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JORNADA CIENTÍFICA Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 Ponente: D. Patxi Ezkurra Loiola Apoyo a la toma de decisiones basadas en la evidencia.

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1 JORNADA CIENTÍFICA Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 Ponente: D. Patxi Ezkurra Loiola Apoyo a la toma de decisiones basadas en la evidencia. El desarrollo de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud Madrid 27 de noviembre

2 Objetivos: Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a los pacientes diabéticos, una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones que plantea su atención. Alcance: Cuidado del paciente en el medio extrahospitalario. Complicaciones micro y macroangiopáticas. Cribado, prevención, diagnóstico y aspectos parciales del tratamiento, como son el tratamiento de la microalbuminuria y algunos aspectos de la neuropatía y del pie diabético.

3 Usuarios de esta guía: Médicos de Familia Educadores en diabetes Profesionales de enfermería de Atención primaria y especializada Endocrinólogos ambulatoria( Oftalmólogos,internistas,cardiólogos,nefr ólogos,podólogos,cirujanos generales y vasculares..)Otros especialistas que atienden de forma ambulatoria( Oftalmólogos,internistas,cardiólogos,nefr ólogos,podólogos,cirujanos generales y vasculares..) Pacientes y familiares

4 Diabetes gestacionalDiabetes gestacional Complicaciones agudas metabólicasComplicaciones agudas metabólicas. El tratamiento de algunos aspectos de las complicaciones microvasculares y macrovasculares que no se asumen en el campo de la atención primariaEl tratamiento de algunos aspectos de las complicaciones microvasculares y macrovasculares que no se asumen en el campo de la atención primaria. Exclusiones

5 Grupo de trabajo de la GPC sobre Diabetes tipo 2: Endocrinóloga Alicia Cortázar Galarza. Endocrinóloga. Hospital de Cruces. Bizkaia Medico de familiaPablo Daza Asurmendi. Medico de familia. C.S.Billabona. Comarca Gipuzkoa Oeste Farmaceútica de Atención PrimariaArritxu Etxeberría Agirre. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Este Médico de FamiliaPatxi Ezkurra Loiola. Médico de Familia. C.S.Zumaia. Comarca Gipuzkoa Este. Médica de familiaIgnacia Idarreta Mendiola. Médica de familia. C.S. Tolosa. Comarca Gipuzkoa Oeste. Farmaceútica de Atención PrimariaNekane Jaio Atela. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Interior. Enfermera educadoraMercedes Machimbarrena Minchero. Enfermera educadora. C.S.Nuestra Sra. Del Coro. Gipuzkoa. Médico de FamiliaMikel Moreno Baquedano. Médico de Familia. C.S.Irurtzun. Navarra. Médico de FamiliaRafael Rotaeche del Campo. Médico de Familia. C.S.Alza. Comarca Gipuzkoa Este. Enfermera de Atención PrimariaMª Angeles Sola Gainza. Enfermera de Atención Primaria. C.S.Iztieta. Comarca Gipuzkoa Este- Médica de familia Itziar Villa Canibe. Médica de familia. C.S. Basurto. Comarca Bilbao. Endocrinólogo Alfredo Yoldi Arrieta. Endocrinólogo. Hospital Donostia. Gipuzkoa. Coordinación: Farmaceútica de Atención Primaria Arritxu Etxeberría Agirre. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Este Médico de FamiliaPatxi Ezkurra Loiola. Médico de Familia. C.S.Zumaia. Comarca Gipuzkoa Este. Médico de FamiliaRafael Rotaeche del Campo. Médico de Familia. C.S.Alza. Comarca Gipuzkoa Este.

6 Colaboración Experta: Servicio Sara Artola Menéndez. Médico de familia. C.S.Hereza. Leganés. Madrid. Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) Servicio Navarro Javier Diez Espino. Medico de familia. C.S.Tafalla.Navarra. Servicio Navarro de Salud Osasunbidea. C.S.Raval-Sud. Barcelona. Institut Catalá de la Salut Josep Franch Nadal. Médico de familia. C.S.Raval-Sud. Barcelona. Institut Catalá de la Salut Sonia Gaztambide Sáenz. Endocrinóloga. Hospital de Cruces. Bizkaia. Osakidetza.. Pontevedra. Francisco Javier Garcia Soidán. Médico de Familia. C.S.Porriño. Pontevedra. Servicio Gallego de Salud (SERGAS) Jose Javier Mediavilla Bravo. Médico de Familia. C.S.Pampliega. Burgos. Sanidad de Castilla y León.( SACYL) Carmen Suárez Alemán. Farmaceútica de Atención Primaria. D.A.P. Málaga. Servicio Andaluz de Salud (SAS) Jose Antonio Vazquez Garcia. Endocrinólogo.. Presidente de la Federación Española de Diabetes.

7 Reconocimientos de las SSCC Federación Española de Diabetes (FED) Sociedad Española de Farmaceúticos de Atención Primaria (SEFAP) Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) Sociedad Española de Médicos da Atención Primaria (SEMERGEN) Declaración de potenciales conflictos de interés: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como los profesionales que han participado como colaboradores expertos han realizado la declaración de intereses que se presenta en el Anexo 12.

8 Preguntas generales por Areas Listado definitivo preguntas Gpc seleccionadas Equipo redactor Expertos Pacientes Paciente Intervención Comparación Outcomes Equipo1Equipo 2Equipo 3Equipo 4

9 Guía diabetes 1-Marco, Justificación, Epidemiología y Metodología Arritxu,Rafa,Patxi 2-Def,Hª natural,criterios diagnósticos,cribado DM2 Patxi,Pablo 3-Prevención diabetes en Hiperglucemias intermedias Itziar,Alicia 4-Dieta y ejercicioMerche,Alfredo 5-Control glucémicoAlicia,Nekane,Itziar 6-Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares Mikel,Pablo 7-Cribado y tratamiento de complicaciones microvasculares Alfredo, Alicia 8-Pie Diabético. Evaluación, prevención y tratamiento. Arritxu, Marian,Merche 9-Educación diabetológicaMerche,Marian,Arritxu 10-Organización de la consultaPatxi,Marian AREASEQUIPOS

10 Guía diabetes 1-Def,Hª natural,criterios diagnósticos,cribado DM2 6 2-Prevención diabetes en Hiperglucemias intermedias 1 3-Dieta y ejercicio2 4-Control glucémico8 5-Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares 6 6-Cribado y tratamiento de complicaciones microvasculares 5 7-Pie Diabético. Evaluación, prevención y tratamiento. 3 8-Educación diabetológica5 9-Organización de la consulta4 AREAS Nº preguntas

11 Apartado 1. INTRODUCCIÓN Apartado 2. DEFINICIÓN, HISTORIA NATURAL, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1¿Cuál es la definición de diabetes? Criterios diagnósticos (prueba/s a realizar (GPA, sobrecarga, otros) y puntos de corte. 2¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2? 3¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de diabetes? ¿Cada cuánto tiempo hay que realizar el cribado en población de riesgo? 4¿Cuál es la prueba más fiable para el cribado de la diabetes: glucemia en ayunas, sobrecarga, Hemoglobina glicosilada? 5¿Cuál es la validez diagnóstica de HbA1c en pacientes con glucemia plasmática entre 10 y 126 mg/dL? 6¿ Cual es la validez diagnóstica de la glucemia capilar frente a la venosa y frente a la curva para el diagnóstico o cribado de diabetes? Apartado 3. PREVENCION DE LA DIABETES EN PACIENTES CON HIPERGLUCEMIAS INTERMEDIAS 7¿Qué intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de la diabetes en pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia (dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico? Apartado 4. DIETA Y EJERCICIO 8¿Cuál es la dieta más adecuada en el paciente con diabetes? 9¿Cuáles son los efectos del ejercicio físico en pacientes con DM tipo 2? ¿Qué tipo de ejercicio se recomienda?

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13 20Pregunta General: ¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones CV en la diabetes? 20PacienteIntervención Resultado Paciente con diabetes tipo 2, con o sin dislipemia sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares Hipolipemiantes vs placebo Morbimortalidad cardiovascular Efectos adversos Tipo de estudio: -Notas sobre criterios de inclusión y exclusión Previsto análisis de subgrupos en función del riesgo CV basal. Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica

14 Guía diabetes 1-Def,Hª natural,criterios diagnósticos,cribado DM2 4 2-Prevención diabetes en Hiperglucemias intermedias 2 3-Dieta y ejercicio9 4-Control glucémico27 5-Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares 10 6-Cribado y tratamiento de complicaciones microvasculares 16 7-Pie Diabético. Evaluación, prevención y tratamiento Educación diabetológica12 AREAS Nº recomendaciones

15 40 preguntas 96 recomendaciones Clasificación de recomendaciones según grado:

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17 RECOMENDACIONES B No se recomienda la utilización de la HbA1c como prueba diagnóstica en pacientes con GBA. A En pacientes con TAG o GBA se aconsejan los programas estructurados de fomento de actividad física y dieta. A No se recomienda la utilización de tratamientos farmacológicos en pacientes con TAG o GBA A Se recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio físico con asesoramiento dietético, reducción de la ingesta de grasa( 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalórica B No se recomienda el uso generalizado del tratamiento farmacológico de la obesidad asociada a la diabetes (orlistat, Sibutramina, rimonabant) B La cirugía bariátrica en pacientes diabéticos con obesidad mórbida puede recomendarse en casos seleccionados teniendo en cuenta riegos y beneficios y preferencias del

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19 OPCIONES DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO

20 Evaluación inicial macro/microangiopatía PA, CT, TGC, HDL, HbA1c, Tabaco Cociente Albúmina/creatinina Monofilamento, Indice TB 1, Inspección y síntomas FO 2 IECA o Diurético Valorar Estatinas AAS Intervención enérgica multifactorial 4 -RCV 3 >10 % -Evolución diabetes > 15 años RCV 3 >10 % tras 3- 6 meses con modificación estilos de vida PA >140 PAD > 80 PAS >140 PAD > RiesgoControl BajoAnual Aumentado3-6 meses Alto meses Ulcerado 5 Individual PA, CT,TGC, HDL HbA1c,Tabaco Cociente Albúmina/creatinina Monofilamento, Indice TB 1, Inspección y síntomas FO 2 Evaluación anual macro/microangiopatía 1: Indice TB (tobillo brazo): en caso de exploración física anormal u otra afectación macro/microangiopática 2: FO (fondo de ojo): cámara no midriática o consulta oftalmológica en caso de no disponer de ésta 3: RCV (riesgo cardiovascular): calculado según tabla REGICOR 4: Dieta, ejercicio, terapia antitabaco, IECA, AAS 100 mg, OBJETIVO TERAPÉUTICO: PAS 130 mmHg, HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl 5: Requiere valoración por atención especializada en el pie diabético PA, PAS; PAD: presión arterial, sistólica, diastólica. AAS: ácido acetil salicílico. FO: fondo de ojo. CT: colesterol. TGC: triglicéridos. Educación Cuidados generales RetinopatíaControl No3 años No proliferativa 2 años ProliferativaIndividual Educación Cuidados generales Diagnóstico Seguimiento

21 Recomendaciones B Se recomienda el tratamiento con estatinas en diabéticos con riesgo coronario > 10% según la tabla REGICOR. D Se puede considerar el tratamiento con aspirina en diabéticos con riesgo coronario > 10% según la tabla REGICOR. B/ D Los pacientes con HTA esencial y DM2 sin nefropatía deberían recibir tratamiento para bajar su presión arterial diastólica (PAD)<80 mmHg (B) y una presión arterial sistólica (PAS) <140 mmHg (D). A Los pacientes hipertensos con DM2 sin nefropatía deberían ser tratados en primer lugar con un IECA o una tiazida o ambos. Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son el tratamiento alternativo. A Los pacientes con DM2 y nefropatía (hipertensos y normotensos) deberían ser tratados con un IECA. Los ARA II es el tratamiento alternativo cuando los IECA no se toleran. A No se recomienda el uso de la combinación IECA-ARA II.

22 Recomendaciones B Se recomienda la cámara de retina no midriática de 45º con una única foto como método de cribado de retinopatía diabética. A Los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivantes tradicionales son los fármacos de elección para el tratamiento del dolor neuropático en el paciente diabético. A Los inhibidores de la FDE-5 son los fármacos de elección en la disfunción eréctil en varones con DM2. A En pacientes diabéticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, estratificación del riego, y prevención y tratamiento del pie de riesgo A En personas con DM2 se debe recomendar el autocontrol de la enfermedad, fomentando la participación del paciente. A Se recomienda enérgicamente fomentar que la educación grupal para el autocuidado esté a cargo de profesionales entrenados. A En el paciente DM2 no insulinizado con control metabólico aceptable y en el recién diagnosticado no se recomienda el Autoanálisis.

23 RECOMENDACIONES CLAVE

24 La evaluación de la evidencia en DM tipo 2 Ausencia de aportación de los pacientes DM2 a la GPC. Problemas para evaluar la evidencia existente en I.Cualitativa y plasmar en recomendaciones. Necesidades de investigación en nuestro medio: estudios de pruebas diagnósticas, validación de escalas de RCV en DM2,estudios de cribado. Ausencia de estudios de intervención sobre organización de la atención al DM2 en España. Ausencia de evidencia sobre la eficacia de algunas intervenciones: Tipos de dieta, componentes de la misma..pautas de insulinización.. Falta de referentes en el tratamiento y la unificación de criterios en el abordaje del pié diabético en nuestro medio.

25 Enseñanzas y reflexiones sobre el proceso Actualización y la ampliación del alcance de la GPC -Actualización y la ampliación del alcance de la GPC Elaboración de GPC como oportunidad para la formación y la investigación -Elaboración de GPC como oportunidad para la formación y la investigación Necesidad de un plan para la difusión e implementación -Necesidad de un plan para la difusión e implementación Evaluación del impacto de la GPC -Evaluación del impacto de la GPC -Necesidad de recursos suficientes para la elaboración de GPC de calidad: -Liberación de clínicos -Apoyo metodológico

26 AGRADECIMIENTOS Al grupo de trabajo de la GPC sobre DM 2 a los colaboradores expertos y a Osteba y en especial a: Arritxu Etxeberría y Rafa Rotaeche


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