TRATAMIENTOS EN IRAEVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Mejoran cefalea y dolor muscular y articular DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS Reducen congestión.

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2 TRATAMIENTOS EN IRAEVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Mejoran cefalea y dolor muscular y articular DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS Reducen congestión nasal tras dosis única, ¿evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas? DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio ANTIHISTAMINICOS/ DESCONGESTIONANTES ORALES Modesto beneficio y muchos efectos secundarios ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y dextrometorfan) Dextrometorfan modesto beneficio BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos primeros días, pero el efecto es muy pequeño ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curación ni mejoría de las personas con resfriado Cochrane Database Syst Rev. 2013 Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12 )

3 TRATAMIENTOS EN IRAEVIDENCIA CORTICOIDES INTRANASALES No mejoría sintomática INHALACIONES No hay consistentes beneficios *** VACUNAS No evidencia en adultos sanos ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en niños >2 años sin enfermedad broncopulmonar de base SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios MIEL Vs dextrometorfan no beneficio FITOTERAPIA Limitada evidencia EQUINACEA No concluyente VITAMINA C No disminuye la incidencia, si la duración y severidad síntomas. No útil como tratamiento terapeútico ZINC Parece disminuir la duración, % efectos secundarios importante AJO Insuficientes ensayos Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6) ** Little P.BMJ 2013

4 TRATAMIENTO TOS AGUDAEVIDENCIA En el contexto de infección no debería tratarse con expectorantes (secretolíticos,mucolíticos) I A En el contexto de infección debería tratarse excepcionalmente con antitusivos II A Holzinger F et al. Clinical Practice Guideline. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111:356-63

5  Probioticos son mejores que el placebo para reducir el número de pacientes con IRAS, el número de episodios y el uso de antibióticos  Probióticos son mejor que el placebo para prevenir el número de episodios de IRAS  Los resultados son limitados y no hay datos en población anciana Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

6 FARINGITIS AGUDA

7 Etiolog í aObservaciones V í rica (60-80%)Rhinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) Virus Cosackie A (< 1%) Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) VIH Streptococcus grupoC y GAlgunos casos de adultos Streptococcus Beta-hemol í tico del grupo A ó pyogenes (5-10%) < 3 a ñ os: raro 3-5 a ñ os: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30-55%) 20% de ni ñ os de 5-10 a ñ os son portadores sanos Adultos: 5-23% de aislamientos Mycoplasma pneumoniaeadolescentes y adultos j ó venes Anaerobios, Fusobacterium necrophorum < 1%, 10% amigdalitis epidémica en jovenes Chlamydia pneumoniae, C. trachomatisNo recurrencias FARINGITIS AGUDA

8 Etiolog í aObservaciones V í ricaConjuntivitis Rinorrea Tos Diarrea Ronquera, afonía Estomatitis Exantema BacterianaOdinofagia brusca Edad 5-15 años Fiebre, cefalea Nauseas, vómitos y dolor abdominal Petequias en paladar Invierno y primavera Rash escarlatiniforme FARINGITIS AGUDA

9 CRITERIOS DE CENTOR  Fiebre mayor 38 º  Exudado faríngeo  Adenopatías cervicales  Ausencia de tos CRITERIOS DE MCISAAC  Validado para niños y adultos  Incluye edad como otro criterio  3 - 14 a 1 punto  15 - 44 a 0 puntos  >45 a -1 punto 0 1 2 3 4 CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16%19-34%41-61% MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35%51-53%

10 FARINGITIS Cada síntoma o signo es un punto, se valorar la probabilidad de infección estreptocócica en función de los puntos obtenidos, tiene relación también con la prevalencia de la enfermedad. CRITERIOS de CENTOR La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del 80%, con lo que la probabilidad de infección estreptocócica es baja. (Marín J et al. Atención primaria 2007; 39(7). 361-5.

11 FeverPAIN  Fiebre en últimas 24 h.  Pus  Acudir rápido a visita de doctor en 3 días (Attend rapidly)  Inflamación importante amigdalar  No tos ni rinorrea Little, P. Primary care Streptococcal Management (PRISM) Study. BMJ 2013

12 FARINGITIS: TRATAMIENTO Antibi ó ticos en faringitisEVIDENCIA Evitan la propagaci ó n de la enfermedad. En el 97% a las 24 horas SÍNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50% con antibióticos ((RR 0.58; 95% CI 0.48 to 0.71) si el cultivo era positivo, la mayor diferencia con respecto a no antibiótico es al 3ª dia. El NNTB para prevenir la odinofagia al 3º día es menor de 6. A la semana 21. COMPLICACIONES SUPURATIVAS Los antibióticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el día 14 (RR 0.30; 95% CI 0.15 to 0.58); y de sinusitis aguda (RR 0.48; 95% CI 0.08 to 2.76); y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 0.15; 95% CI 0.05 to 0.47) comparado con placebo. COMPLICACIONES NO SUPURATIVAS La tendencia con antibiótico es a la protección contra la glomerulonefritis aguda pero hay todavía pocos casos para confirmarlos. Algunos estudios demuestran que los antibióticos reducen la incidencia de F. reumática en 2/3 en un mes (RR) 0.27; 95% (CI) 0.12 to 0.60). Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Van Driel, M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

13 Los antibióticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia. El beneficio absoluto es modesto. Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en países industrializados requiere tratar a elevado número de pacientes para salvar a uno. El NNTB es menor en países en vías de desarrollo. Los antibióticos acortan la duración de los síntomas en aproximadamente 16 horas. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Van Driel, M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

14 No hay diferencias entre resolución de síntomas con penicilina y cefalosporinas Las recaídas son mas bajas con cefalosporinas pero solo en adultos (OR 0.42, 95% CI 0.20 to 0.88; NNTB 33). NO hay diferencias entre macrólidos y penicilina. Había más efectos adversos en niños en tratamiento con macrólidos CONCLUSIONES Existe insuficiente evidencia para señalar grandes diferencias entre antibióticos en faringoamigdalitis por GABHS Limitada evidencia sugiere que cefalosporinas son mas eficaces en recaídas pero el NNTB es alto. No se pudieron sacar conclusiones en datos de complicaciones Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como primera elección Citation: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

15 DE ELECCI Ó N Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d Penicilina Benzatina Im 1.200.000 U Amoxicilina 500/8h 10d ALERGIA A PENICILINA Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d Josamicina 500-1 g /12 h 10d ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10d OTRASClindamicina 150-300/ 8 h 10d Amoxicilina-clavul á nico 500/125 /8h 10d FARINGITIS: ¿Corticoides ?

16 Faringoamigdalitis Elecci ó n de antibi ó tico y posolog í a AntibióticoDosisDuraciónEvidencia Episodios recurrentes (> 5 episodios al año) Clindamicina150-300/8 h10 díasB-III Amoxicilina-Ac. clavulánico500 mg/8 h10 díasB-III Penicilina G benzatina1.200.000 U/i.m.Dosis únicaB-II Penicilina G benzatina ó Amoxicilina + rifampicina 1,2 millones/20 mg/kg/día10 + 4 díasB-II Cefpodoxima p.100 mg/12 h10 díasB-II Contactos cerrados y portadores Penicilina G benzatina1.200.000 U/i.m.Dosis únicaA-I Amigdalectomía Adultos desaconsejada Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA o 3-4 infecciones al años, 2 años consecutivos Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente Descartado razonablemente estado de portado crónica de S. pyogenes Efecto modesto ( IDSA 2012)

17 Faringitis aguda Conceptos clave 1.La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica 2.El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes 3.Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden ayudar para la orientación de las faringitis 4.El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas sigue siendo las penicilinas 5.Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos es alta ( 16-19%) 6.Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeútico

18 OTITIS MEDIA

19 Diagn ó stico cl í nico de OMA Presencia de 3 criterios: A.Inicio r á pido B.Signos de un derrame del o í do medio A.Deformidad de membrana timp á nica B.Limitaci ó n o nula movilidad de membrana timp á nica C.Nivel hidroaéreo detr á s de la membrana timp á nica D.Otorrea C.Signos y s í ntomas de inflamaci ó n del o í do medio. A.Eritema de la membrana timp á nica B.Otalgia (molestia claramente relacionada con el o í do que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)

20 Otitis media aguda. ¿ Son necesarios antibi ó ticos? Antibi ó ticos en OMAEvidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005) Control del dolor Muestra: 2.287 ni ñ os con OMA A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los ni ñ os no ten í an dolor, con o sin ATB Entre 2 º y 7 º d í as: 80% se hab í an recuperado de forma espont á nea (Grado de recomendaci ó n A) Entre 2 º y 7 º d í as: la otalgia se hab í a reducido un 30% m á s en el grupo de ATB (NNT=15) Complicaciones No hubo efectos de los antibi ó ticos en los problemas de audici ó n de la OMA No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias. La aparici ó n de complicaciones graves en los pa í ses desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con tratamiento antibi ó tico inicial No disminuyen la necesidad de intervenciones quir ú rgicas a largo plazo en ni ñ os Efectos adversos Los v ó mitos, diarrea o erupci ó n cut á nea fueron dos veces m á s frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16) Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Venekamp, RP. Antibiotics for middle ear infection.Cochrane 2013,

21 Factores de riesgo de resistencias: exposición antibióticos 3 meses antes, niños que acuden a guardería O recurrencia anterior hace < 6 semanas OMA ¿Síntomas de gravedad y/o patología grave de base? Ttº sintomático (AINEs/Analgésicos) ¿Alergia a Betalactámicos? NoSi ¿Alergia a Betalactámicos? Si No SiNo Amoxicilina dosis Estándar 500 mg VO, 3 dosis 5-7 días Alergia a Betalactámicos: Azitromicina 500 mg/d 3 días Claritromicina 250 mg/12 h 7 d Amoxicilina dosis altas 1g/8h VO 10 días Fallo del Tto: no mejora en 48-72 h ó deterioro en cualquier momento Amoxicilina/clavulánico dosis altas 875 /125 mg/8 h,10 días Continuar la pauta Fluorquinolonas Resistentes a Betalactámicos NoSi No

22 Criterios para iniciar antibioterapia vs Observaci ó n en OMA EdadDiagnóstico ciertoDiagnóstico incierto <6 mesesTratamiento antibiótico 6 m–2 añosTratamiento antibióticoEnfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación ≥2 añosEnfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación observación Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39ºC en las últimas 24 horas. Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre ≥39ºC Diagnóstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rápido, 2) signos de un derrame del oído medio, y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído medio.

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24 Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) o alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona ) ¿EXUDADO ÓTICO? OELAOEDA GeneralidadesIniciar tratamiento tópico * Enseñar administración gotas Si sospecha perforación o tubos no ototóxicos AntisépticosTratamiento Prevención Antibióticos tópicos+- corticoides Amingluc+polimixina B Ciprofloxacino 7-10g/8h 7-10d Antibióticos orales Cloxacilina 500/8h 7-10d Amoxicilina+ ac clavulánico 500-875/8h 10d Ciprofloxacino 500-750/12h 10d  * Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2014, Vol. 150(2) 161–168 *

25 OTOMICOSIS

26 OTOMIC Ó SISOE MALIGNA Antis é pticos (C) Aspiraci ó n y limpieza Acidificaci ó n Antibi ó ticos t ó picos + corticoides Clotrimazol 1% Nistatina Ciclopirox Antibi ó ticos orales Itraconazol ( 100-200 mg/d ) (casos refractarios) Antibi ó ticos via IV. HOSPITAL Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa ó Alcohol boricado de 70º en saturación ¿EXUDADO ÓTICO?

27  Humedad en el ambiente (agua en CAE)  Modificación del ph (ph alcalino por jabones, detergentes)  Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)  Dermatitis en CAE  Ausencia de cerumen  Inmunodepresión (otomicosis)  Prótesis auditiva

28  El tratamiento recomendado es la v í a t ó pica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus  Si no responde sospechar infecci ó n mic ó tica, se puede tomar muestra para confirmaci ó n  Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficaz  Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los s í ntomas OTITIS EXTERNA Conceptos clave

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30 S í ntomas de m á s de 7 d í as E mpeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial R inorrea purulenta persistente Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral

31 o No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI) o No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. et al.Lancet 2008; 371:908-14 Smith SR. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med 2012 o Si los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo)

32 o En muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibióticos son ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infección bacteriana y es difícil de distinguir entre ambos. o En sinusitis leve el beneficio del antibiótico es pequeño. La curación o mejoría es alta en ambos grupos de tratamiento ( placebo 86% y antibiótico 91% ) aunque el antibiótico disminuye el riesgo de fallo RR 0,73 Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, o Ningún antibiótico fue superior ( penicilinas, cefalosporinas,macrólidos ), pero amoxicilina- clavulánico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos.

33 MEDIDAS GENERALES  Corticoides: Efecto moderado en la resolución o mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan más ensayos controlados Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus,2008, numero 2  Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crónica

34 Duración sintomatología >7 ≤4 semanas + 2 síntomas: 1.Rinorrea purulenta 2.Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral) 3.Dolor a palpación unilateral de seno maxilar 4.Empeoramiento después de mejoría inicial ( 7 días) Uso de antibiótico en 6 semanas anteriores ó Prevalencia de patógenos resistentes > 30% ó Enfermedad grave-severa Antibioterapia 1ª línea ó Tratamiento sintomático (corticoides ) Antibioterapia 2ª línea Derivación hospital ¿Mejoría a las 72 horas? Enfermedad grave-severa (individualizar, al menos uno de estos síntomas): 1.Tª > 39º ó fiebre persistente 2.Edema periorbitario 3.Dolor facial o dental severo 4.Alteración del estado mental 5.Hiperestesia infraorbitaria 6.Diplopia Cambiar antibioterapia ¿Tto exitoso? Estudios diagnóstico y terapéuticos adicionales Prolongar antibioterapia 10-14 días Considerar pruebas de imagen Investigar factores de riesgo ¿Tto exitoso? Sinusitis subaguda y/o recurrente: Individualizar tratamiento Considera estudio de imágen Considerar infecciones oportunistas (IDP,estructural) Valorar derivación ORL/Alergia Seguimiento según necesidad (investigar factores de riesgo predisponentes) NO SI NO SI NO SI

35 SINUSITIS LEVE (valorar corticoides) Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI) Amoxicilina/clavul á nico 500-875/8h ó Cefuroxima 250/12h ALERGIA A PENICILINA Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d SINUSITIS DENTARIA Amoxicilina/clavul á nico 500-875 /8h 10d Clindamicina 450-600 /d 10d SINUSITIS MODERADA Amoxicilina/clavul á nico 875/8h 10d Quinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d

36 SINUSITIS Conceptos clave  La sinusitis de origen bacteriano es más probable si clínica de una semana de evolución y empeoramiento de los síntomas  La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis

37  www.orlevidencia.org/ www.orlevidencia.org/  www.infodoctor.org/gipi/guia_abe.htm www.infodoctor.org/gipi/guia_abe.htm  www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antim icrobial_resistance/Pages/index.aspx