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Síntomas Respiratorios en paciente con enfermedad avanzada:DISNEA María Varela Cerdeira 22 de Enero 2011 Máster en Cuidados Paliativos y Tratamiento de.

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1 Síntomas Respiratorios en paciente con enfermedad avanzada:DISNEA María Varela Cerdeira 22 de Enero 2011 Máster en Cuidados Paliativos y Tratamiento de Soporte del paciente con Cáncer Hospital La Paz

2 Disnea Sensación subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar, con o sin signos de insuficiencia respiratoria asociada, que se origina a partir de la interacción de factores fisiológicos, psíquicos, sociales y medioambientales. La experiencia de la disnea es una combinación de una sensación (activación de una vía neural) y una percepción por parte del paciente. Es una complicación frecuente en las enfermedades pulmonares, cardiológicas, neurodegenerativas y oncológicas en fase terminal. 50% en cáncer avanzado (85% ca.pulmón) y 90% en ptes. con enfermedad respiratoria avanzada ;70% al final de la vida Síntoma de mal pronóstico: la disnea, falta de apetito, somnolencia y astenia son los síntomas que se asocian al final de la vida. Disnea y Delirium son los síntomas más prevalentes que requieren sedación. Med Pal (1);39-46 Arch Bronconeumol 2009;45(6): Chest 2007; 132(3 supl): JPMS 2010;39(4) JPMS 2009;37(5) JPMS 2009;37(3)

3 Disnea: Diagnóstico Valorar etiología: descartar las causas potencialmente reversibles. Intensidad: -escalas unidimensionales :ESAS, VAS, Escala modificada de Borg(ejercicio), MRC (indirecta, actividad física) -escalas multidimensionales: CRQ-D (20 items:disnea, fatiga,función emocional,sentimientos de control) -escala para disnea de enfermedad de motoneurona: MDRS(16 items:disnea, fatiga,dominio) -escala de disnea en cáncer: CDS(12 items:sensación de esfuerzo, ansiedad y disconfort) Complicaciones asociadas; ansiedad, delirium Bruera et al. JPSM 2000;19(5): Palliat Med (3) Respiratory Medicine;101(3): Reddy S, et al J Palliat Med 2009;12(1):29-36 Claudia Bausewein et al Curr Opin Supor Pall Care 2008;2:95-99

4 Patofisiología Aumento del esfuerzo muscular para vencer una carga: debilidad muscular, disminución masa muscular, alteraciones electrolíticas, malnutrición, anemia, infiltración tumoral, sd. vena cava superior. Incremento del esfuerzo respiratorio para vencer una carga -disminución de capacidad pulmonar, neumonía, absceso, edema pulmonar -Disminución de la elasticidad de la pared torácica: derrame pleural, ascitis Incremento de los requerimientos ventilatorios :alteración en la difusión: hipoxemia, hipercapnia, anemia Aumento de resistencia a la vía aérea Ansiedad, depresión

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6 Disnea: Patofisiología-Tratamiento I Cortex cerebral Centro resp voluntario Origen impulso ventilatorio: Centro resp. involuntario Mecanoreceptores: -estiramiento -Receptores irritación -Fibras C y J Quimioreceptores Periféricos y centrales Ventilación Aumento de capacidad ventilatoria Tto específico Disminuir demanda ventilatoria: oxigenoterapia A lteración percepción central: -opioides -Benzodiacepinas -Neurolépticos Ventilación no invasiva positiva Rehabilitación pulmonar Valoración e intervención psicológica Relajación Músculos pared torácica y diafragma Eferentes: n intercostales, médula, n frénico Aferentes: n.vago

7 Disnea: Tratamiento II Aumento de la capacidad ventilatoria: optimizar el tratamiento específico de la enfermedad Disminuir la demanda: oxigenoterapia Tratamiento no farmacológico: rehabilitación pulmonar, soporte nutricional, VPNI Tratamiento quirúrgico: cirugía reductora volumen pulmonar, transplante de pulmón Alteración en la percepción central: -opioides -benzodiacepinas -neurolépticos : Light et al Chest 1996 Viola R et al Support Care Cancer 2008; 16(4)

8 Disnea: Tratamiento III Revertir causas potencialmente reversibles Ventilación asistida externa en enfermedades neurodegenerativas Tratamiento paliativo específico Lancet Neurol 2007;6: Chest 2006;130;

9 Tratamiento causas reversibles Optimización del tratamiento broncodilatador, esteroides orales y sistémicos en la EPOC, Neumonitis post- irradación Disnea secundaria a problemas cardiológicos optimizar diuréticos, IECA, digoxina,antiarríticos TEP:HBPM

10 Tratamiento causas reversibles Anemia que causa disnea si HB<8 si pérdidas agudas HB<7 por enfermedad crónica Linfangitis Carcinomatosa: invasión linfática con infiltración fibroblástica en el tejido conjuntivo interlobulillar y peribroncovascular -Clínica:Disnea severa y tos no productiva -Confirmación diagnóstica: TAC -Mal pronóstico -Tratamiento:.corticoides dosis altas y tto sintomático de la disnea.RT mediastínica o QT An 0ncol 2007;18(supl 1);37-44

11 Sd Vena Cava superior: -Clínica:disnea+fallo retorno venoso -75% en ca pulmón -Confirmación diagnóstica :Flebografía -Tratamiento:.Dosis altas de corticoides.Radioterapia o QT.Stent Cardiovas Intervent Radiol 2006;29(3):319-22

12 Derrame pleural maligno 50% en pacientes con neoplasia diseminada Etiología más frecuente: Ca pulmón, mama, linfoma, ovario y gástrico Indica mal pronóstico: supervivencia 3-4 meses Gran impacto en calidad de vida Respyrology 2008 Jan;13(1):5-20

13 Derrame pleural: Tratamiento Controvertido -QT en linfomas -Tratamiento local directo Toracocentesis terapeútica:1-1,5 Si el pulmón contralateral expandido tubo de drenaje y pleurodesis Pleurodesis (talco,doxiciclina) Se plantea en derrames severos, sintomáticos y repetitivos Catéter intrapleural tunelizado (pleurx): pacientes seleccionados con pulmón atrapado o rebeldes a pleurodesis. Mayo Clin Proc 2008; 83: Palliat J Med 2010; 13(1):59-65

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15 Derrame Pleural Maligno Catéteres de Bajo Calibre

16 Tratamiento I: Opioides Opioides a dosis bajas han demostrado su eficacia para reducir disnea en pacientes con Cáncer, EPOC y Fibrosis Pulmonar severas, sin riesgo de inducir depresión respiratoria Estudios con dihidrocodeína, diamorfina,morfina oral y sc/iv fentanilo CFOT y sublingual, oxicodona e hidromorfona(serie de casos) Opioides nebulizados no parecen ser efectivos en pacientes con cáncer avanzado o enfermedad pulmonar avanzada Jeggings et al.Thorax 2002;57: BMJ 2003;327(7414): Allen S et al.Palliat Med 2005 JSPM 2007;33(4): Clemens KE JPalliat Med 2008;11(2): Bruera E et al.JPSM 2005 Viola R,et al Support Care Cancer 2008 ;16(4): Kallet RH Respir Care 2007;52(7): Benitez-Rosario MA et al JPMS 2005:30: J Pallit Med 2008;11(4):643-8 Support Care Cancer 2008;16(1):93-9

17 Revisión sistemática: Intervenciones para aliviar la disnea JCO 2008 ;26: Revisión sistemática sobre estudios randomizados que valoran las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de pacientes con cáncer desde Medidas VAS y Escala de Borg modificada Comparaciones: 1-Opioides vs no tratamiento o placebo, opioides vs bzd y opioides vs opioides más bzp. 2-Oxígeno vs placebo 3-Furosemida vs placebo o no tratamiento 4-Esteroides vs placebo o no tratamiento 5-Intervenciones no farmacológicas

18 EstudioTipo de Intervención Duraci ón NCaracteristic as de ptes Resultado primario Eficacia Mazocatto 1999 Morfina sc vs placebo2 días9Cáncer pulmón, mama y vejiga VAS a los 45 min Significativo VAS morfina Bruera 1993 Morfina sc vs placebo5 días10Cáncer pulmón y mtx pulm VAS a los 45 min Significativo intervención Davis 1996 Morfina nebulizada vs placebo2 días79Cáncer pulmón o mtx pulm VAS a los 60 min NO EFECTO Gimbert 2004 Morfina nebulizada vs placebo2 días12Cáncer pulmón o mtx pulm VAS A LAS 48 HORAS NO EFECTO Bruera 2005 Morfina sc vs morfina nebulizada2 días12Cáncer pulmón, GI VAS a los 60 min NO DIFERENCIA EN VAS Allard 1999 Morfina sc/oral 25% vs 50%4 horas33Cáncer pulmón, mama,ginec VAS A LOS 60 MIN NO EFECTO Navigante 2006 G1:MORFINA CON MIDAZOLAM SC rescate G2:Midazolam con morfina rescate sc G3:Morfina plus Midazolam con morfina rescate 2 días101Pulmón,mam a, ginecologico, sarcoma Borg valoración a las 24 h Morfina con midazolam más efectiva Revisión sistemática: Intervenciones para aliviar la disnea JCO 2008 ;26:

19 Tratamiento II: Opioides - Disnea leves esfuerzos sin tto previo opioides: Dosis de morfina inicial 2,5-5 mg/4horas VO o 10 mg cada 12 horas -Disnea leves esfuerzos opioides previos: aumentar % -Disnea de reposo: Morfina sc en 24 horas, reevaluar a las horas e incrementar 30-50% -Disnea de reposo, recurrente mantenida valorar necesidad de sedación.

20 Tratamiento III:Benzodiacepinas -La mayoría de los estudios muestran que se toleran mal y no son eficaces significativamente(alprazolam, diazepan, clorazepato,midazolam) -Midazolam junto con morfina en un estudio reciente en pacientes con cáncer avanzado mejoran el alivio de la disnea -Si ansiedad asociada: lorazepam 0,5-1 mg cada 4-12 horas o a demanda American Thoracic Society.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:951-7 Support Care Cancer 2008;16(4): Navigante et al.JPSM 2006;31:38_47 Revisión Cochrane 2010 Jan 20(1) Navigante et al JPMS 2010;39:820-30

21 Tratamiento IV:Fenotiazidas Estudio pequeño doble ciego combinación morfina con prometazina y morfina en 7 ptes con EPOC IV. Escasa evidencia, puede utilizarse como segunda línea o asociado Viola et al PEBC 2007

22 Tratamiento V: Oxigenoterapia Está claro su uso en el tratamiento, controvertido en el control de la disnea Estudio reciente randomizado, doble ciego analiza el efecto del oxígeno vs aire en pacientes con cáncer avanzado: no hay diferencias en disnea, si en saturación Controvertido en última semana de vida Jennifer Philip et al.JPSM 2006;32(6): Med Pal 2003;10(1):14-19 Valoración individual Rooth et al RespiR Care 2004;98(1);66-77 Palliat Med 2009(23);

23 ReferenciaNPoblaciónSat <90% incluidos? IntervenciónMedidaResultadosCalidadPreferencias Del paciente Philip et al Cancer Disnea Si 17(33%) Aire vs O2 4LPM En reposo VAS NS241%02 29% aire 29% NADA Ahmedazi et al Cancer pulmón Disnea de Esfuerzo NOVAS Y Escala modificada de Borg NS2NO Bruera et al Cáncer avanzado Disnea reposo y med esfuerzos NOVAS Y Escala modificada de Borg NS558%02 33%aire 9% NADA Booth et al Cáncer avanzado Disnea reposo SI 6 16%VAS Y Escala modificada de Borg NS254%02 39%aire Bruera et al Cáncer avanzado Disnea Sat<90% Si 14(100%) Aire vs O2 5 lpm en reposo NRS Significativa286%02 7%aire Revisión sistemática y meta-análisis sobre el oxígeno para aliviar la disnea en pacientes con cáncer sin hipoxia British Journal Of Cancer 2008;98:294-99

24 Revisión sistemática y meta-análisis sobre el oxígeno para aliviar la disnea en pacientes con cáncer sin hipoxia British Journal Of Cancer 2008;98: estudios randomizados, ensayos cruzados controlados 148 participantes edad media 65 años, 60% varones, 65% cáncer de pulmón 4 estudios evalúan oxígeno versus aire, 1 estudio oxígeno y aire vs Heliox28 Discusión: el oxígeno no es efectivo en reducir la sensación de disnea en pacientes con cáncer sin hipoxia, pero los datos no son suficientes para la no prescripción, valoración individual.

25 Tratamiento VI: Furosemida inhalada Estudios pequeños, no controlados valoran eficacia de la Furosemida nebulizada en ptes con cáncer avanzado Un estudio doble ciego randomizado placebo- tto 7 ptes cáncer avanzado tendencia a empeorar Richard H et al Respiratory Care 2007;52(7):

26 Tratamiento VII: Ventilación Mecánica no Invasiva Indicada la técnica en EPOC reagudizada y pacientes inmunocomprometidos E.L.A Controvertido en pacientes oncológicos activos con una complicación aguda Med Pal 2009;16(1) 20-24

27 Tratamiento VIII: Intervenciones No farmacológicas Estimulación eléctrica neuromuscular y VPT (evidencia alta) Entrenamiento de la respiración y dispositivos para caminar (evidencia moderada) Musicoterapia, relajación, ventilación, psicoterapia datos insuficientes Pocos estudios en pacientes que no son EPOC Faltan intervenciones para disnea reposo Bausewein C et al.Revisión Cochrane 2008

28 Conclusiones - Ensayos multicéntricos son necesarios para contestar preguntas sobre la disnea con metodología mixta, definiendo a la población (comorbilidad, funcionalidad), descripción de la intervención, escalas de medición..Nuevos Opioides en disnea: Fentanilo transmucoso, oxicodona, hidromorfona.Papel de las benzodiacepinas en el tratamiento de la disnea.Oxigenoterapia en pacientes no hipoxémicos -Papel de las intervenciones no farmacológicas -La importancia de medir la disnea: impacto en calidad de vida -Seguir investigando sobre fisiopatología de la disnea Dorman et al Palliat Med 2009:23(3);213-27

29 Muchas Gracias


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