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EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN DRA. CELINA H. MONTES RUIZ INTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL LIMA -

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Presentación del tema: "EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN DRA. CELINA H. MONTES RUIZ INTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL LIMA -"— Transcripción de la presentación:

1 EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN DRA. CELINA H. MONTES RUIZ INTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL LIMA - PERU

2 EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

3 PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Reconocerla con antelaciónReconocerla con antelación Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociadosSíndromes congénitos o trastornos patológicos asociados Falta de ventilación efectivaFalta de ventilación efectiva morbimortalidad grave morbimortalidad grave Formas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseosoFormas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso Mascarilla facial Mascarilla laríngea Intubación traqueal

4 VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA Existen varios grados progresivos de dificultadExisten varios grados progresivos de dificultad

5 1. Elevación de la barbilla 1. Elevación de la barbilla 2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla sobre la cara 2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla sobre la cara 3. Inserción de un tubo orofaríngeo 3. Inserción de un tubo orofaríngeo 4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente 4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente 5. Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo 5. Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo 6. Imposible con los métodos descritos 6. Imposible con los métodos descritos

6 EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

7 EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN Historia clínicaHistoria clínica Signos clínicos/Signos clínicos/ test predictivos de dificultad de intubación dificultad de intubación Síndromes- enfermedadesSíndromes- enfermedades

8 EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN 1.Historia clínica: Problemas anestésicos previos relativos a intubación o traqueostomíaProblemas anestésicos previos relativos a intubación o traqueostomía Historia estomatológica:Historia estomatológica: dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse Existencia previa de anomalías dentariasExistencia previa de anomalías dentarias (se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a la intubación) (se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a la intubación)

9 2.Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación: 2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal 2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudosCicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos Traumatismos nasales, patología, malformacionesTraumatismos nasales, patología, malformaciones Morfología de la mandíbula (asimetrías)Morfología de la mandíbula (asimetrías) Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la bocaArticulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos)Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos) Morfología y volumen de la lengua, protusión lingualMorfología y volumen de la lengua, protusión lingual EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

10 2.2. Estudio del perfil de la cara: 2.2. Estudio del perfil de la cara: OrtognatoOrtognato RetrognatoRetrognato PrognatoPrognato EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

11 2.3. Articulación atlanto-occipital: 2.3. Articulación atlanto-occipital: Se mide la extensión de esa articulaciónSe mide la extensión de esa articulación Valora la movilidad del cuelloValora la movilidad del cuello < 35º Flexión cervical < 90º/ 105º Angulo maxilo-faríngeo EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

12 2.4. Oclusión dental Se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen protusión y tapan al menos la tercera parte de los incisivos superiores la tercera parte de los incisivos superiores prognatismo EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

13 2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young: 2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young: Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacadaSe basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

14 MALLAMPATI

15 2.6. Distancia tiromentoniana: 2.6. Distancia tiromentoniana: Valora la distancia entre la sínfisismandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)Valora la distancia entre la sínfisismandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm) EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

16 2.7. Análisis plurifactoriales: 2.7. Análisis plurifactoriales: Wilson correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia:Wilson correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia: 1. Peso 1. Peso 2. Movilidad de mandíbula 2. Movilidad de mandíbula 3. Movilidad de la nuca 3. Movilidad de la nuca 4. Retrognatismo 4. Retrognatismo 5. Protusión de los incisivos superiores 5. Protusión de los incisivos superiores EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

17 3. Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación: Pierre- Robin: Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia glosoptosis-micrognatia Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia) Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6) EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

18 Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyéticaArtritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética Poliartrosis juvenil o enfermedad de StillPoliartrosis juvenil o enfermedad de Still NeurofibromatosisNeurofibromatosis Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CRESTEnfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial)Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial) AcromegaliaAcromegalia EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

19 Hidrocefalia severaHidrocefalia severa Infecciones graves como Angina de LudwigInfecciones graves como Angina de Ludwig Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tóraxCicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax Traumatismo en cara y cuelloTraumatismo en cara y cuello Apnea del sueñoApnea del sueño EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

20 ALGORITMO DE EL ASA Task Force ALGORITMO DE EL ASA Task Force Vía aérea difícil: situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambasVía aérea difícil: situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas Intubación traqueal difícil: la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutosIntubación traqueal difícil: la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos

21 b) accesos alternativos para la IET difícil: Confirmar IET con CO2 exhalado -otras hojas de laringoscopia -intubación con el pte despierto -IET oral o nasal -IET c fibro -guías -IET retrógrada -acceso quirúrgico c) ver IET con el pte despierto d) ventilación transtraqueal jet, mascarilla laríngea o ventilación combitubo esófago-traqueal e) regresar a ventilación espontánea con el pte despierto, traqueostomía o IET Situación rara pero posible 0.3%

22 Vía aérea dudosa ? EXPLORAR Cormack- LehaneEXPLORAR Cormack- Lehane

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24 DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA

25 MASCARILLA LARÍNGEA Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar)Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar) Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil Modificaciones: FastrachModificaciones: Fastrach ProSeal ProSeal Favorable curva de aprendizajeFavorable curva de aprendizaje Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentariaSe ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentaria Los criterios de intubación difícil parecen no tener correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngeaLos criterios de intubación difícil parecen no tener correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea Existen diferentes tamañosExisten diferentes tamaños

26 TÉCNICA DE INSERCIÓN

27 MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal Mayor sellado de la vía aéreaMayor sellado de la vía aérea

28 ProSeal

29 Inserción bifásica Paciente despierto o dormido No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente FASTRACH

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31 Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach) La movilidad cervical no se ve afectada Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en inserción ML ni Fastrach Apertura bucal mínima 2cm En personas atrapadas en vehículos accidentados Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

32 COMBITUBO 2 tamaños : 37F y 41F

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35 95%

36 INDICACIONES COMBITUBO Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA)Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA) Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado)Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado) Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento Movimiento columna cervical limitadoMovimiento columna cervical limitado Anormalidades faciales congénitas o traumáticasAnormalidades faciales congénitas o traumáticas Pacientes con sangrado masivo o vómitosPacientes con sangrado masivo o vómitos Dificultad en acceder a la cabeza del enfermoDificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...) ( paciente atrapado en un vehículo...) Requiere un nivel elevado de sedaciónRequiere un nivel elevado de sedación

37 FIBROBRONCOSCOPIO

38 GUÍAS GUÍAS Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traquealesDispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales ClasificaciónClasificación Estiletes o fiadores Estiletes o fiadores Introductores Introductores 1) sólidos 1) sólidos 2) huecos 2) huecos Intercambiadores Intercambiadores 1) sin canal interno 1) sin canal interno 2) huecos 2) huecos Easchmann

39 INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA Técnica en la que se reduce al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, asegurando, condiciones adecuadas paraTécnica en la que se reduce al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, asegurando, condiciones adecuadas para - laringoscopia - laringoscopia - IOT - IOT Debe ser posible en 60 segundos tras administración de medicación depresora de los reflejosDebe ser posible en 60 segundos tras administración de medicación depresora de los reflejos

40 INDICACIONES 1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas ayunas 2.- Traumatizados 2.- Traumatizados 3.- Obstrucción intestinal 3.- Obstrucción intestinal 4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad 4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad 5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo, 5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo, obesidad... obesidad Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos: 6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos: - Depresión del SNC: farmacológica, traumática, - Depresión del SNC: farmacológica, traumática, metabólica... metabólica... - Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas - Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas (especialmente con afectación de los pc IX y X) (especialmente con afectación de los pc IX y X) 7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: 7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos

41 SECUENCIA DE INDUCCIÓN Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida +ranitidina.(Si posible)Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida +ranitidina.(Si posible) Controversia en el mantenimiento o no de la SNG:Controversia en el mantenimiento o no de la SNG: - interferencia con laringoscopia - interferencia con laringoscopia - facilita regurgitación por incompetencia del EEI - facilita regurgitación por incompetencia del EEI - dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria - dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100%Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100% Inducción:Inducción: - la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la intubación traqueal. - la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la intubación traqueal. - en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada paciente. - en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada paciente.

42 Controversia: miorrelajante?Controversia: miorrelajante? - IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de relajante - IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de relajante - evaluación previa de la vía aérea necesaria - evaluación previa de la vía aérea necesaria - miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos indeseables - miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos indeseables - Succinil-colina : el + usado - Succinil-colina : el + usado 1.5 mg/Kg brevedad ( el único) 1.5 mg/Kg brevedad ( el único) efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento PIC/PIO.... efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento PIC/PIO.... RocuronioRocuronio mg/Kg rápido inicio mg/Kg rápido inicio SECUENCIA DE INDUCCIÓN

43 Hipnosis adecuadaHipnosis adecuada Es posible alcanzar unas buenas condiciones de intubación sin miorrelajantes, ajustando dosis hipnótico+mórficoEs posible alcanzar unas buenas condiciones de intubación sin miorrelajantes, ajustando dosis hipnótico+mórfico problema: hemodinámica problema: hemodinámica Maniobra de SellickManiobra de Sellick

44 Se realiza valoración anestésica preoperatorio y se determina ASA II, vía aérea difícil. Recomendación: realización de procedimiento con anestesia local controlada. Es llevado a salas de cirugía y bajo anestesia local controlada con infusión intravenosa continua de Remifentanyl 0.07 mcg/kg/min., se realiza resección parcial de lesión en tráquea. con uso de fibrobroncoscopio y coagulación de la mucosa del pedículo de implantación del pólipo. Posteriormente avanzan asa por el canal de trabajo, logrando rodear el pedículo de implantación y luego corte con la misma. Figura 2. La expulsión de la masa la realiza el mismo paciente con maniobra de Valsalva y tos. Procedimiento sin complicaciones.

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48 glotis Cuerdas verdaderas Comisura posterior Cuerdas falsas Ligamento ariepiglótico EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

49 10 Tips para evitar sorpresas en Anestesia Obstétrica 1. 1.Anestesia general en obstetricia no debe de tomarse a la ligera Toda parturienta es una vía difícil en potencia Evaluar la vía aérea a todas las pacientes Tener el equipo disponible, funcional y con buen mantenimiento No emplear equipo del que no se tenga práctica en situación crítica Disponer de los fármacos requeridos para dichas situaciones Practicar regularmente con otros sistemas de control de la vía aérea La vía aérea en el embarazo es altamente vascular Más intentos prolongados y persistentes, más difícil la ventilación Asistencia a seminarios de vía aérea de actualización.

50 Signos físicos Via aérea menos dificil Vía aérea dificil Mirar externamente Cara y cuello normal No patologias cuello Forma de la cara anormal Mejilla y/o mandíbula hundida, Incisivos prominentes, Cuello de toro Obesidad, boca estrecha, patología de la cara y cuello, Evaluar regla de Apertura de boca>3 Distancia mandibula-hioides>3 Distancia tiroides-suelo de la boca >2 Apertura de boca<3 Distancia mandibula-hioides<3 Distancia tiroides-suelo de la boca <2 Mallampati I y II II y IV ObstrucciónNo Patologia en o alrededor de la vía aérea alta Movilidad del cuello Flexión y extensión normal Movilidad limitada EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

51 La Vía Aérea Difícil está siempre ahí y esperando, por lo que debemos de estar siempre vigilantes y preparados


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