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12° SEMINARIO CENTRAL SERVICIO DE CARDIOLOGIA 4 de julio de 2012 Presenta: Dr. Pablo MilardovichDiscute: Dr. Rodolfo Leiva.

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1 12° SEMINARIO CENTRAL SERVICIO DE CARDIOLOGIA 4 de julio de 2012 Presenta: Dr. Pablo MilardovichDiscute: Dr. Rodolfo Leiva

2 Caso clínico Femenino Sexo: Femenino 62 años Edad: 62 años ama de casa Ocupación: ama de casa

3 Motivo de consulta Disnea y palpitaciones

4 Enfermedad actual 10 dias de evolución Palpitaciones mas rápidas que fuertes desencadenadas en CF II acompañadas de disnea 5 días Progresión de la disnea a CF III 3 días Disnea CF IV DPN y ortopnea

5 Por progresión de los síntomas consulta a la guardia del HPC

6 Factores de riesgo cardiovasculares PrimariosSecundarios Hipertensa en tto médico. Ex tabaquista desde hace 10 años ( 20 c/d) AF de cardiopatía isquémica Obesa Sedentari a

7 Antecedentes 2004 Valvuloplastia balón (Fundación Favaloro) Estenósis mitral reumática de grado moderado Dg Asma, diagnosticado en la adultez Internaciones Mayo 2011 en H. I. Carrasco por Neumonía Octubre 2011 en H.P.Centenario por ICC descompensada asociada a FA de ARV FA crónica persistente. Anticoagulada desde oct 2011

8 Medicación habitual Enalapril 20 mg/día Bisoprolol 5 mg/día Diltiazem 240 mg AP /12 hs Digoxina 0, 25 mVOg/día Furosemida 40 mg/día Acenocumarol 2 mg/día Salbutamol aerosol /12 hs

9 Examen Físico Vigil, orientada globalmente Impresiona moderadamente enferma Peso: 70 KgTalla: 1,5 mIMC: 31SC: 1.65 m 2 Signos vitales PA: 160/105 mmHgFC: 130 lpm FR: 25 cpmT°: 37°

10 Cabeza y cuello: Ingurgitación yugular 2/6 con colapso parcial. Pulsos carotideos conservados, sin soplos Ap. Cardiovascular: latido apexiano en 5° EIC Izquierdo. Ruidos cardíacos hipofinéticos, no se ausculta R3 ni soplos Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido generalizado. Rales subcrepitantes aislados, roncus generalizados. Abdomen: globuloso, blando, indoloro. RHA conservados, No palpo visceromegalias. Miembros: tono trofismo conservados. Edemas infrapatelar bilateral, dos cruces Neurológico: funciones superiores conservadas sin foco neurológico aparente

11 Hcto. 40 % BT 0,89 mg/ dl GB 9000 / mm 3 TGO 36 UI / L Pl / mm 3 TGP 38 UI / L Gli 144 mg/dl FAL 80 UI / L Urea 22 /mg/ dl GGT 68 UI / L Crea 0,79 mg/ dl TP 16, 5 seg Na+ 143 mEq / l KPTT 27 seg K+ 3, 62 mEq / l RIN 1,6 Ph: 7,42 / PCO2: 29 / EB: -4 / HCO3: 18 PO2: 59 / % Sat: 90

12 En resumen

13

14 DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 ECG Ingreso

15 Ecocardiograma TT Estudios previos Resto de las estructuras valvulares sin alteraciones. Dilatación moderada de AD (area 25 cm2). VD normal DDVI55 mmR Ao31 mm DSVI33 mmF Ac40 % TIV9 mmFey65 % PP8 mmMasa177 g AI50 mmI Masa99 g/m 2 Espesor, engrosamiento y motilidad parietal normal. FSVI normal. Dilatación moderada de AI Válvula mitral reumática, calcificación del borde libre de las valvas, valva posterior fija y valva anterior con apertura en domo. Apertura global disminuida

16 DOPPLER E:2.36 m/s G medio11 mmHg THP176 mseg G RegI Area THP1.3 cm 2 Mitral Flujo mitral monofásico por FA. Turbulento. Estenosis mitral moderada. Leve insuficiencia mitral Flujo mitral monofásico por FA. Turbulento. Estenosis mitral moderada. Leve insuficiencia mitral Leve insuficiencia aorica Insuficiencia tricuspisea leve. PSAP 33 mmHg (levemente aumentada)

17 Interpretación Inicial??? Insuficiencia cardíaca descompensada a predominio izquierdo asociada a FA de alta respuesta ventricular en una paciente con EM reumática

18 Qué tratamiento indicaría??? HP 500 ml SF + 30 mEq CLK Digoxina 0,25 mg/8 hs EV Furosemida 20 mg/8 hs EV Enalapril 10 mg/12 hs VO Acenocumarol 2 mg/día Ranitidina 150 mg/12 hs VO Heparina 1 cc/12 hs. Nebulizaciones con ipratropio /4 hs.

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20 Evolución 24 hs Por persistencia de taquicardia se decide realizar infusión de DILTIAZEM EV UD Luego continuó con diltiazem VO

21 ECG post diltiazem

22 Evolución Aumento de los síntomas y signos de obstrucción respiratoria Desaparecen edemas asociado a balances hídricos negativos Agrega al tratamiento: Levofloxacina 750 mg/día VO Claritromicina 500 mg/12 hs VO Hidrocortisona 100 mg/6 hs EV Fluticasona +salmeterol 1 cápsula /12 hs. Disminuye furosemida a 20 mg/12 hs EV 48 horas Neumonología Exacerbación de EPOC

23 Qué conducta tomaría? Estudios complementarios?

24 Evolución Pasa a sala general Clínica médica Hemodinámicamente estable, normotensa y afebril Sin signos de ICC ni de bajo VMC. Persiste con tos y espectoración mucopurulenta

25 Hcto GB Urea Crea 0,80,91,480,90,7 EVOLUCION BIOQUIMICA Y HEMATOLOGICA RIN ingreso: 1.6 RIN al alta: 2,2

26 Se programa ETE ambulatorio para evaluar cardioversión electrica Tratamiento al alta Prednisona 20 mg/día. Acenocumarol 2 mg/día. Diltiazem 240 mg/12 hs. Digoxina 0,25 mg/día. Enalapril 20 mg/día. Ranitidina 150 mg/12 hs

27 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO

28 Actualmente la paciente realiza tratamiento irregular, con transgresión alimentaria Concurre a consultorio externo sintomática por disnea CFII, taquicárdica. controla frecuencia cardíaca con diltiazem 480 mg, bisoprolol 10 mg, digoxina o,25 mg

29 Conducta terapéutica: Momento? Valvuloplastia mitral percutanea con balón? Cirugía valvular mitral? CVE

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33 ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO

34 DIAGNOSTICO

35 Pacientes asintomáticos Valvuloplastia percutánea con balón Área < 1.5 cm 2 HTP (>50 mmHg) Fibrilación auricular reciente Sin trombos Sin insuficiencia mitral significativa Wilkins 8 Escore de Wilkins Probabilidad de un resultado exitoso de la VMPB, Grado de motilidad de las valvas mitrales (0-4) severidad del engrosamiento valvar (0-4) severidad de la calcificación de las valvas (0-4) engrosamiento y calcificación del aparato subvalvular. (0-4)

36 Pacientes sintomáticos

37 Indicaciones de Valvuloplastia mitral percutánea con balón Sintomáticos ( CF II-IV) EM mod erada a severa (área < 1,5), SW 8,sin trombo ni IM moderada I Sintomáticos ( CF II-IV) EM mod erada a severa (área 50 mmHg o > 60 en ejercicio),sin trombo ni IM moderada I C Sintomáticos ( CF III/IV) EM moderada a severa, con calcificación, no flexible, no quirúrgicos o alto riesgo IIa Asintomáticos, con EM moderada a severa, SW 8, FA reciente, sin trombo ni IM moderada IIb Sintomáticos ( CF II-IV), área >1,5, HTP > 60 mmHg, Wedge >25 mmHg, gradiente medio > 15 mmHg en ejercicio IIb Alternativa a cirugía en EM moderada a severa, con calcificación, no flexible y en CF III-IV IIb EM Leve III IM moderada a severa, con trombo en AI III

38 CIRUGíA Comisurotomía quirúrgica (abierta o cerrada) Comisurotomía percutánea Reemplazo valvular Reconstrucción

39 Recomendaciones para cirugía valvular mitral Sintomáticos (CFIII-IV) EM moderada a severa (área < 1,5 cm 2 ) cuando VMPB no disponible, contraindicada, SW no favorable I Sintomáticos (CFIII-IV) EM moderada a severa (área 60 mmHg) con síntomas (CFI-II) no candidatos para VMPB o reparación quirúrgica IIa Asintomáticos, con EM moderada a severa, con eventos embólicos recurrentes con anticoagulación adecuada y morfología adecuada para la reparación IIb EM leve III

40 Muchas gracias!!!!!


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