Diabetes mellitus y obesidad

Presentación del tema: "Diabetes mellitus y obesidad"— Transcripción de la presentación:

1 Diabetes mellitus y obesidad
Dra. A. Judith Izquierdo Vega Medicina Interna

2 Diabetes mellitus. Definición.
Grupo de trastornos metabólicos que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Factores que contribuyen a la hiperglucemia: deficiencia en la secreción de insulina, decremento del consumo de ella o aumento en la producción de esta

3 Clasificación de Diabetes.
I.-Tipo 1 1. A, B II. Tipo 2 III. Otros tipos a. Defectos genéticos de la función de las células beta por mutaciones 1.- factor de transcripción nuclear del hepatocito HNF 4 – alfa (MODY 1) 2.- glucocinasa ( MODY 2) 3.- HNF- alfa (MODY 3) 4.- factor promotor de insulina (MODY 5) 5.- HNF ( MODY 6) 6.- Neuro D1 7.- DNA mitocondrial 8.- subunidades del canal de K sensibles a ATP 9.- conversión de proinsulina a insulina. b. Defectos genéticos de la acción a la insulina c. Enfermedades del páncreas exocrino d. Endocrinopatías e. Inducida por fármacos: Glucocorticoides, Hormona tiroidea, agonistas adrenérgicos beta, tiacidas, fenitoína, interferón alfa, inhibidores de proteasa f.- infecciones. Rubeola, CMV, coxsackie, g.- infrecuentes de DM autoinmune h.- otros sx genéticos que se asocian a DM: Sx down, klinelfelter, turner IV. Diabetes mellitus gestacional

4 ¿Qué parámetros deben tomarse en cuenta en un paciente de 15 años que inicia con diabetes como debe ser clasificado? Edad Antecedentes heredofamiliares Asociación con complicaciones agudas Estudio genético IMC, Obesidad La obesidad es un factor clave en el desarrollo de la diabetes en este nuevo grupo de pacientes diabéticos jóvenes, sino que además indican que el índice de masa corporal (IMC) es uno de los datos clínicos más discriminativos en la distinción entre este nuevo grupo de pacientes diabéticos jóvenes y pacientes con MODY. Además, los datos de este estudio también permiten señalar que la obesidad per se es un factor clave independiente en el desarrollo de complicaciones metabólicas, dado que los pacientes jóvenes obesos presentaron una mayor prevalencia de manifestaciones indicativas de síndrome metabólico que los pacientes con MODY. Dado el incremento de prevalencia de la obesidad infantil, constituiría un tremendo error olvidar que la obesidad no sirve de «vacuna» contra el desarrollo de MODY o de diabetes tipo 1. Por lo tanto, a pesar de que la asociación de obesidad y diabetes en la edad juvenil/infantil debe hacer sospechar una forma de diabetes predominantemente resistente a la insulina, identificar a los pacientes con una predisposición genética específica a desarrollar diabetes continúa siendo un desafío diagnóstico. Antonio Vidal-Puig. Obesidad, MODY y diabetes juvenil, un nuevo desafío diagnóstico. Med Clin (Barc). 2006;126(17):656-7

5 Importancia clínica. Repercusión, daño a órgano blanco.
Nefropatía Amputaciones Ceguera Predispone a enfermedades cardiovasculares ↑ prevalencia….. Primeras causas de morbilidad y mortalidad en el mundo.

6 Panorama general 2012: 6.4 millones de adultos mexicanos con diabetes
26 millones de adultos mexicanos que tienen sobrepeso y 22 millones, obesidad. Hay 22.4 millones de adultos de 20 años o más que padecen hipertensión arterial ENSANUT 2012, Análisis de sus principales resultados. Salud Pública de México / vol. 55, suplemento 2 de 2013 S81

7 Proporción de adultos con diagnostico
medico previo de diabetes por sexo y edad. La proporción de adultos con diagnóstico médico previo de diabetes fue de 9.2%. 5.8% 7 % México, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012

8 Asociación. Diabetes mellitus Síndrome metabólico Obesidad

9 Paradojas Clasificación de acuerdo a IMC Clasificación “Androide” “Ginecoide” Peso normal pero metabólicamente obesos Resistencia a la insulina Adiposidad central HDL bajo Tg altos Hipertensión arterial Obesos metabólicamente sanos 10-20% IMC >30 sin alteraciones metabólicas típicas de individuos obesos La cantidad de tejido adiposo visceral se correlaciona de manera directa, tanto en varones como en mujeres, con un perfil de riesgo metabólico gravemente alterado, que precede al desarrollo de DM2 y enfermedad cardiovascular.  El estudio INTERHEART confirmó la importancia de la adiposidad, en particular de la adiposidad abdominal, como factor de riesgo de infarto agudo de miocardio. 2 1. J.L. Griera Borrás. ¿Existe el obeso sano?, Endocrinol Nutr. 2014;61(1): 2. Yusuf S et al; INTERHEART Study Investigators. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet. 2005;366:1640-9

10 Resistencia a la insulina
Adiposidad Abdominal Resistencia a la insulina Síndrome Metabólico Los factores que lo exacerban son la edad, los condicionantes genéticos y un estilo de vida inadecuado, en el que se incluye la inactividad física y el consumo de alimentos hipercalóricos y ricos en grasas saturadas, hidratos de carbono concentrados y sal.

11 Criterios diagnósticos de Síndrome metabólico

12 Otros componentes del Síndrome Metabólico

13 Vínculos entre obesidad y diabetes
En la obesidad central se produce resistencia a la insulina que provoca hiperinsulinemia compensadora, a largo plazo provoca disfunción de la célula beta y la aparición de diabetes mellitus. A la aparición de diabetes contribuye el bajo grado de inflamación crónica que acompaña a la secreción excesiva de citocinas proinflamatorias como TNF-alfa, IL-6 por los adipocitos. P.E. Miguel-Soca. Vínculos entre la obesidad y la diabetes mellitus. Semergen. 2013;39:402

14 Distribución de grasa corporal…
Distribución de grasa corporal….. Determinante en la sensibilidad a insulina Delgados con distribución de grasa periférica tienen menor resistencia a la insulina Vs delgados con distribución de grasa central. La grasa intraabdominal es más lipolítica que la subcutánea y es menos sensible al efecto antilipolítico de la insulina. Esta diferencia en las características de los adipocitos, junto con la proximidad al hígado de los depósitos de grasa intraabdominal hace probablemente que este órgano resulte más expuesto a los NEFA que los tejidos periféricos. Ácidos grasos no esterificados (NEFA) Paula Álvarez-Castro Función endocrina en la obesidad. Endocrinol Nutr. 2011;58(8): Endocrinol Nutr. 2011;58(8):

15 La microalbuminuria y proteína C reactiva son marcadores fiables del estado inflamatorio y disfunción endotelial. P.E. Miguel-Soca. Vínculos entre la obesidad y la diabetes mellitus. Semergen. 2013;39:402

16 Aumento de oxidación lipídica
A Zugasti Murillo. Obesidad como factor de riesgo cardiovascular. Hipertensión 2005;22(1):32-6

17 Respuesta inmunológica e inflamatoria esquematizada, en la cual se demuestran las relaciones entre los diferentes componentes del síndrome de resistencia a la insulina y la aterosclerosis (véase texto). NF-kb: factor nuclear kappa-beta; IL-1: interleucina 1; IL-6: interleucina 6; FNTa: factor de necrosis tumoral alfa; PCR: proteína C reactiva; PSAA: proteína sérica A-amiloide; Lp(a); lipoproteína A; PAI-1: inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno; LDL: lipoproteína de baja densidad; VLDL: lipoproteína de muy baja densidad; HDL: lipoproteína de alta densidad; ACTH: hormona corticotropa adrenal.

18 Efectos biológicos de la hiperglucemia, hiperinsulinemia y productos AGE sobre las distintas células implicadas en el proceso de la aterosclerosis. ON: óxido nítrico; ET-1: endotelina 1; PAI-1: inhibidor 1 del activador del plasminógeno; IGF-1: factor 1 de crecimiento insulina-like. PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; FGF-b: factor beta transformador del crecimiento; AGES: productos avanzados de la glicación; TxA2: tromboxano A2; ICAM: molécula 1 de adhesión intercelular; VCAM: molécula de adhesión de células vasculares; (+): efecto activador; (–): efecto inhibidor

19 Factores de riesgo cardiovascular asociados a obesidad visceral

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24 El paciente diabético tiene alto riesgo cardiovascular.

25 Beneficios de la pérdida de peso en pacientes diabéticos tipo 2

26 Criterios actuales para el diagnóstico de diabetes
Parámetro Definición HbA1C > 6.5% Método estandarizado Glucemia en ayunas >126mg/dl. Ayuno definido como la no ingesta calórica de al menos 8 horas Glucemia 2 horas posprandial >200mg/dl. Carga de hidratos equivalentes a 75g de glucosa anhidra. Glucemia al azar En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por repetición de la prueba. American Diabetes Association Recomendaciones para la práctica clínica sobre diabetes.

27 Criterios para realizar pruebas de diabetes en adultos asintomáticos.
En todos los adultos con sobrepeso mayor a 25 kg/m2 de IMC y factores de riesgo adicionales. Inactividad física Parientes en primer grado con diabetes Alto riesgo por raza Mujeres que han tenido hijos con alto peso o con diagnóstico de diabetes gestacional. Hipertensión arterial o en tratamiento para HTA. Colesterol HDL bajo (<35 mg/dl) o Triglicéridos >250 mg/dl Mujeres con síndrome de ovario poliquístico HbA1C >5.7% o intolerancia a la glucosa en ayunas o glucemia en ayunas elevada en pruebas anteriores. Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans). Historia de enfermedad cardiovascular American Diabetes Association Recomendaciones para la práctica clínica sobre diabetes.

28 Pruebas en niños asintomáticos
Criterios Sobrepeso, IMC por encima del percentilo 85 para sexo y edad; peso o altura por encima del percentilo 85 o peso mayor a 120% del peso ideal. Dos o más de los siguientes factores de riesgo Historia familiar de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo grado. Raza o etnia Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, ovario poliquístico o pequeños para la edad gestacional. Historia materna de diabetes o diabetes gestacional durante la gestación del niño. Edad de iniciación: a los 10 años o al inicio de la pubertad si la pubertad ocurre a edad temprana (antes de los 10 años). Frecuencia: cada 3 años. American Diabetes Association Recomendaciones para la práctica clínica sobre diabetes.

29 Categorías de alto riesgo para diabetes (prediabetes):
Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas. (IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125. Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa. (IG)= glucemia 2 horas pos-carga de glucosa (75g) de 140 a 199. HbA1C= 5,7 a 6,4%. American Diabetes Association Recomendaciones para la práctica clínica sobre diabetes.