Reconocimiento del Paciente Grave

Presentación del tema: "Reconocimiento del Paciente Grave"— Transcripción de la presentación:

1 Reconocimiento del Paciente Grave
Dr. Christian Scheu Goncalves Unidad de Paciente Critico Pediátrico Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Objetivos Al final de esta clase los participantes deberán ser capaces de Efectuar evaluación cardiopulmonar rápida Reconocer los signos de dificultad respiratoria, falla respiratoria y shock Identificar un paciente grave

3 Introducción La gran pregunta siempre es como identificar al paciente que va a evolucionar mal Las cosas no siempre son tan fáciles Politraumatizado Meningococcemia Problema más importante Pacientes de Servicio de Urgencia Sala de hospitalización general Consulta privada

4 Generalidades 1 Importancia de reconocimiento precoz
Capacidad de iniciar manejo precoz Evitar progresión de la enfermedad Evitar consecuencias graves: Paro cardiorrespiratorio Muchas etiologías pueden conducir a falla respiratoria o shock

5 Muchas etiologías Falla Respiratoria Shock Falla Cardiopulmonar Paro Cardiopulmonar

6 Paro Cardiorrespiratorio
En el niño CASI NUNCA es episodio súbito. Resultado del deterioro respiratorio y circulatorio progresivo.

7 Generalidades 2 Pacientes pediátricos Primeros años de vida
Causas de consulta muy variadas Primeros años de vida Fiebre de causa infecciosa Primeros 2 a 3 años de vida: 6 a 10 cuadros infecciosos por año

8 Paciente febril y cuadro grave
Riesgo de enfermedad grave bacteriana esta relacionado con la edad Meningitis, ITU, bacteremia, neumonía Prevalencia descrita < 3 meses Enfermedad grave bacteriana: 5-9% Bacteremia oculta: 3-4% Organismo: estreptococo grupo B y E. coli

9 Paciente febril y cuadro grave 2
Pacientes entre 3 y 36 meses Bacteremia oculta con fiebre sin foco: 3-5% Estreptococo neumoniae y Neisseria meningitidis Factores que aumentan el riesgo de bacteremia en pacientes sin foco Fiebre > 39ºC y > leucocitos Riesgo de bacteremia: 8-15%

10 ¿Cómo identificamos al paciente grave?
No siempre los pacientes tienen patología clásica Politraumatismo, meningitis, crisis obstructiva, cirugía compleja, etc. Mayoría de los pacientes, en especial febriles, son difíciles de identificar Identificación es esencial Prioridades de manejo inicial y específico Necesidad de hospitalización

11 Identificación general del paciente grave
Evaluación cardiopulmonar rápida Lapso de 30 segundo a 1 minuto Determinar si condición “amenaza la vida” Si: Prioridades de manejo y soporte inicial No: Evaluación más completa e historia clínica Pacientes febriles se han descrito criterios para identificar riesgo Criterios de Rochester Criterios de McCarthy

12 Criterios de Rochester: Criterios de bajo riesgo
Valor predictivo negativo 98,9% infecciones bacterianas graves 95,5% bacteremia

13 Criterios de McCarthy, 1982 < 10: bajo riesgo; 11-15: moderado; > 16: alto riesgo Sensibilidad 77%-Especificidad 88% Al combinarse con historia y examen físico: 92%

14 En resumen La evaluación se inicia por un examen físico que evalúe su condición inicial Medidas de apoyo y manejo inicial Luego se realiza evaluación más completa Historia y causa que motiva consulta Prioridades de manejo y tratamiento

15 Enfrentamiento Resulta muy útil utilizar la aproximación sugerida por el curso de Reanimación Pediátrica avanzada (PALS) para obtener de forma rápida y sistemática la información necesaria para evaluar a un paciente potencialmente grave.

16 Impresión inicial Es una rápida mirada de aspectos clave del paciente, que toma pocos segundos y sin siquiera examinarlo todavía. Busca identificar problemas graves que amenacen la vida del paciente en forma inminente. Tres aspectos centrales: Apariencia-conciencia Respiración Color

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19 Apariencia-Conciencia
Evalúa nivel de conciencia aparente del paciente: Alerta Irritable Somnoliento Sin respuesta

20 Respiración Mirar aspectos del patrón respiratorio del paciente:
Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea, Polipnea. Esfuerzo respiratorio disminuido o ausente: Bradipnea o Hipopnea. Apnea. Ruidos respiratorios audibles sin fonendo.

21 Color Valoración visual de perfusión de la piel: Cianosis
Piel reticulada Palidez Lesiones cutáneas

22 Luego de Impresión inicial:
Si el paciente no responde y no respira o presenta respiración tipo Gasping, se debe actuar según algoritmo PALS: Pedir ayuda y activar equipo de respuesta de emergencias (código azul) Chequear pulso Iniciar RCP Si no hay una condición que amenace la vida, se sigue con la evaluación del paciente.

23 Evaluación sistemática
Identificar Intervenir Evaluar - Impresión inicial - Evaluación primaria - Evaluación secundaria

24 Evaluación sistemática
Evaluar: puntos críticos del examen físico e historia para definir condición del paciente. Identificar: tipo de problema y la gravedad de este. Intervenir: implementar las medidas apropiadas para solucionar el problema.

25 ABC Vía aérea (A) Ventilación Respiración (B) Oxigenación
Circulación (C) Perfusión

26 Situaciones que “amenazan la vida”
Ausencia de pulso y/o mala perfusión Dificultad respiratoria o hipopnea Obstrucciones completas de la vía aérea Apnea Bradicardia o hipotensión Paciente inconsciente o que no responde Hipotermia Petequias Politraumatizado

27 Evaluación sistemática
Si en cualquier punto de la evaluación se pesquisa una condición que amenace la vida, se debe detener la evaluación y tomar las medidas adecuadas para el caso (RCP, procedimiento invasivo) Si no es así, se procede con una evaluación primaria.

28 Evaluación Primaria Es una valoración rápida de los aspectos más relevantes de la función respiratoria, circulatoria y neurológica del paciente, en busca de encontrar problemas que puedan condicionar riesgo mediato para el paciente. Evaluación ABCDE E A D B C

29 Airway (vía aérea): Determinar la permeabilidad de la vía aérea y asegurarla si no es así. Vía aérea puede ser: Permeable Mantenible (con posicionamiento) No mantenible intervenir la vía aérea para asegurarla.

30 Breathing (respiración):
Frecuencia y patrón: normal, taquipnea, bradipnea, apnea, respiración irregular. Esfuerzo: normal, aumentado (aleteo nasal, retracción costal, quejido), disminuido (respiración superficial, llanto débil). Movimiento torácico: normal, disminuido, asimétrico, espiración prolongada.

31 Breathing (respiración):
Sonidos: estridor, tos disfónica, sibilancias, roncus, crépitos, auscultación asimétrica. Oximetría de pulso.

32 Alteraciones Primarias en la Falla Respiratoria
Ventilación Vía aérea y Respiración Oxigenación Circulación Perfusión

33 Evaluación Respiratoria
VM = VT x FR VM : volumen minuto VT : volumen corriente FR : frecuencia respiratoria

34 Frecuencia Respiratoria en las distintas edades
Frecuencia (respiraciones por minuto) Lactantes < 1 año 30-60 1 a 2 años 25-35 Preescolares ( 2 a 5 años) 25-30 Escolares 18-30 > 12 años 15-20 Adolescentes y adultos 12-15 Modificado de Hazinski y Stack C. and Dobbs P.

35 Circulación: Frecuencia y ritmo: normal, taquicardia, bradicardia, irregular. Pulsos: se evalúan centrales y periféricos: normales, débiles o ausentes. Llene capilar: normal (<2 seg), rápido, lento. Color de la piel y temperatura: pálida, reticulada, cianótica, tibia, fría. Presión arterial: normal, alta, baja.

36 Alteraciones Primarias en el Shock
Ventilación Vía aérea y Respiración Entrega de O2 Circulación Perfusión

37 Precarga Volumen Eyectivo Frecuencia Cardiaca Contractilidad Postcarga RVS Gasto Cardíaco PRESION ARTERIAL

38 Gasto Cardíaco = FC x VE Inadecuado Compensación Incremento FC
Incremento RVS Posible incremento en VE

39 Frecuencia Cardíaca en las distintas edades
(latidos por minuto) Neonato a 3 meses 85-205 Lactantes hasta 6 meses 1 a 2 años 2 a 10 años 60-140 > 10 años 60-100 Modificado de Hazinski, Stack C. and Dobbs P. y Libro PALS American Heart Association

40 Palpación de Pulsos Centrales y Distales

41 Perfusión Cutánea Temperatura de extremidades Llene capilar Color
Rosado Marmóreo Pálido Azulado

42 Llene Capilar Llene capilar prolongado en un niño con shock cardiogénico

43 Perfusión Renal Perfusión Orgánica Flujo Sanguíneo Renal VFG DIURESIS
(1-2 ml/k/h)

44 Presión Arterial ¿Cuál es una PA inadecuada?
¿Qué información entrega la PA?

45 Presiones normales en pacientes pediátricos (percentiles 50 y 95 para presión sistólica y diastólica según género) Presion sistólica Presión diastólica Edad Hombre Mujer 1 año 85-103 86-104 37-56 40-58 2 años 88-106 88-105 42-61 45-63 7 años 97-115 96-113 57-76 57-75 10 años 61-80 60-78 15 años 64-83 65-83 Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114;

46 Presión Arterial Normal (mmHg)
PA sistólica mínima (Pc 5) 0-1 mes : 60 <1 mes - 1 año : 70 >1 año : 70 + (2 x edad en años) >10 años : 90

47 Interpretación Presión Arterial
Normal compensado Shock PA descompensado Baja

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49 Shock Descompensado Mecanismos compensatorios insuficientes para mantener GC adecuado Caída de presión arterial Si no es corregido puede causar daño irreversible

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51 Disability (neurológico):
Nivel de conciencia: Alerta Responde a la Voz Responde al dolor (Pain) Sin Respuesta (Unresponsive) Respuesta pupilar: reactivas, miosis, midriasis, anisocoria. Dextro: normal, baja, alta.

52 Exposición: Temperatura: normal, alta, baja.
Piel: lesiones cutáneas (rash, púrpura, petequias), signos de trauma (sangrado, deformidades, heridas).

53 Evaluación sistemática
Identificar Intervenir Evaluar - Impresión inicial - Evaluación primaria - Evaluación secundaria

54 Evaluación Secundaria
Signos y síntomas Alergias Medicamentos Past medical History (antecedentes) Last meal (última comida) Eventos precipitantes

55 Historia1 Momento de su realización es complejo
Gravedad al inicio de la evaluación Ideal mandar a segundo o tercer operador Si no esta grave, en conjunto o al finalizar evaluación cardiopulmonar Historia dirigida Buscar al familiar “más adecuado” Se debe ser preciso y ordenado en lo que pregunta

56 ¿Qué se debe preguntar? Síntomas y signos que motivaron la consulta
Tiempo y tipo de inicio Dificultad respiratoria, esfuerzo, tos, quejido, aleteo nasal Fiebre y cuantía Diarrea, vómitos CEG, movimientos anormales

57 ¿Qué se debe preguntar? 2 Medicamentos: tipo, dosis y horario
Antipiréticos, antiespasmódicos y anticonvulsivantes Alergias: alimentos o medicamentos Enfermedades o condiciones preexistentes Si existe un traslado Condiciones del paciente previo al traslado: Buena entrega del paciente

58 Clasificación del Estado Fisiológico
Estable Dificultad respiratoria Falla respiratoria Shock Compensado Descompensado Falla cardiopulmonar

59 Prioridades Terapéuticas
PACIENTE ESTABLE Completar estudio Tratamientos específicos según indicación Reevaluación frecuente

60 Prioridades Terapéuticas
Dificultad Respiratoria Con cuidador Posición cómoda O2 según tolere Ayuno Oximetría pulso ¿Monitor cardíaco? Falla Respiratoria Separar Control vía aérea O2 100% Asistir ventilación Ayuno Oximetría pulso Monitor cardíaco Acceso vascular

61 Prioridades Terapéuticas
SHOCK Vía aérea y ventilación adecuada + O2 100% Establecer acceso vascular Expansión de volumen Control de oxigenación, FC y diuresis Considerar drogas vasoactivas

62 Conclusiones Identificación del paciente grave no es compleja
Requiere pediatra entrenado Evaluación cardiopulmonar rápida Prioridades del manejo Existen criterios y escalas de probabilidad de mala evolución en paciente febril Nada remplaza un buen examen físico Es esencial la asociación: Examen cardiopulmonar, historia de la enfermedad y eventuales exámenes adicionales