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Tècniques de neuromodulació i ablatives C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Hospital Universitari de.

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1 Tècniques de neuromodulació i ablatives C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta

2 SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN NEUROESTIMULACIÓN –NERVIOS PERIFÉRICOS –TRIGÉMINO –SCS (NEUROESTIMULACIÓN) –TÁLAMO –CÓRTEX ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS –INTRAESPINAL –INTRACEREBROVENTRICULAR

3 SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN ALTERNATIVA NO DESTRUCTIVA Y REVERSIBLE PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR SEVERO CRÓNICO, EN DÓNDE TERAPIAS MENOS INVASIVAS Y/O PROCEDIMIENTOS NEURODESTRUCTIVOS NO SON EFICACES O ESTAN CONTRAINDICADOS.

4 SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN LA EFICACIA CLÍNICA DEPENDE DE: 1. EXPERIENCIA PERSONAL 2. CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICA

5 Tratamiento Continuum (Kramer ES, J Pain Simptom Manage 1996 ) diagnóstico establecer objetivos de tratamiento Fármacos orales pautados Medicación coadyuvante Rehabilitación Fisica Bloqueos nerviosos somáticos o simpáticos Terapias cognitivas y conductuales Medicación con opiaceos orales Estimulación medular (SCS) Terapias intratecales analgésicas Procedimientos neurodestructivos-ablativos

6 Aproximación Dolor crónico no controlable Oncológico y no Oncológico Criterios estrictos similares: –Han fallado terapias más conservadoras –No hay indicación quirúrgica futura –No hay adicciones, valoración psico-social –No contraindicaciones: Sepsis, Coagulopatia –El periodo de prueba fue satisfactorio Mejor valoración psico-social en el no maligno TI: terapia intratecal: ambas indicaciones SCS: dolor crónico no maligno

7 Indicaciones en el paciente oncológico: Espectativa de vida > 3-12 meses, Dosis plenas y pautadas de opiaceos oráles, efectos secundarios intolerables. Adecuado entorno psicosocial Aceptación del paciente Neoplasias potencialmente de crecimiento lento - (celularidad diferenciada) y con alta probabilidad de provocar dolor. Poco utilizado- Coste - Nihilismo terapéutico. Otros Métodos - SCS

8 Sistemas implantables: (reversibles) TI - Bombas de infusión Intratecal de morfina. Otros fármacos: AL, clonidina, baclofen, etc.. Programables ( por telemetría con diferentes Patrones) o No (Flujo fijo) SCS- Sistemas de estimulación électrica medular (epidural) percutáneos o a tráves de hemilaminectomia cuadripolares- octopolares Parestesias en la zona afectada

9 Estimulación medular: Estimulación electrica medular - SCS Shealey (Anesth Analg 1967). Sistema externo para tratar el dolor en un pac. con Traumatismo Medular En los años 70 primeros implantes definitivos- experimentales Teoría de la puerta de entrada (Wall-Melzack, Science 1965). Sustancia P, Sist Gabaergicos, etc.. Estimulación correcta/completa de la zona a Dolorosa ( C2- Zona lumbar-Perineo) Altera la transmisión dolorosa, Descenso del dolor clínico térmico del 30%. No se debe a efectos sobre la atención (Marchand, Pain 1991) Tolerancia ?- Complicaciones

10 Diagrama de los sistemas de estimulación medular Matrix Synergy DIX DX _ + _ + _ + _ _ ++ Antiguos I2/I3 DIX DX

11 Tratamientos Intratecales: x: Receptores opiáceos y compuestos endógenos en la medula espina (Science Nature 1975) primer implante Dolores nociceptivos que respondan a opiáceos Utilización de nuevos fármacos: Agonistas 2 (Clonidina)- A. Locales (Bupivacaina). - Gaba-agonistas (Baclofen) Efectos a largo plazo desconocidos: Endocrinológicos 80% hipogonadismo hiogonadotrofico 20% hipocorticismo central 20% deficiencia GH 50% hipoaldosteronismo hiporreninémico 300 VO = 100 Vp = 10 mg Epidural = 1 mg IT Complicaciones. Tratamiento crónico- altas dosis- granulomas

12 Indicaciones en el paciente Dolor crónico no maligno: Cirugía fallida de espalda : FBSS.....(TI - SCS) Dolor Vascular periférico: (SCS) Estadio III de Fontaine)- –II: CI- 2b m –III Dolor en reposo-parestesias-sueño interrumpido ( IV:úlceras) Angina: Diaria, cLase III-IV (NYHA). 3 ó más fármacos antianginosos, función cardiovascular - espectatíva de vida ( cardiología) Congelaciones. Enfermedades Neurológicas Progresiva: Espastícidad- Dolor neuropático- entorno psicosocial- transtornos esfinterianos.

13 Requisitos - Dolor crónico no maligno Confianza mutua Objetivos terapéuticos reales: mejora calidad de vida global ( TEST), Dolor, Medicación Paciente Cooperador Contrato con el paciente- Consentimiento bien informado, aconsejado y asumido realmente Prueba test, suficientemente larga y bien valorada

14 Nuestra experiencia: 38 pacientes 32 SCS y 6 Terapias intratecales En 7 pacientes (21%) no se efectuó el implante definitivo de SCS

15 Etiologia del dolor,en los Pacientes atendidos con implantes en nuestro servicio:38 pacientes

16 Numero de generadores o bombas implantadas cada año.(/ ) Total: 54 1,6 - Implantes (Todas las causas) por paciente

17 33 pac. Con Sistemas implantados definitivos desde pacientes perdidos durante el seguimiento ( 3 fallecidos) 1,6 generadores por paciente ( 1- 6)

18 Complicaciones Mayores: 2 abcesos epidurales. Complicaciones menores ( Decúbitos o IQ menores y año de colocación de implantes: (12/35 :34%) 12 /26 (45%) Tiempo medio de seguimiento: 46,6 meses (168-1) Decúbitos = IQ menores ( 2 infecciones locales - Explantes, 2 seromas LCR, 1 seroma > Volteo bomba- reintervención, 15 decubitos ( perforaciones cutáneas) conexiones o cables dorsales)

19 Evaluación inicial ( aprox 6-12 m): mejora del dolor y calidad de vida, de la incontinencia urinaria o los sintomas vesicales si los hubiera y descenso del consumo de fármacos

20 Costes económicos, esencialmente estadounidenses. Todos los estudios efectuados con financiación de las empresas suministradoras meses meses ( 60 meses ) 891/1382/2085 $ /mes ( mejor-medio- peor caso) Incluyendo complicaciones y efectos adversos.

21 Estimuladores medulares y bombas de infusión intratecal vendidos por la principal empresa del mercado en España

22 Distribución por patologías: ( de la anterior gráfica, en España)

23 TREATMENT OF CHRONIC PAIN IN FAILED BACK SURGERY PATIENTS WITH SPINAL CORD STIMULATION: A REVIEW OF CURRENT LITERATURE AND PROPOSAL FOR FUTURE INVESTIGATION F.Tood Wetzel, MD Neuromodulation, vol.3,nº2,2000; 59-74

24 A PROSPECTIVE, RANDOMIZED STUDY OF SPINAL CORD STIMULATION VERSUS REOPERATION FOR FAILED BACK SURGERY SYNDROME: INITIAL RESULTS. North RB, Kidd DH, Lee MS, Piantadosi S. Stereotact Funct neurosur 1994;62:

25 NEUROMODULATION OF PAIN A CONSENSUS STATEMENT PREPERED IN BRUSSELS JANUARY 1998 BY THE FOLLOWING TASK FORCE OF THE EUROPEAN FEDERATION OF IASP CHAPTERS (EFIC) European Journal of Pain (1998) 2:

26 TRATAMIENTO DE LA ANGINA REFRACTARIA CON ELECTROESTIMULACIÓN MEDULAR. RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO. Garcia-Moll M, Serra R, Garcia-Moll X. Rev Esp Cardiol 2000; 53:

27 ELECTRICAL STIMULATION VERSUS CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY IN SEVERE ANGINA PECTORIS. THE ESBY STUDY Clas Mannheimer MD et al. (Multidisciplinary- Sweden) Circulation 1998;97:

28 MICROCIRCULATORY INVESTIGATIONS TO DETERMINE THE EFFECT OF SPINAL CORD STIMULATION FOR CRITICAL LEG ISCHEMIA: THE DUTCH MULTICENTER RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Dirck Th, et al.( The Netherlands) 120 pac. (1,3,6,12,18 y 24 meses) Amputaciones 48%vs24% (SCS) Journal of Vascular Surgery, 1999; vol 30, nº2:

29 EFFECTS OF SPINAL CORD STIMULATION ON ISCHEMIC PAIN IN PATIENTS WITH BUERGERS DISEASE Claeys et al. (Alemania) Pain Digest, 1997; vol 7 :


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