Medicina prepaga “Entre todas las formas de desigualdad, la injusticia en el sistema de salud es la más escandalizante e inhumana” Martin Luther King Jr.

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1 Medicina prepaga “Entre todas las formas de desigualdad, la injusticia en el sistema de salud es la más escandalizante e inhumana” Martin Luther King Jr.

2 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA
Son proveedores del servicio : EMPRESAS (CLINICAS, SANATORIOS, LABORATORIOS, FARMACIAS, EMERGENCIAS) PARTICULARES: (PROFESIONALES INDEPENDIENTES DE TODAS LAS ESPECIALIDADES)

3 El derecho a la salud La salud es un estado de completo bienestar, físico, mental y social y no consiste solo en la ausencia de la enfermedad. (O.M.S.) Reconocimiento Constitucional Art.41, Todos los habitantes gozan del derecho a un ambiente sano, equilibrado, apto para el desarrollo humano. Art. 42 Los consumidores y Usuarios …tienen derecho en la relación de consumo, a la proteccion a la salud. Art. 75 incs 22 y 23

4 SISTEMAS DE SALUD Los sistemas son una respuesta social organizada a los problemas de salud de la población. Público o estatal 1)Estado único prestador ) Estado subcontratista Dos sistemas Puros Privado Argentina :Sistema Mixto

5 HISTORICAMENTE ARGENTINA TIENE 3 MODELOS
SISTEMAS DE SALUD HISTORICAMENTE ARGENTINA TIENE 3 MODELOS 1.-DESCENTRALIZADO ANARQUICO hasta 1945 2.-CENTRALIZADO hasta 1955 3.-DESCENTRALIZADO desde 1955

6 Modelo Mixto del Sistema Argentino
Sistema Público: Agente: Estado asistencia limitada en variedad y cantidad.  Gratuito. Dirigido: personas indigentes o de bajos recursos  Medios : Hospitales y centros de salud. Sistema Privado Agentes: Obras sociales, Empresas de Medicina Prepaga y Seguros de salud. asistencia amplia en variedad y cantidad Con aportes equitativosO.S  Dirigido: toda persona  Medios: Sanatorios, Institutos, Centros especiales, entes privados y públicos.

7 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA
Económicamente: es una actividad que se basa en el ahorro de los pacientes.

8 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA
“EMPRESA DE INTERMEDIACIÓN QUE OPERA MEDIANTE LA CAPTACIÓN DEL AHORRO EN FORMA ANTICIPADA CONTRA LA DACION FUTURA Y EN CONDICIONES PREDETERMINADAS DE ATENCION MEDICA, HACIENDOLO POR MEDIOS PROPIOS O CONTRATADOS AL EFECTO”

9 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA
Vinculo: es contractual Las empresas tienen sistemas de financiamiento para prestar servicios que varían acorde al plan (sistema). Sistema cerrados Sistemas abiertos Sistemas intermedios

10 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA
Sistema cerrado  Paciente debe concurrir al servicio que organizó la prestadora  Listado de centros asistenciales  Arancel más bajo Sistema Mix Sistema abierto  Paciente elige el galeno y recibe el reintegro de lo abonado.  Sin listados  Aranceles altos

11 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA
CONTRATOS DE EMPPRESAS PREPAGAS Objeto: prestación de bienes y servicios de asistencia médica. Sujetos :activo-> empresas privadas, o subcontratadas pasivo -> afiliado o beneficiario. Forma: Instrumento privado. Patrimonio: integrado por los aportes voluntarios de afiliados.

12 EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA
Caracteres: Bilateral, consensual, atípico, innominado, contrato de larga duración, de adhesión , de cambio y de consumo. No es un contrato de seguro. Fallos que confirman su carácter de contrato de consumo CSJN “E.R.E. c/Omint S.A. de Servicios” 13/3/20001 Fallo de la Cámara Nacional Contenciosa Administrativo Federal “Medicus SA c/ Secretaria de Comercio”. CSJN “Alvarez, O J c/ Estado Nacional y Provincia de Bs. As. s/ Accion de Amparo”

13 Legislación La normativa nacional:
EMP deben cubrir mínimo obligatorio (PMOE) de prestación de servicios dispuestos para O.S ley de obras sociales.Beneficiarios 23661 Creación del sistema nacional del seguro de Salud 24455 obligatoriedad de cobertura HIV Resol MS 939/2000 aprueba PMO 201/02, 310/04 y 756/04 (ref. PMO) Actualmente existe un proyecto con media sanción

14 Res.939/00 P.M.O Prevención y detencion precoz de enfermedades
 Trato directo del médico referente con las familias, quien derivará a los especialistas  Detalles de prestaciones y pácticas según estandares internacionales

15 ORGANISMOS REGULADORES Y DE CONTROL DEL SISTEMA DE SALUD
Ministerio de Salud: a cargo de normalizar, planificar y evaluar las acciones de salud. Superintendencia de Seguro de Salud: regula y controla los actores del sistema. Administra los fondos de seguridad social. Subsecretaria de defensa del consumidor: controla que se cumpla la normativa sobre consumo.

16 RESPONSABILIDAD DE LAS EMP
Responsabilidad contractual y objetiva Objetiva, debiendo para eximirse acreditar causa ajena, culpa de un tercero, culpa de la victima, caso fortuito genérico, esto porque garantiza la conducta de dependientes o subordinados en la ejecución de la prestación. Hay un deber de garantía contractual. En el caso de proveer medicamentos es una obligación de resultado.

17 Reclamos a las EMP Las EMP no cumple con el PMO.
Cobros de co-seguros no convenidos. Información no clara, ineficiente e inoportuna. Cobertura, sus alcances. Modificaciones unilaterales del contrato. Cambios de modalidades.