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MARCHA EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA Bárbara Nasarre Muro de Zaro MIR (R2) Servicio de Rehabilitación Hospital Doce de Octubre.

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Presentación del tema: "MARCHA EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA Bárbara Nasarre Muro de Zaro MIR (R2) Servicio de Rehabilitación Hospital Doce de Octubre."— Transcripción de la presentación:

1 MARCHA EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA Bárbara Nasarre Muro de Zaro MIR (R2) Servicio de Rehabilitación Hospital Doce de Octubre

2 Ciclo de la marcha Movimiento rítmico y alternante en las extremidades inferiores

3 Mayor cadencia Menor velocidad Menor equilibrio Pasos más cortos Marcha en el niño

4 Alteración de la marcha 1.ALT ALINEACIÓN A.Alt Rotacionales (Torsión): 1.Torsión femoral (int/ext) 2.Torsión tibial (int/ext) 3.Alt eje del pie B.Alt Angulares: 1.Genu varo 2.Genu valgo 2.ALT LONGITUD 1.Dismetría 2.Marcha antiálgica 3.Marcha en equino 4.Marcha en trendelenburg o insuficiencia de los abductores

5 Alteraciones Rotacionales Mi hijo mete los pies para dentro l Es una de las consultas más frecuentes en ortopedia infantil l 3 de cada 10 niños a la edad de 4 años, andan desviando la punta del pie hacia dentro

6 VERSIÓN: variaciones normales en la rotación del miembro. Diferencia angular entre los extremos proximal y distal del fémur o la tibia – Versión femoral: Angulo formado por el eje del cuello y la eje transcondilar – Versión tibial: Angulo formado por la línea bimaleolar y el eje transcondilar TORSIÓN: Angulo de versión fuera de los limites de lo normal (patológico) Superior a dos desviaciones estándar

7 Evolución fisiológica eje MMII últimas semanas de gestación: Fémures en rotación externa y tibias en rotación interna 10 meses: Rotación externa de todo el miembro Entre los 3-5 años: Aparece marcha con desviación interna de la punta de los pies debido a una torsión femoral interna A partir de los 5 años: corrección progresiva de la desviación interna de la punta de los pies, debido a la aparición de una torsión tibial externa. Alrededor del 90% de las torsiones internas se corrigen espontáneamente.

8 Trastornos torsionales Puntas de los pies hacia dentro Hallux aducto Metatarso aducto Torsión Tibial int Anteversión Femoral Puntas de los pies hacia fuera Contractura de cadera rotatoria ext Torsión Tibial ext Retroversión Femoral

9 Trastornos torsionales 1.ANAMNESIS: Cómo duerme, cómo camina, cómo corre... 2.EXPLORACIÓN FÍSICA: Postura en bipedestación sedestación y decúbito Exploración de cada segmento de los MMII: orientación y movilidad de pie, rodilla, cadera Parámetros: PAP, ángulo muslo-pie,ángulo muslo-maleolo Imagen: Rx, TAC

10 Torsión femoral interna Alteración rotacional - Ángulo entre eje cuello fémur con eje bicondíleo Alteración torsional más frecuente Nacimiento: anteversión 30-40º 4 años: 27-30º 10 añós: 20º 14 años: 15º Disminución progresiva de la anteversión femoral Puntas de los pies hacia dentro

11 Torsión femoral interna EXPLORACIÓN FÍSICA: Lactante duerme boca abajo Bipedestación con los MMII en rotación interna Carrera en batidora Rótulas bizcas Sedestación en posición de W Puntas de los pies hacia dentro

12 EXPLORACIÓN CADERAS: Rotación interna l Rotación externa Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro Decúbito prono Decúbito supino

13 Leve: R. Interna......(70-80)º R. Externa......(10-20)º Moderada: R. Interna (80-90)º R. Externa (0-10)º Grave: R. Interna..... Más de 90º R. Externa..... No es posible Grados de torsión femoral interna Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro

14 Torsión femoral interna PARÁMETROS 1.Ángulo de progresión del pie (PAP: eje del pie-línea de progresión): 2.Ángulo pierna pie: torsión tibial -5 a-10º: leve -10º a –15º:moderado > -15º: grave Puntas de los pies hacia dentro

15 ESTUDIOS DE IMAGEN SI: Rotación de cadera asimétrica Problema tan grave que requiera corrección quirúrgica Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro 1.Rx simple 2.TAC Aumento de la anteversión femoral en una niña de 14 años de edad, con daño neurológico. a) TAC con corte a nivel de la cadera derecha muestra un ángulo del cuello femoral de 12° b) Un corte a nivel de los condilos femorales muestra un angulo condilar derecho de 25°. c)Superposición de imágenes de TAC de cadera y rodilla muestra un ángulo de 38°, valor que se obtiene también al sumar el valor de ambos ángulos.

16 TAC Versión femoral Versión tibial

17 TRATAMIENTO CONSERVADOR: RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA !!! 1. FISIOTERAPIA: corregir los desequilibrios y retracciones tratamiento postural (evitando posiciones viciosas durante el sueño o al sentarse) Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro

18 Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro Férula de Hoffman ??? CIRUGÍA en: Niños mayores (8-10 años) Deformidad funcional y >3ds por encima de la media Osteotomía rotacional femoral a nivel intertrocantéreo

19 Torsión tibial interna Alteración rotacional - Ángulo eje bicondíleo fémur con eje bimaleolar Torsión interna: - Torsión externa: + Nacimiento: mínima 1er año de vida: torsión externa 2-10º 4 años: torsión externa 10-20º Fin del crecimiento: +15º Aumento progresivo de la torsión tibial externa Puntas de los pies hacia dentro

20 Torsión tibial interna EXPLORACIÓN FÍSICA: Lactante pies hacia fuera duerme boca abajo con pies hacia dentro Acompaña de genu varo Camina con pies hacia dentro con rótulas rectas (fémures neutros) Sentado con piernas colgando, pies hacia dentro Puntas de los pies hacia dentro

21 PARÁMETROS: ÁNGULO MUSLO-PIE (AMP): rotación de la tibia y retropié ÁNGULO MUSLO-MALEOLO (AMM): rotación de la tibia AMP-AMM: rotación del retropié Torsión tibial interna Puntas de los pies hacia dentro AMP: 0º- 15º AMM: 0º- -5º

22 TRATAMIENTO CONSERVADOR:RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA !! 1. Ver si hermanos mayores tienen alineación normal MMII: Alineación normal: pensar resolución espontánea (7-9 años) Torsión tibial anormal: considerar medidas terapéuticas Torsión tibial interna Puntas de los pies hacia dentro FISIOTERAPIA: Ejercicios de manipulación y estiramientos Tratamiento postural (evitando posiciones viciosas durante el sueño o al sentarse)

23 1.Férula de Twister2.Férula de Dennis-Brown Torsión tibial interna Puntas de los pies hacia dentro 3.Férula de Sabel

24 CIRUGÍA en: Niños mayores (8-10 años) Deformidad funcional y >3ds por encima de la media Osteotomía rotacional femoral a nivel supramaleolar Ángulo muslo-pie: 15º Torsión tibial interna Puntas de los pies hacia dentro LO MÁS IMPORTANTE: OBSERVACIÓN + TRANQUILIZAR A LOS PADRES SEGUIR ACTIVIDAD FÍSICA NORMAL!!

25 Desviación medial del antepié: Convexidad borde lateral Aducción antepié Metatarso aducto Puntas de los pies hacia dentro normal: 2º dedo leve: 3º dedo moderado:4º dedo grave: 4º espacio

26 Metatarso aducto Puntas de los pies hacia dentro TRATAMIENTO CONSERVADOR: se suele resolver con el tiempo (1º año) Férula de Bebax Férula de Dennis-Brown

27 Deformidad dinámica por actividad extrema - espasticidad del Abductor del hallux Dedo explorador Puede estar asociado a metatarso aducto Resolución espontánea No precisa tratamiento Hallux aducto Puntas de los pies hacia dentro

28 Deformidad dinámica por actividad extrema - espasticidad del Abductor del hallux Dedo explorador Puede estar asociado a metatarso aducto Resolución espontánea No precisa tratamiento Hallux aducto Puntas de los pies hacia dentro

29 Metatarsus Varus Internal Tibial TorsionFemoral Anteversion Age of Presentation4-12 Months1-2 Years3-6 Years Natural History85% Resolve Spontaneously 99% Resolve SpontaneouslyMost Resolve Spontaneously Normal ValuesHeel Bisector Between Toes 2 and 3 5 degree external-Newborn 20 degree external-Adult 45 degree-Newborn 32 degree- Age 1 Year 15 degree-Adult ProblemsCosmesis Shoe Wear Rigid Foot Pain if Severe and Usually NoneCosmesis Occasionally Knee Pain Treatment - EarlySerial Manipulation and Casts None Occasional Dennis Browne Bar None Twister cables are ineffective Treatment-Late for Persistent Deformity Mid-foot osteotomy or Metatarsal Osteotomy Derotational Osteotomy (Supra-Malleolar ) Derotational Osteotomy (Intertrochanteric)

30 EXPLORACIÓN FÍSICA: Lactante duerme en posición de alas desplegadas rana MMII en rotación externa se sientan en posición de sastre Mayor frecuencia en niños obesos Torsión femoral externa Puntas de los pies hacia fuera

31 EXPLORACIÓN CADERAS: Rotación interna Rotación externa Torsión femoral externa Puntas de los pies hacia fuera Decúbito prono Decúbito supino

32 EXPLORACIÓN FÍSICA: Lactante pies hacia fuera duerme boca abajo con pies hacia fuera Deambulación similar a Charlot Torsión tibial externa Puntas de los pies hacia fuera TRATAMIENTO No resolución espontánea Ejercicios de manipulación y estiramientos Uso de férulas correctoras Qx si gran torsión tibial externa entre años

33 Contractura externa rotatoria Puntas de los pies hacia fuera EXPLORACIÓN FÍSICA: LA ROTACIÓN EXTERNA DE CADERA ES NORMAL (Posición intrauterina) Cuando el bebé está de pie, los pies se giran hacia fuera Normalmente unilateral El pie girado es el pie más normal El pie no girado metatarso aducto o torsión tibial medial Tratamiento: NADA!!

34 Síndrome de mala alineación – triple deformidad de Judet ANTEVERSIÓN FEMORAL INTERNA + TORSIÓN TIBIAL EXTERNA + TORSIÓN FEMORAL INTERNA DE RODILLA El eje de flexión de la rodilla no está en la línea de progresión Tuberosidad tibial hacia fuera / rótula hacia dentro Hiperpresión comp. externo Presenta dolores femororroltulianos y, raramente, luxaciones Tratamiento conservador: potenciar rotadores externos de cadera, iliopsoas, bíceps femoral / estiramiento rotadoes internos, aductores e isquitibiales NO ORTESIS!!! Cirugía: fémur + tibia (distal) no suele ser necesaria

35 Efectos secundarios de las torsiones 1.- No hay nada demostrado. 2.- Parece que la asociación de torsión femoral interna y torsión tibial externa provoca alteraciones en la articulación femoro-patelar. 3.La artritis degenerativa de rodilla se ha asociado con antetorsión femoral y la de cadera con retrotorsión femoral 4.- Las torsiones tibiales y femorales internas parece que pueden dar lugar a valgo y pronación del pie 5.- La torsión tibial externa puede dar lugar en el adulto a luxación recidivante de rótula

36 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 1.Descartar trastorno neurológico: PCI 2.Descartar displasia de cadera, luxación congénita de cadera DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 1.Trastornos neuromusculares 2.Epifisiolisis femoral proximal 3.Pie plano Marcha en abducción Marcha en aducción

37 CASO CLÍNICO Paciente mujer de 21 años, que acude porque cuando anda mucho se le "cargan" las rodillas. Si no anda no le duele, aunque a veces cuando cambia el tiempo tiene molestias. Cuando anda mucho se le cargan las piernas desde las sacroiliacas, saltando el muslo. Estas molestias comenzaron a los 16 años de edad. No hace deportes porque no le gustan. Ha ido a un medico privado y le ha dicho que debe operarse. Acude a la Seguridad Social para operarse.

38 Rx AP Rx lat IRx lat D Rx axiales de rótula 30º 60º 90º

39 Exploración Física

40 TAC

41 Anteversión femoral

42 Alteraciones Angulares Deformidades en el plano frontal de la rodilla fuera del límite de lo normal a 2DS de la media Rx AP en carga!!

43 0-3 años: varo fisiológico (30º- 0º). Separación intercondílea (IC) < 6cm o 3 dedos del examinador 3-7 años: valgo fisiológico. Separación intermaleolar (IM)< 6cm-3 dedos del examinador 9 años: alineación normal (valgo residual) 5º hombre 10º mujer Alteraciones Angulares: Evolución fisiológica

44 Genu Varo Patológico CAUSAS: Traumático Infeccioso Enfermedad de Blount: Síndrome se Fanconi: raquitismo hipofosfatémico Tumoral Acondroplásico Metabólico ENF DE BLOUNT: alteración del cartílago de crecimiento interno de la tibia 1. Infantil:2. Adolescente 9 años Sobrepeso Raza negra

45 TRATAMIENTO 1.Observación 2.Casos graves: cirugía (problemas estéticos o funcionales) 3.Si torsión tibial interna: Twister Genu Varo Patológico ENF DE BLOUNT: Osteotomía de tibia

46 Genu Valgo Patológico CAUSAS: Tibia Valga Primaria. Osteocondroma. Exostosis. Osteodistrofia. Encondromatosis. Osteomielitis subaguda Tipos Leve: DIM 6-8 cm Moderado DIM 8-10 cm Grave: DIM >10 cm GenuValgo Subluxación de rótula (molestias)Sedentarismo Obesos Valgo Grave

47 Genu Valgo Patológico TRATAMIENTO Genu valgo leve: NO TRATAR!!! Genu valgo moderado:Calzado ortopédico ??? (evitar el estiramiento de los ligamentos colaterales mediales) Genu valgo grave (+ obesidad): Ortesis estabilizadoras Qx: hemiepifisiodesis lado interno osteotomías

48 Muchas gracias

49 Marcha antiálgica 1.Dolor con la carga corporal 2.Acortamiento de la fase de apoyo del lado afecto 3.EF: Localización anatómica del problema: - Puntos dolorosos - Limitación de la movilidad 4.Rx 5.Hematología: VSG, PCR 6.Gammagrafía ósea

50 Satisfacción de las necesidades Enumere los productos y las características, y destaque cómo contribuyen a solucionar un problema o a satisfacer una demanda específica Para esta sección pueden ser necesarias varias diapositivas Texto 5 Texto 4 Texto 3 Texto 2 Texto 1 Texto 4 Texto 3 Texto 2 Texto 1 Texto 3 Texto 2 Texto 1

51 Puntos fuertes GenuValgo Subluxación de rótula (molestias ) Sedentarismo Obesos Valgo Grave Texto TextoTextoTexto Texto Texto TextoTextoTexto valgo grave

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