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Enfoque del Paciente con Disnea Carlos E. Salgado T.

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1 Enfoque del Paciente con Disnea Carlos E. Salgado T.

2 Mecanismos de la tos La tos es un Reflejo: Estímulo Respuesta Vía aferente Vía eferente

3 Mecanismos de la disnea La disnea no es un Reflejo: Información Respuesta ventilatoria Sensación Es una sensación Disnea Dolor Sed H ambre Región Límbica/paralímbica

4 J Neurophysiol 2002;88: Mecanismos Resonancia Magnética Funcional con activación cerebral correlacionada con la sensación de intensa hambre de aire en sujetos normales. La activación más fuerte se encontró en la ínsula anterior derecha, señalada con líneas azules. La mayoría de estas regiones caen en la categoría límbica/paralímbica y se sobreponen con las activaciones vistas por dolor, sed, miedo y hambre.

5 FactoresAmbientales FactoresFisiológicos FactoresSicológicos FactoresSociales Manifestación de Enfermedad

6 Disnea FactoresAmbientales FactoresFisiológicos FactoresSicológicos FactoresSociales

7 Esfuerzopararespirar Opresión en el pecho Hambredeaire

8 Disnea Esfuerzo para respirar Hambre de aire Opresión en el pecho

9 Agenda Definición Mecanismos Enfoque Clínico – Etiología – Clasificación – Diagnóstico

10

11 Definición Experiencia subjetiva de incomodidad para respirar que incluye sensaciones cualitativamente diferentes que varían en intensidad. Resulta de interacciones de factores fisiológicos, sicológicos, sociales y ambientales que pueden inducir respuestas secundarias fisiológicas y de comportamiento. Am J. Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp , Feb 15, 2012

12 Definición Experiencia subjetiva de incomodidad para respirar que incluye sensaciones cualitativamente diferentes que varían en intensidad. Resulta de interacciones de factores fisiológicos, sicológicos, sociales y ambientales que pueden inducir respuestas secundarias fisiológicas y de comportamiento. Am J. Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp , Feb 15, 2012 Sólo puede ser percibida por la persona que la experimenta. La percepción implica el reconocimiento consciente y la interpretación de estímulos sensoriales y su significado. Como en el caso del dolor, el análisis adecuado depende en el auto-reporte.

13 Mecanismos pHpH pO 2 pCO 2 Receptores Caja torácica Receptores ReceptoresPulmonaresReceptoresPulmonares ReceptoresVASReceptoresVAS HbHb

14 Mecanismos

15 pHpH pO 2 pCO 2 Receptores Caja torácica Receptores ReceptoresPulmonaresReceptoresPulmonares ReceptoresVASReceptoresVAS HbHb Mecanoreceptores Metaboreceptores (Envío y utilización de Oxígeno) Quemoreceptores

16 Mecanismos pHpH pO 2 pCO 2 Receptores Caja torácica Receptores ReceptoresPulmonaresReceptoresPulmonares ReceptoresVASReceptoresVAS HbHb Esfuerzopararespirar Opresión en el pecho Hambredeaire

17 Mecanismos

18 CHEST 2010; 138(5): Mecanismos

19 QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS (Arco aórtico – Cuerpos carotideos) Hipoxemia Hipercapnia Acidosis QUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula) Hipercapnia Acidosis QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS (Arco aórtico – Cuerpos carotideos) Hipoxemia Hipercapnia Acidosis QUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula) Hipercapnia Acidosis RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales) Vía Aérea Superior Flujo - Temperatura Pulmón Receptores de adaptación rápida (RARs) (Receptores Irritativos) Receptores de adaptación lenta (SARs) (Receptores de Estiramiento) Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares) Estímulos mecánicos, químicos y mediadores inmunológicos Caja Torácica Músculos intercostales – Diafragma - ECM RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales) Vía Aérea Superior Flujo - Temperatura Pulmón Receptores de adaptación rápida (RARs) (Receptores Irritativos) Receptores de adaptación lenta (SARs) (Receptores de Estiramiento) Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares) Estímulos mecánicos, químicos y mediadores inmunológicos Caja Torácica Músculos intercostales – Diafragma - ECM RECEPTORES METABÓLICOS Músculo esquelético: Cambios en productos de metabolismo señales neurológicas disnea (con pO2, pCO2 y pH nls.) RECEPTORES METABÓLICOS Músculo esquelético: Cambios en productos de metabolismo señales neurológicas disnea (con pO2, pCO2 y pH nls.)

20 Mecanismos EstímuloReceptorSensación Hipercapnia Hipoxia Quemoreceptores centrales Quemoreceptores periféricos Hambre de aire Centro Respiratorio o Contracción muscular o Fatiga muscular o Carga mecánica Respuesta ventilatoria Receptores de caja torácica Metaboreceptores Esfuerzo para respirar Broncoconstricción Hiperinflamiento Receptores de adaptación rápida (RARs) Receptores de fibras C Receptores de adaptación lenta (SARs) Opresión en el pecho British Journal of Anaesthesia Vol 106 (4): (2011) Tipo de sensación de Disnea y mecanismo subyacente

21 Mecanismos pHpH pO 2 pCO 2 Receptores Caja torácica Receptores ReceptoresPulmonaresReceptoresPulmonares ReceptoresVASReceptoresVAS HbHb Mecanoreceptores Metaboreceptores (Envío y utilización de Oxígeno) Quemoreceptores

22 Mecanismos Anemia – Anemia disnea con ejercicio sin anomalías en intercambio gaseoso ni en carga mecánica del sistema respiratorio. – Mecanismo no claro. Se propone: Disminución de capacidad de transporte de oxígeno aumento de LVEDP aumento de PVP edema intersticial estímulo de fibras C Acidosis metabólica localizada Metaboreceptores Alteración de músculos ventilatorios por envío reducido de oxígeno

23 Mecanismos Descondicionamiento Enfermedad respiratoria crónica reposo descondicionamiento metabolismo anaeróbico a niveles bajos de ejercicio acidosis metabólica aumento de actividad de centros respiratorios Acidosis local Metaboreceptores?

24 DisneaDisnea N Engl J Med; 333; 23: Mecanismos

25 pHpH pO 2 pCO 2 Receptores Caja torácica Receptores ReceptoresPulmonaresReceptoresPulmonares ReceptoresVASReceptoresVAS HbHb Mecanoreceptores Metaboreceptores (Envío y utilización de Oxígeno) Quemoreceptores

26 Agenda Definición Mecanismos Enfoque Clínico – Etiología – Clasificación – Diagnóstico

27 Control Central Bomba Ventilatoria Bomba Circulatoria Tejidos Periféricos O2O2 CO 2 O2O2 pH pCO 2 pO 2 Estímulos Vagales Respuesta Ventilatoria

28 Enfoque Clínico: Etiología Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Etiología Mental Etiología Metabólica

29 Enfoque Clínico: Clasificación Aguda (min - horas) Sub-Aguda (horas - días) Crónica (días - meses)

30 Enfoque Clínico

31

32 Enfoque Clínico: Diagnóstico Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Etiología Metabólica Etiología Mental Historia Clínica Duración Intermitencia Severidad Nocturna Ejercicio Ambiente

33 Enfoque Clínico: Diagnóstico Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Etiología Metabólica Etiología Mental Historia Clínica Ambiente Duración Intermitencia Severidad Nocturna Ejercicio

34 Enfoque Clínico: Diagnóstico Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Etiología Metabólica Etiología Mental Paraclínicos Respiratorios Rx de Tórax Oximetría - Gasimetría Espirometría Volúmenes DLCO TAC (AR – AngioTac)

35 Enfoque Clínico: Diagnóstico Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Etiología Metabólica Etiología Mental Paraclínicos Cardiovasculares Rx de Tórax EKG BNP Ecocardiograma P. Esfuerzo Cateterismo

36 Enfoque Clínico: Diagnóstico Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Etiología Metabólica Etiología Mental Paraclínicos Test de Ejercicio Cardio-Pulmonar Integrado CO 2 O2O2 O2O2 O2O2

37 Enfoque Clínico: Diagnóstico Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Etiología Metabólica Etiología Mental Paraclínicos Test de Ejercicio Cardio-Pulmonar Integrado VO2VO2 V CO 2 QO2QO2 Q CO 2 Circulación Pulmonar Circulación Periférica CO 2 O2O2 O2O2 O2O2

38 Enfoque Clínico: Diagnóstico Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Etiología Metabólica Etiología Mental Paraclínicos Metabólicas Hb/Ht Glicemia Creatinina TSH

39 Enfoque Clínico: Diagnóstico

40 Tos Enfoque por receptores Disnea Enfoque por mecanismos

41 O2O2 CO 2 O2O2 pH pCO 2 pO 2 Estímulos Vagales Respuesta Ventilatoria QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS (Arco aórtico – Cuerpos carotideos) Hipoxemia Hipercapnia Acidosis QUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula) Hipercapnia Acidosis QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS (Arco aórtico – Cuerpos carotideos) Hipoxemia Hipercapnia Acidosis QUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula) Hipercapnia Acidosis RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales) Vía Aérea Superior Flujo - Temperatura Pulmón Receptores de adaptación rápida (RARs) (Receptores Irritativos) Receptores de adaptación lenta (SARs) (Receptores de Estiramiento) Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares) Estímulos mecánicos, químicos y mediadores inmunológicos Caja Torácica Músculos intercostales – Diafragma - ECM RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales) Vía Aérea Superior Flujo - Temperatura Pulmón Receptores de adaptación rápida (RARs) (Receptores Irritativos) Receptores de adaptación lenta (SARs) (Receptores de Estiramiento) Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares) Estímulos mecánicos, químicos y mediadores inmunológicos Caja Torácica Músculos intercostales – Diafragma - ECM RECEPTORES METABÓLICOS Músculo esquelético: Cambios en productos de metabolismo señales neurológicas disnea (con pO2, pCO2 y pH nls.) RECEPTORES METABÓLICOS Músculo esquelético: Cambios en productos de metabolismo señales neurológicas disnea (con pO2, pCO2 y pH nls.)

42 Agenda Definición Mecanismos Enfoque Clínico – Etiología – Clasificación – Diagnóstico

43 Tratamiento de la disnea de acuerdo a su tipo de sensación SensaciónTratamientosManejo farmacológico y no-farmacológico Hambre de aire Disminución de respuesta ventilatoria Cambios en la sensibilidad de la percepción Alteraciones en información vagal Opioides, bicarbonato, oxígeno Opioides, ansiolíticos Anestesia de la vía aérea, bloqueo vagal, furosemida inhalada Esfuerzo para respirar Disminución de respuesta ventilatoria Alteraciones en la información aferente de la caja torácica y los músculos respiratorios Cambios en la sensibilidad de la percepción Opioides, bicarbonato, oxígeno Vibración Opioides, ansiolíticos Opresión en el pecho Alteraciones en la información vagal Cambios en la sensibilidad de la percepción Anestesia de la vía aérea, bloqueo vagal, furosemida inhalada Opioides, ansiolíticos Tratamiento sintomático British Journal of Anaesthesia 106 (4): 463–74 (2011)

44 Conclusiones El término disnea agrupa un complejo conjunto de sensaciones. Los mecanismos involucrados son variados, complejos y no completamente entendidos. Hay similitudes en las vías neurales y en la percepción de dolor y disnea

45 Conclusiones Múltiples mecanismos pueden estar presentes en un solo paciente. En EPOC, por ejemplo, la disnea puede ser producida por: – Estimulo de quemoreceptores de pO 2 – Estímulo de receptores vagales que detectan resistencia e hiperinflamiento. – Disociación neuromecánica – En infección o sobrecarga de volumen, estímulo de receptores vagales

46 Conclusiones Entender la complejidad del sistema permite entender mejor los cambios en síntomas que ocurren con el tiempo y permite un programa terapéutico más racional.

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