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Medicina prepaga Entre todas las formas de desigualdad, la injusticia en el sistema de salud es la más escandalizante e inhumana Martin Luther King Jr.

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1 Medicina prepaga Entre todas las formas de desigualdad, la injusticia en el sistema de salud es la más escandalizante e inhumana Martin Luther King Jr.

2 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA Son proveedores del servicio :Son proveedores del servicio : EMPRESAS (CLINICAS, SANATORIOS, LABORATORIOS, FARMACIAS, EMERGENCIAS)EMPRESAS (CLINICAS, SANATORIOS, LABORATORIOS, FARMACIAS, EMERGENCIAS) PARTICULARES: (PROFESIONALES INDEPENDIENTES DE TODAS LAS ESPECIALIDADES)PARTICULARES: (PROFESIONALES INDEPENDIENTES DE TODAS LAS ESPECIALIDADES)

3 El derecho a la salud La salud es un estado de completo bienestar, físico, mental y social y no consiste solo en la ausencia de la enfermedad. (O.M.S.)La salud es un estado de completo bienestar, físico, mental y social y no consiste solo en la ausencia de la enfermedad. (O.M.S.) Reconocimiento ConstitucionalReconocimiento Constitucional Art.41, Todos los habitantes gozan del derecho a un ambiente sano, equilibrado, apto para el desarrollo humano.Art.41, Todos los habitantes gozan del derecho a un ambiente sano, equilibrado, apto para el desarrollo humano. Art. 42 Los consumidores y Usuarios …tienen derecho en la relación de consumo, a la proteccion a la salud.Art. 42 Los consumidores y Usuarios …tienen derecho en la relación de consumo, a la proteccion a la salud. Art. 75 incs 22 y 23Art. 75 incs 22 y 23

4 SISTEMAS DE SALUD Los sistemas son una respuesta social organizada a los problemas de salud de la población.Los sistemas son una respuesta social organizada a los problemas de salud de la población. Público o estatal 1) Estado único prestador 2) Estado subcontratistaPúblico o estatal 1) Estado único prestador 2) Estado subcontratista Dos sistemas PurosDos sistemas Puros PrivadoPrivado Argentina :Sistema MixtoArgentina :Sistema Mixto

5 SISTEMAS DE SALUD HISTORICAMENTE ARGENTINA TIENE 3 MODELOS 1.-DESCENTRALIZADO ANARQUICO1.-DESCENTRALIZADO ANARQUICO hasta 1945 hasta CENTRALIZADO hasta CENTRALIZADO hasta DESCENTRALIZADO desde DESCENTRALIZADO desde 1955

6 Modelo Mixto del Sistema Argentino Sistema Público:Sistema Público: Agente: EstadoAgente: Estado asistencia limitada en variedad y cantidad. asistencia limitada en variedad y cantidad. Gratuito. Gratuito. Dirigido: personas indigentes o de bajos recursos Dirigido: personas indigentes o de bajos recursos Medios : Hospitales y centros de salud. Medios : Hospitales y centros de salud. Sistema Privado Agentes: Obras sociales, Empresas de Medicina Prepaga y Seguros de salud. asistencia amplia en variedad y cantidad Con aportes equitativosO.S Dirigido: toda persona Medios: Sanatorios, Institutos, Centros especiales, entes privados y públicos.

7 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA Económicamente: es una actividad que se basa en el ahorro de los pacientes.Económicamente: es una actividad que se basa en el ahorro de los pacientes.

8 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA EMPRESA DE INTERMEDIACIÓN QUE OPERA MEDIANTE LA CAPTACIÓN DEL AHORRO EN FORMA ANTICIPADA CONTRA LA DACION FUTURA Y EN CONDICIONES PREDETERMINADAS DE ATENCION MEDICA, HACIENDOLO POR MEDIOS PROPIOS O CONTRATADOS AL EFECTOEMPRESA DE INTERMEDIACIÓN QUE OPERA MEDIANTE LA CAPTACIÓN DEL AHORRO EN FORMA ANTICIPADA CONTRA LA DACION FUTURA Y EN CONDICIONES PREDETERMINADAS DE ATENCION MEDICA, HACIENDOLO POR MEDIOS PROPIOS O CONTRATADOS AL EFECTO

9 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA Vinculo: es contractualVinculo: es contractual Las empresas tienen sistemas de financiamiento para prestar servicios que varían acorde al plan (sistema).Las empresas tienen sistemas de financiamiento para prestar servicios que varían acorde al plan (sistema). Sistema cerradosSistema cerrados Sistemas abiertosSistemas abiertos Sistemas intermediosSistemas intermedios

10 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA Sistema cerrado Paciente debe concurrir al servicio que organizó la prestadora Paciente debe concurrir al servicio que organizó la prestadora Listado de centros asistenciales Listado de centros asistenciales Arancel más bajo Arancel más bajo Sistema Mix Sistema Mix Sistema abierto Paciente elige el galeno y recibe el reintegro de lo abonado. Sin listados Aranceles altos

11 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA CONTRATOS DE EMPPRESAS PREPAGASCONTRATOS DE EMPPRESAS PREPAGAS Objeto: prestación de bienes y servicios de asistencia médica.Objeto: prestación de bienes y servicios de asistencia médica. Sujetos :activo-> empresas privadas, o subcontratadasSujetos :activo-> empresas privadas, o subcontratadas pasivo -> afiliado o beneficiario. pasivo -> afiliado o beneficiario. Forma: Instrumento privado.Forma: Instrumento privado. Patrimonio: integrado por los aportes voluntarios de afiliados.Patrimonio: integrado por los aportes voluntarios de afiliados.

12 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA Caracteres: Bilateral, consensual, atípico, innominado, contrato de larga duración, de adhesión, de cambio y de consumo.Caracteres: Bilateral, consensual, atípico, innominado, contrato de larga duración, de adhesión, de cambio y de consumo. No es un contrato de seguro.No es un contrato de seguro. Fallos que confirman su carácter de contrato de consumo CSJN E.R.E. c/Omint S.A. de Servicios 13/3/20001CSJN E.R.E. c/Omint S.A. de Servicios 13/3/20001 Fallo de la Cámara Nacional Contenciosa Administrativo Federal Medicus SA c/ Secretaria de Comercio.Fallo de la Cámara Nacional Contenciosa Administrativo Federal Medicus SA c/ Secretaria de Comercio. CSJN Alvarez, O J c/ Estado Nacional y Provincia de Bs. As. s/ Accion de AmparoCSJN Alvarez, O J c/ Estado Nacional y Provincia de Bs. As. s/ Accion de Amparo

13 Legislación La normativa nacional:La normativa nacional: EMP deben cubrir mínimo obligatorio (PMOE) de prestación de servicios dispuestos para O.S EMP deben cubrir mínimo obligatorio (PMOE) de prestación de servicios dispuestos para O.S ley de obras sociales.Beneficiarios ley de obras sociales.Beneficiarios Creación del sistema nacional del seguro de Salud23661 Creación del sistema nacional del seguro de Salud obligatoriedad de cobertura HIV24455 obligatoriedad de cobertura HIV Resol MS 939/2000 aprueba PMOResol MS 939/2000 aprueba PMO 201/02, 310/04 y 756/04 (ref. PMO)201/02, 310/04 y 756/04 (ref. PMO) Actualmente existe un proyecto con media sanciónActualmente existe un proyecto con media sanción

14 Res.939/00 P.M.O Prevención y detencion precoz de enfermedades Trato directo del médico referente con las familias, quien derivará a los especialistas Detalles de prestaciones y pácticas según estandares internacionales

15 ORGANISMOS REGULADORES Y DE CONTROL DEL SISTEMA DE SALUD Ministerio de Salud: a cargo de normalizar, planificar y evaluar las acciones de salud.Ministerio de Salud: a cargo de normalizar, planificar y evaluar las acciones de salud. Superintendencia de Seguro de Salud: regula y controla los actores del sistema. Administra los fondos de seguridad social.Superintendencia de Seguro de Salud: regula y controla los actores del sistema. Administra los fondos de seguridad social. Subsecretaria de defensa del consumidor: controla que se cumpla la normativa sobre consumo.Subsecretaria de defensa del consumidor: controla que se cumpla la normativa sobre consumo.

16 RESPONSABILIDAD DE LAS EMP Responsabilidad contractual y objetivaResponsabilidad contractual y objetiva Objetiva, debiendo para eximirse acreditar causa ajena, culpa de un tercero, culpa de la victima, caso fortuito genérico, esto porque garantiza la conducta de dependientes o subordinados en la ejecución de la prestación. Hay un deber de garantía contractual.Objetiva, debiendo para eximirse acreditar causa ajena, culpa de un tercero, culpa de la victima, caso fortuito genérico, esto porque garantiza la conducta de dependientes o subordinados en la ejecución de la prestación. Hay un deber de garantía contractual. En el caso de proveer medicamentos es una obligación de resultado.En el caso de proveer medicamentos es una obligación de resultado.

17 Reclamos a las EMP Las EMP no cumple con el PMO.Las EMP no cumple con el PMO. Cobros de co-seguros no convenidos.Cobros de co-seguros no convenidos. Información no clara, ineficiente e inoportuna.Información no clara, ineficiente e inoportuna. Cobertura, sus alcances.Cobertura, sus alcances. Modificaciones unilaterales del contrato.Modificaciones unilaterales del contrato. Cambios de modalidades.Cambios de modalidades.


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