Dr. Doris Calderón Luque Dr. Doris Calderón Luque.

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1 Dr. Doris Calderón Luque Dr. Doris Calderón Luque

2 Fisiología Cardiovascular durante el Embarazo Elkayam, U., and Gleicher, N. (eds.): Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Disease. 2nd ed. New York, Alan R. Liss, Inc., 1990, p. 5. Elkayam, U., and Gleicher, N. (eds.): Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Disease. 2nd ed. New York, Alan R. Liss, Inc., 1990, p. 5. PARAMETROS 1er TRIMESTRE 2do TRIMESTRE 3er TRIMESTRE Volumen Sanguíneo Gasto Cardiaco a a Volumen Sistólico, ó, ó Frecuencia Cardiaca ó PA sistólica PA diastólica Presión de Pulso RVP

3 Fisiología Cardiovascular durante el Embarazo Van Oppen et al: Hemodynamics in Pregnancy Obstetrics & Gynecology 1996, 88: 40-6. Van Oppen et al: Hemodynamics in Pregnancy Obstetrics & Gynecology 1996, 88: 40-6. Indices Periodo de tiempo en semanas de gestación 10-1818-2626-3434-42 GC (L/min) 7.26 + 1.56 7.60 + 1.63 7.38 + 1.63 6.37 + 1.48 V. Sist. (ml) 85 + 21 82 + 21 70 + 14 FC (latidos/min) 87 + 14 90 + 14 92 + 14 92 + 7 RVP (dinas-s-cm -5 ) 966 + 226 901 + 224 932 + 240 1118 + 325 PAM (mmHg) 87 + 7 84 + 7 86 + 7

4 El aumento del gasto cardiaco es limitado durante el ejercicio Puede reducirse más de 20% respecto de la no embarazada Riego sanguíneo uterino puede reducirse hasta 25% en el 3er trimestre = hipoxia fetal La actividad física extenuante afecta al feto El aumento del gasto cardiaco es limitado durante el ejercicio Puede reducirse más de 20% respecto de la no embarazada Riego sanguíneo uterino puede reducirse hasta 25% en el 3er trimestre = hipoxia fetal La actividad física extenuante afecta al feto Modificaciones Hemodinámicas durante el Ejercicio

5 Modificaciones Hemodinámicas durante el parto y posparto Trabajo de parto: Se triplica el consumo de O 2 El GC aumenta hasta 50% durante las contracciones, debido a cambios del volumen sistólico Aumenta PA durante cada contracción Estos cambios hemodinámicos se afectan por el tipo de anestesia y analgesia empleados Trabajo de parto: Se triplica el consumo de O 2 El GC aumenta hasta 50% durante las contracciones, debido a cambios del volumen sistólico Aumenta PA durante cada contracción Estos cambios hemodinámicos se afectan por el tipo de anestesia y analgesia empleados

6 Posparto: Aumento del retorno venoso (deterioro en el periodo posparto inmediato, edema pulmonar) Autotransfusión Esta condición hemodinámica regresa a la normalidad entre 1 – 3 días, en algunos casos hasta 7 días. Posparto: Aumento del retorno venoso (deterioro en el periodo posparto inmediato, edema pulmonar) Autotransfusión Esta condición hemodinámica regresa a la normalidad entre 1 – 3 días, en algunos casos hasta 7 días. Modificaciones Hemodinámicas durante el parto y posparto

7 Cesárea: Intubación y extubación Tipo de anestesia Fármacos anestésicos y analgésicos Grado de pérdida de sangre Cirugía abdominal Alivio de la compresión vagal Cesárea: Intubación y extubación Tipo de anestesia Fármacos anestésicos y analgésicos Grado de pérdida de sangre Cirugía abdominal Alivio de la compresión vagal Modificaciones Hemodinámicas durante el parto y posparto

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11 Embarazo y Cardiopatía Congénita

12 Cardiopatía Congénita Pronóstico El pronóstico esta relacionado a la clase funcional (HYHA), la naturaleza de la lesión, presencia de cianosis o no y cirugía cardiaca previa

13 Estudio retrospectivo: 126 mujeres, 309 embarazos Outcome of pregnancy in women with congenital shunt lesions Pacientes (n) DSADSVFallotDSAVCompleja 5022192213 Embarazos (n) 12663444828 Cirugía correctiva (n) 281219178 Edad de corrección 3721182012 E. antes de cirugía/mujer 0.60.20.50.10.1 E. después de cirugía/mujer 1.62.61.62.11.8 Duración del embarazo 8.8 (0.8) 9.0 (0.2) 9.0 (0.4) 8.9 (0.5) 8.2 (1.8) Fracción de acortamiento (%) 40 (7) 37 (7) 36 (8) 43 (10) -- NYHA clase I-II 1001009510085 Abrotos (%) 1610161736 Cesáreas (%) 1515293070 CC recurrente 41010 Zubert et al. Heart 1999; 81:271-275

14 Clase funcional I – II Leve a moderado shunt sin HTTP Leve a moderada regurgitación valvular Leve a moderada obstrucción del tracto de salida del VI Moderada e incluso severa obstrucción del tracto de salida del VD Cirugía cardiaca previa Clase funcional I – II Leve a moderado shunt sin HTTP Leve a moderada regurgitación valvular Leve a moderada obstrucción del tracto de salida del VI Moderada e incluso severa obstrucción del tracto de salida del VD Cirugía cardiaca previa Cardiopatía Congénita Bajo riesgo

15 Evaluación cardiológica trimestral Ecocardiografía fetal Tratamiento médico sintomático Parto vaginal Anestesia epidural Profilaxis con antimicrobianos en el parto vaginal? Evaluación cardiológica trimestral Ecocardiografía fetal Tratamiento médico sintomático Parto vaginal Anestesia epidural Profilaxis con antimicrobianos en el parto vaginal? Cardiopatía Congénita Recomendaciones - Bajo riesgo

16 Clase funcional III – IV Hipertensión pulmonar severa (mortalidad 30-50%) Obstrucción severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo Cardiopatía cianótica: Mortalidad 2%, morbilidad 30% Aborto espontáneo 50%, prematuridad 30% - 50% Pobre desarrollo fetal Clase funcional III – IV Hipertensión pulmonar severa (mortalidad 30-50%) Obstrucción severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo Cardiopatía cianótica: Mortalidad 2%, morbilidad 30% Aborto espontáneo 50%, prematuridad 30% - 50% Pobre desarrollo fetal Cardiopatía Congénita Alto riesgo

17 Embarazo no recomendado Se debe plantear la posibilidad de terminar con el embarazo por alto riesgo materno (mortalidad 8-35% y morbilidad 50%) Embarazo no recomendado Se debe plantear la posibilidad de terminar con el embarazo por alto riesgo materno (mortalidad 8-35% y morbilidad 50%) Cardiopatía Congénita Recomendaciones - Alto riesgo Restricción de la actividad física Restricción de la actividad física Hospitalización al final del 2do trimestre Hospitalización al final del 2do trimestre Profilaxis con heparina BPM (parto y puerperio) Profilaxis con heparina BPM (parto y puerperio) Cesárea programada (anestesia epidural) Cesárea programada (anestesia epidural) Restricción de la actividad física Restricción de la actividad física Hospitalización al final del 2do trimestre Hospitalización al final del 2do trimestre Profilaxis con heparina BPM (parto y puerperio) Profilaxis con heparina BPM (parto y puerperio) Cesárea programada (anestesia epidural) Cesárea programada (anestesia epidural)

18 Alternativa quirúrgica ??: Mortalidad fetal del 20% con circulación extracorpórea. (Pomini et al. Ann Thorac Surg 2000;61:259-68) Cesárea antes que cirugía cardiaca Valvuloplastía con balloon (Est. Aórtica) : Sintomático sin mejoría Recomendado durante el 2do trimestre Contraindicación habitual Alternativa quirúrgica ??: Mortalidad fetal del 20% con circulación extracorpórea. (Pomini et al. Ann Thorac Surg 2000;61:259-68) Cesárea antes que cirugía cardiaca Valvuloplastía con balloon (Est. Aórtica) : Sintomático sin mejoría Recomendado durante el 2do trimestre Contraindicación habitual Cardiopatía Congénita Recomendaciones - Alto riesgo

19 GESTANTE Y CONDUCTO ARTERIOSO

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21 CONDICION ASOCIADA: MEMBRANA SUB AORTICA

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23 CONDICIONES ASOCIADAS: MEMBRANA SUB AORTICA E INSUFICIENCIA AORTICA

24 COMUNICACIÓN INTERAURICULAR

25 COMUNICACIÓN INTERAURICULAR CONTROL POST OPERATORIO PACIENTE GESTANDO

26 ENFERMEDAD DE EBSTEIN

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29 Embarazo y Enfermedad Valvular Adquirida

30 The Effect of Valvular Heart Disease on Maternal and Fetal Outcome of Pregnancy Evaluación retrospectiva 66 embarazos en 64 mujeres con valvulopatía Hameed et al. JACC 2001; 37-3:893-9 EM leve EM moderada EM severa EA leve EA moderada EA severa EP NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL ENFERMEDAD VALVULAR AORTICA Y PULMONAR Primer control Seguimiento Seguimiento

31 Evolución comparada con 66 embarazos en mujeres sin EV The Effect of Valvular Heart Disease on Maternal and Fetal Outcome of Pregnancy Hameed et al. JACC 2001; 37-3:893-9 ICC Con EV Sin EV 38%0% Arritmias15%0% Inicio o aumento de medicación 41%2% Hospitalización35%2% Mortalidad materna 2%0% Parto prematuro 23%6% Retardo crecimiento fetal 21%0% Bajo peso al nacer 2897 g. 3366 g.

32 Conclusión: Un incremento de la morbilidad materna y alteración en el desarrollo fetal estuvo asociado en forma mas frecuente con moderada a severa estenosis mitral y aórtica La morbilidad materna y fetal esta relacionada a la severidad de la enfermedad Conclusión: Un incremento de la morbilidad materna y alteración en el desarrollo fetal estuvo asociado en forma mas frecuente con moderada a severa estenosis mitral y aórtica La morbilidad materna y fetal esta relacionada a la severidad de la enfermedad The Effect of Valvular Heart Disease on Maternal and Fetal Outcome of Pregnancy

33 Valvulopatías Estenóticas En la mayoría de las pacientes el estado clínico empeora Pacientes con área mitral < 1.5 cm 2 y área aórtica < 1.0 cm 2 tienen alto riesgo a desarrollar edema pulmonar, falla cardiaca, arrítmias y retardo del crecimiento fetal En la mayoría de las pacientes el estado clínico empeora Pacientes con área mitral < 1.5 cm 2 y área aórtica < 1.0 cm 2 tienen alto riesgo a desarrollar edema pulmonar, falla cardiaca, arrítmias y retardo del crecimiento fetal

34 La terapéutica está dirigida a reducir la frecuencia cardiaca y disminuir el volumen sanguíneo BB (atenolol, metoprolol), diuréticos Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico (valvuloplastía con balloom) Parto vaginal con monitoreo hemodinámico La terapéutica está dirigida a reducir la frecuencia cardiaca y disminuir el volumen sanguíneo BB (atenolol, metoprolol), diuréticos Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico (valvuloplastía con balloom) Parto vaginal con monitoreo hemodinámico Valvulopatías Estenóticas Tratamiento

35 Valvulopatías Regurgitantes Suelen ser bien toleradas durante el embarazo Pueden desarrollar falla cardiaca en forma progresiva especialmente durante el tercer trimestre Suelen ser bien toleradas durante el embarazo Pueden desarrollar falla cardiaca en forma progresiva especialmente durante el tercer trimestre

36 Diuréticos y vasodilatadores (nitritos, Ca antagonistas tipo dihidropiridinas, hidralazina) Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico Parto vaginal Diuréticos y vasodilatadores (nitritos, Ca antagonistas tipo dihidropiridinas, hidralazina) Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico Parto vaginal Valvulopatías Regurgitantes Tratamiento

37 Embarazo en mujeres con prótesis valvular Toleran bien el embarazo El problema es la necesidad de terapia anticoagulante: Existe un estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo Cumadina cruza la barrera hematoencefálica y aumentan el riesgo de aborto, embriopatía y prematuridad Toleran bien el embarazo El problema es la necesidad de terapia anticoagulante: Existe un estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo Cumadina cruza la barrera hematoencefálica y aumentan el riesgo de aborto, embriopatía y prematuridad

38 Anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valve protheses 92 embarazos en 59 mujeres con prótesis valvular En 31 embarazos se suspendió ACO (acenocoumarol) al inicio de embarazo y se indicó HNF (12 500 U c/12h) controlado con TTPa al doble del valor normal. En el segundo trimestre de reinició ACO y se cambió nuevamente a heparina 15 días antes del parto En 61 embarazos se continuón con ACO y se usó heparina solo al final del embarazo 92 embarazos en 59 mujeres con prótesis valvular En 31 embarazos se suspendió ACO (acenocoumarol) al inicio de embarazo y se indicó HNF (12 500 U c/12h) controlado con TTPa al doble del valor normal. En el segundo trimestre de reinició ACO y se cambió nuevamente a heparina 15 días antes del parto En 61 embarazos se continuón con ACO y se usó heparina solo al final del embarazo Meschengieser et al. Heart 1999;82:23-26

39 Anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valve protheses Meschengieser et al. Heart 1999;82:23-26 Heart 1999;82:23-26 Meschengieser et al. Heart 1999;82:23-26 Heart 1999;82:23-26

40 La elección del anticoagulante durante el primer trimestre de embarazo debe hacerse tomando en cuenta el mayor riesgo de tromboembolismo con heparina y el riesgo de embriopatía con cumadinas El uso de cumadinas durante el primer trimestre de embarazo es la terapia mas segura para la madre Profilaxis para endocarditis La elección del anticoagulante durante el primer trimestre de embarazo debe hacerse tomando en cuenta el mayor riesgo de tromboembolismo con heparina y el riesgo de embriopatía con cumadinas El uso de cumadinas durante el primer trimestre de embarazo es la terapia mas segura para la madre Profilaxis para endocarditis Embarazo en mujeres con prótesis valvular

41 INSUFICIENCIA MITRAL

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43 INSUFICIENCIA AORTICA

44 ESTENOSIS MITRAL

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46 PROTESIS VALVULAR MITRAL

47 GESTANTE CON TROMBOSIS PROTESICA MITRAL

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49 EMBARAZO Y CARDIOMIOPATIA

50 Cardiomiopatía Periparto Tipo de CMPD del embarazo con marcado deterioro del función del VI (disfunción sistólica) 1:1,300 a 1:15,000 Embarazo gemelar, multípara, > 30 años, raza negra Cuadro clínico: Falla cardiaca Edemas Fenómenos embólicos (Stroke) Arritmias Casos severos (20%): fulminante, transplante cardiaco Tipo de CMPD del embarazo con marcado deterioro del función del VI (disfunción sistólica) 1:1,300 a 1:15,000 Embarazo gemelar, multípara, > 30 años, raza negra Cuadro clínico: Falla cardiaca Edemas Fenómenos embólicos (Stroke) Arritmias Casos severos (20%): fulminante, transplante cardiaco

51 Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy Elkayam et al. NEJM 2001; 344:1567-71 Función VI Anormal (16) Función VI Normal (28)

52 Ecocardiografía Descontinuar el embarazo: FE < 50% Antecedentes familiares de CMPD Alto riesgo para CMPP Pacientes con CMPD Alto riesgo para CMPP Tratamiento para ICC: digital, bb, diuréticos, inotrópicos Heparina BPM Ecocardiografía Descontinuar el embarazo: FE < 50% Antecedentes familiares de CMPD Alto riesgo para CMPP Pacientes con CMPD Alto riesgo para CMPP Tratamiento para ICC: digital, bb, diuréticos, inotrópicos Heparina BPM Cardiomiopatía Periparto Recomendaciones

53 Cardiomiopatía Hipertrófica Usualmente el embarazo es bien tolerado Los casos fatales son raros Usualmente el embarazo es bien tolerado Los casos fatales son raros

54 Pregnancy related complications in women with hypertrophic cardiomyopathy Thaman et al. Heart 2003;89:752-756 Dx antes del embarazo (40) Dx durante el embarazo (87) 90% tenían síntomas antes del embarazo 90% tenían síntomas antes del embarazo 10% deterioraron sus síntomas 10% deterioraron sus síntomas 30 volvieron a gestar 30 volvieron a gestar 60% recurrieron los síntomas 60% recurrieron los síntomas No se reportó muerte materna No se reportó muerte materna 90% tenían síntomas antes del embarazo 90% tenían síntomas antes del embarazo 10% deterioraron sus síntomas 10% deterioraron sus síntomas 30 volvieron a gestar 30 volvieron a gestar 60% recurrieron los síntomas 60% recurrieron los síntomas No se reportó muerte materna No se reportó muerte materna 127 pacientes con CMPHT, 271 embarazos 127 pacientes con CMPHT, 271 embarazos 36 pacientes reportaron síntomas 36 pacientes reportaron síntomas

55 Medicación solo para tratamiento sintomático: Diuréticos: control de edemas Beta bloqueantes: control de arritmias Anticoagulación: FA Amiodarona: Arritmias persistentes Disfunción diastólica severa Hospitalización Atención del parto en nivel III Medicación solo para tratamiento sintomático: Diuréticos: control de edemas Beta bloqueantes: control de arritmias Anticoagulación: FA Amiodarona: Arritmias persistentes Disfunción diastólica severa Hospitalización Atención del parto en nivel III Cardiomiopatía Hipertrófica Recomendaciones

56 CARDIOMIOPATIA PERIPARTO

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60 CARDIOMATIA HIPERTROFICA

61 INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA POST PARTO

62 NO COMPACTACION MIOCARDICA

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64 EMBARAZO E HIPERTENSION ARTERIAL

65 Hipertensión en el embarazo Es la complicación mas común del embarazo Es la causa principal de morbimortalidad tanto materna como perinatal El manejo NO se ha modificado significativamente por varios años debido a: Poco progreso en nuestra comprensión de la hipertensión Escasez de nuevas terapias basadas en evidencia Es la complicación mas común del embarazo Es la causa principal de morbimortalidad tanto materna como perinatal El manejo NO se ha modificado significativamente por varios años debido a: Poco progreso en nuestra comprensión de la hipertensión Escasez de nuevas terapias basadas en evidencia

66 Clasificación Hipertensión Crónica HTA diagnosticada antes del embarazo, durante el embarazo antes de las 20 SDG y que persiste hasta después de 42 días posparto, c/s proteinuria Pre-eclampsia-eclampsia Proteinuria > 300 mg/día, asociada a hipertensión diagnosticado después de las 20 SDG Pre-eclampsia asociada a HC Aumento de las cifras de PA, cambio de la proteinuria o evidencia de disfunsión de órgano blanco Hipertensión gestacional Desarrollo de hipertensión durante el embarazo o en las primeras 24 h. posparto, regresando a cifras normales hasta las 12 sem. posparto Hipertensión Crónica HTA diagnosticada antes del embarazo, durante el embarazo antes de las 20 SDG y que persiste hasta después de 42 días posparto, c/s proteinuria Pre-eclampsia-eclampsia Proteinuria > 300 mg/día, asociada a hipertensión diagnosticado después de las 20 SDG Pre-eclampsia asociada a HC Aumento de las cifras de PA, cambio de la proteinuria o evidencia de disfunsión de órgano blanco Hipertensión gestacional Desarrollo de hipertensión durante el embarazo o en las primeras 24 h. posparto, regresando a cifras normales hasta las 12 sem. posparto EHJ 2003;24:761-781

67 Hipertensión Crónica Complicaciones: Abruptio placentae, DVC hemorrágico, pre-eclampsia, prematuridad, retardo del crecimiento fetal, muerte neonatal Control de la PA antes del embarazo Atenolol: Producto pequeño para la edad y bajo peso de la placenta. No asociado a teratogenicidad Complicaciones: Abruptio placentae, DVC hemorrágico, pre-eclampsia, prematuridad, retardo del crecimiento fetal, muerte neonatal Control de la PA antes del embarazo Atenolol: Producto pequeño para la edad y bajo peso de la placenta. No asociado a teratogenicidad

68 Pacientes de alto riesgo: Hipertensión severa Lesión de órgano blanco Co-morbilidad: IRC, DM, etc Alta mortalidad materna y fetal Identificar precozmente la aparición de síntomas de pre-eclampsia Pacientes de alto riesgo: Hipertensión severa Lesión de órgano blanco Co-morbilidad: IRC, DM, etc Alta mortalidad materna y fetal Identificar precozmente la aparición de síntomas de pre-eclampsia Hipertensión Crónica

69 Methyl dopa: 750 mg a 4g por día Beta block: labetalol 200 a 2400mg por día Calcio antagonistas: pueden causar depresión miocárdica al asociarse con magnesio Clonidina: usado principalmente durante el tercer trimestre sin reportarse efectos adversos (0.1 – 0.3mg por día) Diuréticos Methyl dopa: 750 mg a 4g por día Beta block: labetalol 200 a 2400mg por día Calcio antagonistas: pueden causar depresión miocárdica al asociarse con magnesio Clonidina: usado principalmente durante el tercer trimestre sin reportarse efectos adversos (0.1 – 0.3mg por día) Diuréticos Hipertensión en el embarazo Tratamiento

70 Pre-eclampsia Diagnóstico temprano en mujeres de alto riesgo El parto será siempre el mejor tratamiento para la madre pero no para el feto en quien la maduración deberá ser el principal objetivo ¿Dónde tiene el feto mayor probabilidad de sobrevivir: en utero o en incubadora? Diagnóstico temprano en mujeres de alto riesgo El parto será siempre el mejor tratamiento para la madre pero no para el feto en quien la maduración deberá ser el principal objetivo ¿Dónde tiene el feto mayor probabilidad de sobrevivir: en utero o en incubadora?

71 Hospitalización Sulfato de magnesio antihipertensivos Heparina BPM: controversial Aspirina: reduce en 15% la incidencia de pre-eclampsia y en 7% los partos antes de las 37 SDG El parto será siempre el tratamiento definitivo. Prolongar el embarazo hasta donde sea posible la maduración fetal Hospitalización Sulfato de magnesio antihipertensivos Heparina BPM: controversial Aspirina: reduce en 15% la incidencia de pre-eclampsia y en 7% los partos antes de las 37 SDG El parto será siempre el tratamiento definitivo. Prolongar el embarazo hasta donde sea posible la maduración fetal (AJOG 2000; 183:523-8 BMJ 2001;322:329-33) Pre-eclampsia severa Tratamiento

72 GESTANTE CON HIPERTENSION ARTERIAL Y SOPLO

73 CONCLUSIONES

74 Siu et al, Universiry of Montreal, Canada. Circulation. 2001:104:515-521 Siu et al, Universiry of Montreal, Canada. Circulation. 2001:104:515-521 Prospective Multicenter Study of Pregnancy Outcomes in Woman With Heart Disease 562 mujeres embarazadas con enfermedad cardiovascular atendidas en 13 hospitales de Canada desde 1994 a 1999 562 mujeres embarazadas con enfermedad cardiovascular atendidas en 13 hospitales de Canada desde 1994 a 1999

75 Siu et al, Universiry of Montreal, Canada. Circulation. 2001:104:515-521 Siu et al, Universiry of Montreal, Canada. Circulation. 2001:104:515-521 Prospective Multicenter Study of Pregnancy Outcomes in Woman With Heart Disease Cardiovascular: Episodio de arritmia previaEpisodio de arritmia previa Clase funcional > II NYHA o cianosisClase funcional > II NYHA o cianosis Obstrucción tracto de salida del VIObstrucción tracto de salida del VI Disfunción de VIDisfunción de VICardiovascular: Episodio de arritmia previaEpisodio de arritmia previa Clase funcional > II NYHA o cianosisClase funcional > II NYHA o cianosis Obstrucción tracto de salida del VIObstrucción tracto de salida del VI Disfunción de VIDisfunción de VI Neonatal: Clase funcional > II NYHA o cianosisClase funcional > II NYHA o cianosis Uso de heparina/warfarinaUso de heparina/warfarina FumarFumar Gestación múltipleGestación múltiple Obstrucción tracto de salida del VIObstrucción tracto de salida del VINeonatal: Clase funcional > II NYHA o cianosisClase funcional > II NYHA o cianosis Uso de heparina/warfarinaUso de heparina/warfarina FumarFumar Gestación múltipleGestación múltiple Obstrucción tracto de salida del VIObstrucción tracto de salida del VI Hipertensión inducida por el embarazo: PrimigestaPrimigesta LESLES Coartación de aortaCoartación de aorta Hipertensión inducida por el embarazo: PrimigestaPrimigesta LESLES Coartación de aortaCoartación de aorta Hemorragia postparto: Uso de heparina/warfarina peripartoUso de heparina/warfarina periparto CianosisCianosis Hemorragia postparto: Uso de heparina/warfarina peripartoUso de heparina/warfarina periparto CianosisCianosis Análisis Multivariable

76 Riesgo para eventos cardiovasculares Siu et al, Universiry of Montreal, Canada. Circulation. 2001:104:515-521 Siu et al, Universiry of Montreal, Canada. Circulation. 2001:104:515-521 Prospective Multicenter Study of Pregnancy Outcomes in Woman With Heart Disease

77 Clasificación de Riesgo Riesgo Bajo: Shunt pequeño de izquierda a derecha Reparo de la lesión sin disfunción cardiaca residual PVM aislada sin regurgitación importante Válvula aórtica bicúspide sin estenosis Estenosis pulmonar leve a moderada Regurgitación valvular con función sistólica ventricular normal Riesgo Bajo: Shunt pequeño de izquierda a derecha Reparo de la lesión sin disfunción cardiaca residual PVM aislada sin regurgitación importante Válvula aórtica bicúspide sin estenosis Estenosis pulmonar leve a moderada Regurgitación valvular con función sistólica ventricular normal

78 Riesgo Intermedio: Cardiopatía cianótica no reparada o con cirugía paliativa. Considerable shunt de izquierda a derecha. Coartación de aorta no corregida. Estenosis mitral y aórtica. Prótesis valvular mecánica. Estenosis pulmonar severa. Moderada a severa disfunción ventricular. Historia de cardiomiopatía periparto sin disfunción ventricular residual. Riesgo Intermedio: Cardiopatía cianótica no reparada o con cirugía paliativa. Considerable shunt de izquierda a derecha. Coartación de aorta no corregida. Estenosis mitral y aórtica. Prótesis valvular mecánica. Estenosis pulmonar severa. Moderada a severa disfunción ventricular. Historia de cardiomiopatía periparto sin disfunción ventricular residual. Clasificación de Riesgo

79 Riesgo Alto: Clase funcional III o IV (NYHA) Hipertensión pulmonar severa Síndrome de Marfan con compromiso mayor de la válvula o raíz de aorta Estenosis aórtica severa Historia de cardiomiopatía periparto con disfunción ventricular residual Riesgo Alto: Clase funcional III o IV (NYHA) Hipertensión pulmonar severa Síndrome de Marfan con compromiso mayor de la válvula o raíz de aorta Estenosis aórtica severa Historia de cardiomiopatía periparto con disfunción ventricular residual Clasificación de Riesgo

80 Manejo del embarazo complicado con enfermedad cardiovascular materna A todos los pacientes: Definir la lesión, lo residual y la secuela Evaluar clase funcional Determinar predictores de riesgo Eliminar teratógenos Consejería genética Consultar con centros de referencia Evaluar la necesidad de profilaxis para endocarditis periparto A todos los pacientes: Definir la lesión, lo residual y la secuela Evaluar clase funcional Determinar predictores de riesgo Eliminar teratógenos Consejería genética Consultar con centros de referencia Evaluar la necesidad de profilaxis para endocarditis periparto

81 Riesgo intermedio y riesgo alto Manejo por centro especializado Equipo multidisciplinario Junta médica Desarrollar y compartir el plan de trabajo Considerar anestesia epidural temprana Anticipar el parto vaginal o Considerar cesárea antes que parto vaginal Monitoreo posparto (UCI) Manejo por centro especializado Equipo multidisciplinario Junta médica Desarrollar y compartir el plan de trabajo Considerar anestesia epidural temprana Anticipar el parto vaginal o Considerar cesárea antes que parto vaginal Monitoreo posparto (UCI)

82 RUPTURA SENO DE VALSALVA

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84 GESTANTE CON HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA

85 GESTANTE CON HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA

86 GESTANTE CON HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA

87 GESTANTE CON HIPERTIROIDISMO E HIPERTENSION PULMONAR SEVERA

88 GESTSANTE CON SEPSIS E HIPERTENSION PULMONAR

89 GESTSANTE CON SEPSIS E HIPERTENSION PULMONAR

90 Muchas Gracias Tutores: Dr. Pío Zelaya Dr. José Armendariz Imágenes: Laboratorio de Ecocardiografía – HNHU Dr. José Armendariz Tutores: Dr. Pío Zelaya Dr. José Armendariz Imágenes: Laboratorio de Ecocardiografía – HNHU Dr. José Armendariz