Abreviaturas: ADTC, antidepresivos tricíclicos; IMAO, inhibidores de la monoaminoxidasa; IRSN, inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

71 Ciclobenzaprina Metaanálisis 36 de cinco estudios aleatorizados y controlados con placebo con una duración media de 6 semanas (2-24) con dosis de mg en 1 toma/noche (varias): 36 Mejoría de la odds ratio: 3(intervalo de confianza [IC] 1,6-5,7). Mejoría del sueño. Mejoría del dolor sólo en la cuarta semana. No mejoría de la fatiga. Gabapentina Resultados del ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo en 150 pacientes tratados con o mg durante 12 semanas 37 : 37 Respondedor: 30% de alivio del dolor; Brief Pain Inventory (BPI) del 51% frente al 31%. Mejoría en el FIQ, del sueño, del SF-36, VG. Caso clínico

72 Tramadol Resultados de dos ensayos clínicos con tramadol y uno con la combinación de tramadol y paracetamol 38,39. Mejoría en: 38,39 Dolor. FIQ. Calidad de vida. Pregabalina Resultados de dos ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo con dosis de mg durante 8/14 semanas: Diferencias en el dolor. Mejoría del sueño, la fatiga y VG con 450 mg. Respondedores: 30% de alivio: 1) 42% frente al 50%, y 2) 48% frente al 33%. Caso clínico

73 Pramipexol Antiparquinsoniano con indicación para el síndrome de piernas inquietas. Es un agonista dopaminérgico D3 que actúa en el mesolimbo. Resultados de un ensayo clínico aleatorizado cruzado frente a placebo, realizado con 60 pacientes que mantenían otros tratamientos y que tomaron hasta 4 mg/noche de pramipexol durante 14 semanas 40 : 40 Reducción del dolor del 33% frente al 9% (diferencia 1,7). Alivio del 50% y del 42% frente al 14%. Mejoría en el FIQ, de la fatiga, de la calidad de vida y de VG. Caso clínico

74 Tratamiento multidisciplinar Resultados de nueve ensayos clínicos aleatorizados controlados y de otros siete no controlados, combinando tratamiento farmacológico y no farmacológico 41 : 41 Fuertes evidencias de eficacia en el dolor, en el sueño, en la fatiga, en la función, en la calidad de vida, en el ánimo y en la autoficacia. Mayor efecto que en los tratamientos por separado. Caso clínico

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