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Monóxido de Carbono El Asesino Silencioso INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO Ortega García JA, Unidad de Salud Medioambiental Pediátirica Valencia PEHSU-Valencia.

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1 Monóxido de Carbono El Asesino Silencioso INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO Ortega García JA, Unidad de Salud Medioambiental Pediátirica Valencia PEHSU-Valencia Copyright © 2004 Pediatric Environmental Health Especiality Unit València. Hospital Materno Infantil Universitario La Fe. Valencia. Avenida Campanar, 21. CP: Valencia. Spain. La divulgación está permitida y es libre su uso como archivo de lectura.

2 UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD AMBIENTAL PEDIÁTRICA-VALENCIA UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD AMBIENTAL PEDIÁTRICA-VALENCIA Pediatric Environmental Health Speciality Unit- Valencia ACERCÁNDONOS A LA HISTORIA AMBIENTAL PEDIÁTRICA Disponible on-line texto pdf del caso en:

3 Un niño ecuatoriano de 13 años acude traído por su madres a PU de Hospital Infantil Univ La Fe por presentar de forma brusca : cefalea intensa dificultad respiratoria sensación de mareo brusca, temblores, no relajación de esfínteres, incluso pérdida de conocimiento que ya ha recuperado al llegar a nuestro hospital, donde está consciente, algo somnoliento y decaido. aspecto pálido. Refiere prurito y lesiones por rascado en miembros superiores. Programa docente PEHSU-Valencia

4 INGRESA EN CUIDADOS INTENSIVOS: –TAC URGENTE –HEMOGRAMA Y SMAC –PH, GASES E IONES –PASE A NEUROPEDIATRÍA: ESTUDIO CEFALEA TERAPIA: –Fluidoterapia –Oxigenoterapia con mascarilla venturi a 25% Programa docente PEHSU-Valencia

5 ANALÍTICAS BILIRRUBINA: 2,4 mg/dlBILIRRUBINA: 2,4 mg/dl CK:normalCK:normal LDH: 260LDH: 260 Hb:16.1Hb:16.1 Htco:45Htco:45 VCM: 85VCM: 85 HCM:30HCM:30 Plaquetas: Plaquetas: Transaminasas: normales.Transaminasas: normales. BILIRRUBINA: 3 mg/dlBILIRRUBINA: 3 mg/dl CK:normalCK:normal LDH: 500LDH: 500 GOT:39GOT:39 SEDIMENTO NORMALSEDIMENTO NORMAL K: 6,5K: 6,5 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Sat O2: 93% TAC CRANEAL URGENTE: NORMAL pH:7,32 pH:7,32 Programa docente PEHSU-Valencia

6 durante la ducha agua caliente. Al revisar el caso, el paciente comenta que solo le ocurren los episodios durante la ducha y con el agua caliente. cefalea importante Comienza con una cefalea importante occipital que se hace holocraneal. Refieren episodios de aturdimiento y cefalea con clínica digestiva ocasional desde hace unos 5 meses. En control por episodios previos en Neuropediatría. Su primo de 10 años, cuando viene a casa, refiere síntomas similares algunas veces. Programa docente PEHSU-Valencia

7 ANALÍTICAS BILIRRUBINA: 2,4 mg/dlBILIRRUBINA: 2,4 mg/dl CK:normalCK:normal LDH: 260LDH: 260 Hb:16.1Hb:16.1 Htco:45Htco:45 VCM: 85VCM: 85 HCM:30HCM:30 Plaquetas: Plaquetas: Transaminasas: normales.Transaminasas: normales. BILIRRUBINA: 3 mg/dlBILIRRUBINA: 3 mg/dl CK:normalCK:normal LDH: 500LDH: 500 GOT:39GOT:39 SEDIMENTO NORMALSEDIMENTO NORMAL K: 6,5K: 6,5 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Sat O2: 93% TAC CRANEAL URGENTE: NORMAL COHb:45% MeHb:1,4%COHb:45% MeHb:1,4% O2Hb:51%O2Hb:51% pH:7,32pH:7,32 COHb: 4,5%COHb: 4,5% Programa docente PEHSU-Valencia

8 Es un 7º piso de más de 20 años y con mala ventilación. Tiene un calefactor de gas butano, que quema mal con mucho humo negro sin ventilación y conectado con el baño a través de una ventana. EVALUACIÓN AMBIENTAL:VIVIENDA Programa docente PEHSU-Valencia

9 AGUA CALIENTE.AGUA CALIENTE. > 15 MINUTOS> 15 MINUTOS MUCHOS DE ESTOS EPISODIOS COINCIDEN CON LA MASTURBACIÓNMUCHOS DE ESTOS EPISODIOS COINCIDEN CON LA MASTURBACIÓN A SU PRIMO CUANDO VIVÍA EN CASA TAMBIÉN LE PASABAA SU PRIMO CUANDO VIVÍA EN CASA TAMBIÉN LE PASABA EL HUMO DEL CALENTADOR PASA AL ASEOEL HUMO DEL CALENTADOR PASA AL ASEO CASA POCO VENTILADACASA POCO VENTILADA NO ABRE LAS VENTANAS PORQUE SE APAGA EL FUEGONO ABRE LAS VENTANAS PORQUE SE APAGA EL FUEGO

10 EVALUACIÓN AMBIENTAL:VIVIENDA Tanto la madre como el niño aseguran, que no fuma nadie en casa. No tienen garaje ni automovil

11 EVALUACIÓN AMBIENTAL:BARRIO La zona donde viven es casco antiguo. No hay tráfico de vehículos pesados, ni alto volumen de circulación. Revisamos report y trabajos de exposición urbanaRevisamos report y trabajos de exposición urbana Solicitamos información municipal sobre niveles de CO en la zona.Solicitamos información municipal sobre niveles de CO en la zona.

12 Muere un matrimonio y sus tres hijos a causa de un calentador en mal estado CHANO MONTELONGO MADRID.- El aliento más dulce de la muerte acabó con la existencia de toda la familia Herreros. El matrimonio y sus tres hijos respiraron el gas letal y un profundo sopor se apoderó de todos. Durmieron para no despertar jamás. La policía encontró ayer en una vivienda de San Blas los cadáveres de dos adultos y tres niños, de entre dos y tres años. Los cuerpos no tenían signos de violencia, sólo parecían dormidos. La caldera estaba encendida y no había rastro de gas en la bombona de butano. Todo apunta a un accidente conocido como la muerte dulce, ya que la principal hipótesis que baraja la policía y el juez que lleva el caso es que la familia murió al inhalar monóxido de carbono debido a la mala combustión del calentador de gas. Sin embargo, a falta de los resultados de la autopsia, tampoco pueden descartarse otras hipótesis como la inhalación de gas butano o la intoxicación alimentaria. -TRAGEDIA EN SAN BLAS- CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE POR ENVENAMIENTO EN USA

13 EL monóxido de carbono (CO) Gas altamente tóxico que se genera por COMBUSTIÓN INCOMPLETA en las fuentes de calor de uso común en las viviendas: cocinas a gas, estufas, calefactores, calefones, termo- tanques, etc. Cuando estos electrodomésticos no son ventilados o mantenidos correctamente, pueden emitir CO Programa docente PEHSU-Valencia

14 EPIDEMIOLOGÍA EN ESPAÑA Calentadores de agua y las calderas mixtas agua caliente-calefacción (53%)Calentadores de agua y las calderas mixtas agua caliente-calefacción (53%) EN RELACIÓN A LOS GASES:EN RELACIÓN A LOS GASES: BUTANO (35%)BUTANO (35%) PROPANO(18%)PROPANO(18%) GAS NATURAL(9%)GAS NATURAL(9%) Programa docente PEHSU-Valencia

15 PREVENCIÓN Asegúrese de que el calentadores y vías de gas de su casa se inspecciona anualmente y que cualquier avería sea reparada de inmediato No permanezca en el coche con el motor en marcha más de unos pocos minutos No deje la ventana de atrás abierta mientras conduce No deje el coche funcionando en el estacionamiento, sobre todo con la puerta cerrada Quienes trabajan donde pueda haber envenenamiento por monóxido de carbono, deberían tener disponible un tanque especial y una máscara de oxígeno Programa docente PEHSU-Valencia

16 a) Los síntomas iniciales son muy inespecíficos (cefalea, náuseas, vómitos, mareo, pérdida de fuerza, entre otros) y coinciden con los de otras enfermedades no tóxicas b) El CO es inodoro y por tanto el paciente, en general, no refiere haber percibido ningún olor c) No existe cooxímetro en los laboratorios de urgencia de muchos hospitales Los síntomas iniciales son muy inespecíficos CO es inodoro No existe cooxímetro

17 1.Es necesario establecer en cada área geográfica unos valores de normalidad mediante un muestreo. Creemos que esta medida ayudaría a no valorar en exceso una cifra normal de COHb y viceversa. 2.En las grandes ciudades contaminadas puede oscilar el nivel de COHb entre 2,5 y 7%. Programa docente PEHSU-Valencia

18 –Aunque no hay una relación directa con los síntomas. Una concentración de COHb mayor del 40% supone una crisis sumamente grave, que incluso puede llevar a la muerte del paciente –Los niños son más vulnerables a la exposición de tóxicos –Existe un aumento de mortalidad por patología cardíaca en poblaciones urbanas con altos índices de contaminación ambiental por CO aumento de mortalidad niños son más vulnerables No hay una relación directa

19 Diagnostico y tratamientoDiagnostico y tratamiento Desatar las medidas precautorias y preventivas oportunasDesatar las medidas precautorias y preventivas oportunas

20 Fin Si quieres ver alguna diapositiva más informativa….sigue…

21 2.- Es necesario establecer en cada área geográfica unos valores de normalidad mediante un muestreo. Creemos que esta medida ayudaría a no valorar en exceso una cifra normal de COHb y viceversa. En las las grandes ciudades contaminadas puede oscilar el nivel de COHb entre 2,5 y 7%. 3.- El Tratamiento consiste en alejar al paciente de la fuente emisora y «administrar oxígeno al 100% a través de mascarillas a flujos de 10 l/min». Las mascarillas que posibilitan administración al 100% son con reservorio (comercializadas ya en España), y no las convencionales, tipo Venturi, que sólo permiten concentraciones de hasta un 50%. 4.- Aunque no hay una relación directa con los síntomas una concentración de COHb mayor del 40% supone una crisis sumamente grave, que incluso puede llevar a la muerte del paciente. 5.- Los niños son más vulnerables a la exposición de tóxicos. 6.- La Historia ambiental es un elemento importante de la formación pediátrica. No solo para diagnosticar los casos de intoxicaciones sino para poder desatar las medidas precautorios y preventivas oportunas. 7.- Existe un aumento de mortalidad por patología cardíaca en poblaciones urbanas con altos índices de contaminación por CO. Programa docente PEHSU-Valencia: MAS DIAPOS INFORMATIVAS Y ACLARATORIAS

22 TRATAMIENTO Tratamiento «administrar oxígeno al 100% a través de mascarillas a flujos de 10 l/min». Las mascarillas que posibilitan administración al 100% son con reservorio (comercializadas ya en España), y no las convencionales, tipo Venturi, que sólo permiten concentraciones de hasta un 50%.

23 ESTUDIOS DE LABORATORIO CARBOXIHEMOGLOBINA Niveles elevados son significativos. Los normales no excluyen (+ si ha recibido O2). No relación clínica con los niveles de COHb. –10% cefalea –50-70% convulsiones, coma y muerte.

24 GASES DE SANGRE ARTERIAL pO2 debería ser normal. Acidosis metabólica: láctica. Sangre venosa. CK-MB AUMENTADA. Mioglobina: lesión cardiaca y muscular. Leucocitosis leve TTP y CID IRA transitoria Variable desde elevación suave de transaminasas a fracaso hepático fulminante. Albuminuria y glucosuria en la exposición crónica. Niveles de cianuro

25 Am. J. Emerg. Med. 1997

26 Vida media del CO en Presencia de Oxigeno Estas concentraciones de CO en sangre y sus vidas medias se relacionan directamente con la unión a la hemoglobinas y no se relacionan con las concentraciones en el músculo esquelético y cuya movilización depende principalmente de la contracción muscular

27 Efectos de la inhalación de CO según concentración en el aire y tiempo de exposición

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30 Además de reaccionar con la hemoglobina, el monóxido de carbono se combina con la mioglobina, citocromos, y algunas enzimas. El Monóxido de carbono tiene una afinidad de 30 a 40 % por las mioglobinas, uniéndose al músculo específicamente en esta estructura y solo se libera con la contracción muscular,razón por la cual los sujetos que presentan intoxicaciones crónicas o múltiples exposiciones presentan rebotes en su evolución de los niveles de CoHb, al movilizar este gas unido al músculo y que son responsable de diversos síntomas vagos como cefalea, compromiso del estado general, sensación de fatigabilidad o decaimiento.Si se monitorizaran las concentraciones de este gas se encontrarían niveles no tan despreciables.

31 FACTORES PRONÓSTICOS PARO CARDIACO COMA ACIDOSIS METABÓLICA NIVELES DE COHB MUY ALTOS. ANORMALIDADES EN LA TC. ALTERACIONES EN LAS PRUEBAS NEUROPSIQUIÁTRICAS.

32 ¿Cómo valoramos los niveles de COHb? En individuos normales, la COHb es del 15% y puede alcanzar hasta el 25% en áreas urbanas contaminadas, y estas cifras pueden elevarse hasta el 7-8%, encontrándose dentro del rango de normalidad. Una COHb alta establece el diagnóstico. En cambio, una cifra normal de COHb no descarta la intoxicación, ya que la vida media de la COHb va disminuyendo conforme pasa el tiempo hasta que se toma la muestra de sangre.

33 METABOLISMO Su vida media: 4 horas en el aire ambiental 80 minutos en oxígeno puro isobárico 23 minutos en oxígeno hiperbárico. Se elimina espontanea y lentamente por vía pulmonar. Su toxicidad se debe a la anoxia tisular que causa: indirectamente por la formación de carboxihemoglobina (disminuye bruscamente la cantidad de oxígeno transportado y liberado a los tejidos) y directamente por la hipoxia citotóxica que causa (bloqueo enzimático de citocromos, glutatiónperoxidasa...).


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