Medicina II. Enfermedad crónica, sistémica, multifactorial que se caracteriza por presentar un aumento sostenido de PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg medidas.

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1 Medicina II

2 Enfermedad crónica, sistémica, multifactorial que se caracteriza por presentar un aumento sostenido de PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg medidas en 2 o más ocasiones

3 DEFINICIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Presión arterial sistólica (PAS) igual o mayor de 140 mmHg Presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 90 mmHg. caracterizada por aumento SOSTENIDO de CrónicaMultifactrorial Controlable ENFERMEDAD y/o James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

4 HIPERTESNIÓN ARTERIAL FISOPATOLOGÍA

5 ESENCIAL O PRIMARIA ESTABLE SECUNDARIA 90-95% 5-10% URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA CRISIS HIPERTENSIVA ETIOLOGÍA

6 Se tomará 3 o más mediciones y se considerará el promedio Paciente debe estar sentado y quieto en una silla durante y el brazo a la altura del corazón. El paciente no debe ingerir alimentoso café ni fumar en los 30 minutos previos a la medición ni hablar durante la medición El ancho debe ser mayor que el diámetro braquial o cubrir el 40% del perímetro braquial y su largo debe cubrir el 80% del mismo perímetro El manguito debe quedar centrado sobre la arterial humeral, con 2-3 cm libres por encima del pliegue de flexión del codo Se ubica la campana sobre la arteria humeral, se insufle el manguito por 30 mmH por encima de la desaparición de pulso Desinsuflar a una razón 2 – 3 mmHg PAS: es el primero de dos ruidos de Korotkoff sucesivos o fase I PAD: coincide con la desaparición de los ruidos o fase V Si existe una diferencia entre las PA de los brazos que es mayor de 10 es patológico: aumento Rx CV. Los siguientes controles se debe usar el brazo donde se detecte la presión más elevada

7 Tabaquismo Hiperlipidemia Alta ingesta de sal Homocisteinemia Sedentarismo Obesidad Diabetes Consumo de Alcohol Genética Debe cuantificarse el riesgo cardiovascular Concepto está basado en que solo una proporción baja de la población tiene elevación en PA aislada, la mayoría exhiben otros factores de riesgo CV Dichos factores pueden potenciarse entre sí aumentando en riesgo CV En individuos de alto riesgo, PA es más difícil de manejar

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9 Prevalencia 13% (10 – 17%) Factores asociados: Edad joven, hombres, fumadores, consumo de OH, obesidad, estrés laboral, IRC PA en rango normal alto en el consultorio Metanálisis: Riesgo de eventos CV es 2 x el de la población normotensa

10 1.El sistema Renina Angiotensina aldosterona 2.El Sistema simpático 3.El Sodio total del cuerpo

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13 ClasificaciónPA Sistólica mmHg PA Diastólica mmHg Normal < 120 y < 80 Pre-Hipertensión 120 – 139 o 80 – 89 HTA Estadio I 140 – 159 o 90 – 99 HTA Estadio II >= 160 o >= 100

14 PA ≥ 180 ∕ 110 mmHg : Crisis Hipertensiva o Hipertensión severa (JNC – 7) URGENCIA HIPERTENSIVA: PAS > 180 mmHg o PAD > 110-120 mmHg, sin daño o mínimo daño de órgano blanco EMERGENCIA HIPERTENSIVA: PAS > 240 mmHg o PAD > 120 - 130 mmHg con evidencia de daño de órgano blanco que incluye pero no sólo limitado a corazón, SNC y renal. La elevación de PA no es criterio absoluto HTA MALIGNA: HTA severa + hemorragias oculares, exudados y papiledema.

15 Emergencias Hipertensivas ocurren hasta en el 2 % de los pacientes con HTA El 25 % de las crisis HTA con Emergencias Hipertensivas Crisis HTA más frecuentes en hombres, ancianos, hispanos, raza negra, bajo estatus económico El no tratamiento, drogas y HTA secundarias pueden precipitar una crisis hipertensiva

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19 Cuando es necesario usar de 3 o más antihipertensivos a dosis óptima, incluyendo un diurético

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22 1.- POBLACIÓN GENERAL ≥ 60 AÑOS Iniciar tratamiento si PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg Objetivo es mantener una PAS < 150 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado A) 2.- POBLACIÓN GENERAL < 60 AÑOS Iniciar tratamiento si PAD ≥ 90 mmHg Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg (Grado E) Objetivo es mantener una PAD < 90 mmHg (Grado E para 18 – 29 años) y (Grado A para 30 – 59 años)

23 3.- PACIENTE ≥ 18 AÑOS + ERC Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado E) 4.- PACIENTE ≥ 18 AÑOS + DM Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado E)

24 POBLACIÓN GENERAL NO RAZA NEGRA c/s DM El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurético tipo tiazida, Bloqueador de canales de Calcio, IECA o ARA – II (Grado B) POBLACIÓN GENERAL RAZA NEGRA c/s DM El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurético tipo tiazida, Bloqueador de canales de Calcio (Grado B para Raza negra sin diabetes, Grado C para raza negra con DM) POBLACIÓN ≥ 18 AÑOS + ERC El antihipertensivo recomendado es IECA o ARA – II (Grado B) Esto aplica para todo paciente con ERC independiente de la raza o de DM

25 El objetivo es alcanzar y mantener la PA objetivo, la cual debe alcanzarse en 1 mes Si no se consigue el objetivo: aumentar la dosis de la primera droga o adicionar otro antihipertensivo Si no se logra el objetivo con 2 drogas: agregar una tercera droga No usar IECA y ARA – II juntos Referir al especialista en Hipertensión si no se logra conseguir el objetivo con lo antes mencionado o si se presenta alguna complicación

26 James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

27 James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

28 Guía de hipertensión ESH/ESC 2013 Se recomienda una PAS <140 mmHg, independientemente del nivel de riesgo  Riesgo bajo/moderado (IB)  Diabetes (IA)  ERC diabética/no diabética (IIaB)  Pacientes con ECC/ictus o AIT previo (IIaB) Se recomienda una PAD <90 mmHg

29 Guía de hipertensión ESH/ESC 2013  En pacientes con diabetes, se recomiendan valores de PAD <85 mmHg (IA).  En pacientes ancianos hipertensos (<80 años) existe suficiente evidencia para recomendar la reducción de la PAS entre 150-140 mmHg (IA). Considerar una PAS <140 mmHg en ancianos en buena forma.  El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80 años (IB). Se aplica a octogenarios en buenas condiciones físicas/mentales.

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31 RecomendacionesClaseNivel Un objetivo de PAS <140 mmHg: a) recomendado para pacientes con riesgo CV bajo-moderado; IB b) recomendado en pacientes con diabetes; IA c) debería considerarse en pacientes con ictus o AIT previo; IIaB d) debería considerarse en pacientes con ECC; IIaB e) debería considerarse en pacientes con ERC diabética o no diabética. IIaB En hipertensos ancianos de menos de 80 años con PAS ≥160 mmHg, existe sólida evidencia que recomienda la reducción de la PAS entre 150 y 140 mmHg. IA En pacientes ancianos que están en forma y tienen menos de 80 años, se pueden considerar valores de PAS <140 mmHg mientras que en la población anciana más delicada, losobjetivos de PAS deberían adaptarse a la tolerabilidad individual IIbC En individuos mayores de 80 años con una PAS inicial ≥160 mmHg, se recomienda reducir la PAS entre 150-140 mmHg siempre que estén en buenas condiciones físicas y mentales. IB El objetivo de PAD de <90 mmHg siempre es recomendable, excepto en pacientes con diabetes, en los que se recomiendan valores <85 mmHg. Sin embargo, debería considerarse que valores de la PAD entre 80 y 85 mmHg son seguros y bien tolerados. IA

32 Grado 2-3Recomendado (con prontitud)IA Grado 1 / Riesgo CV elevadoRecomendadoIB Grade 1 / Riesgo CV bajoDebe considerarseIIa B AncianosRecomendado si la PAS ≥160 mmHg(también si >80 años de edad) Puede considerarse si PAS 140-159 mmHg IA IIb C PA elevada normalSin tratamiento farmacológico recomendadoIIIA

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34 Dieta baja en sal Incremento de consumo de verduras, frutas y alimentos con bajo contenido de grasa Actividad física: 30 minutos de ejercicio moderado de 5 a 7 días Reducción de peso corporal a un IMC 25 Kg/m2 y perímetro abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres Reducir el consumo de alcohol 20 – 30 gr de hombres y 10 – 20 gr mujeres Abandonar el tabaquismo

35 RecomendacionesClaseNivel Se recomienda restricción de sal a 5-6 g/l día. I A B Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20-30 g de etanol al día, para los hombres y no más de 10-20 g de etanol al día para las mujeres. I A B Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas. I A B

36 RecomendacionesClaseNivel A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m2 y el perímetro abdominal a <102 cm en los hombres y <88 cm en las mujeres. I A B Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7días a la semana. I A B Se recomienda aconsejar a todos los fumadores que dejen el hábito tabáquico y ofrecer asistencia. I A B Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

37 ANTIHIPERTENSIVOS DE 1 LINEA Diurético tipo tiazida Antagonista de Canales de Calcio (ACC) IECA ARA – II ANTIHIPERTENSIVOS DE SEGUNDA Y TERCERA LINEA Betabloqueadores Diuréticos de asa Diuréticos ahorradores de potasio Alfa bloqueantes

38 Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla cardiaca(vs IECA/BB/Diuréticos) Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y disminuir la HVI

39 IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC

40 Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos cardiovasculares(vs CCA) Inferiores en desenlace de ACV(vs IECA/CCA) Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs IECA/CCA/Diuréticos) Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan aparición de DM de novo No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y mortalidad en EPOC

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42 RecomendacionesClaseNivel Se recomienda un inicio temprano del tratamiento farmacológico en individuos con hipertensión de grado 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV, pocas semanas después, o simultáneamente, al inicio de los cambios en el estilo de vida. I A La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV total es elevado debido a DO, diabetes, ECV o ERC, o incluso en hipertensión de grado I. I B También debería considerarse iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes hipertensos de grado I con riesgo bajo/moderado, cuando la PA permanece en este grado durante varias visitas consecutivas o elevada según los criterios de PA ambulatoria, y permanece en este grado después de un periodo razonable de tiempo con medidas en el estilo de vida. IIa B En pacientes hipertensos ancianos, se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥160 mmHg. I A El tratamiento farmacológico antihipertensivo también puede considerarse en ancianos (al menos cuando son menores de 80 años) cuando la PAS está entre 140-159 mmHg, siempre que e ltratamiento antihipertensivo sea bien tolerado IIb C A menos que se obtengan las evidencias necesarias, no se recomienda iniciar la terapia farmacológica antihipertensiva con una PA normal elevada. III A La falta de evidencia no permite recomendar el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva en individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, aunque estos individuos deberían recibir un seguimiento exhaustivo con recomendaciones sobre el estilo de vida. III A

43 Recomendaciones Clase Nivel Los diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, los inhibidores ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina son todos adecuados y recomendables para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como monoterapia o combinados entre sí. I A Algunos agentes deberían considerarse de primera elección preferente dada su utilización en ensayos en estas condiciones o debido a una mayor efectividad en tipos específicos de DO. IIa C El inicio de una terapia antihipertensiva con una combinación de dos fármacos puede considerarse en pacientes con una PA basal marcadamente alta o con un riesgo CV elevado. IIb C Estrategias de tratamiento y selección de fármacos

44 Recomendaciones Clase Nivel No se recomienda la combinación de dos inhibidores del SRA e incluso debería desaconsejarse. III A Deberían considerarse otras combinaciones de fármacos que probablemente sean beneficiosas en la reducción de la PA. Sin embargo, son preferibles las combinaciones que se han usado con éxito en ensayo. IIa C Las combinaciones a dosis fijas de dos fármacos antihipertensivos en un único comprimido pueden ser recomendables y beneficiosas, puesto que la reducción del número de comprimidos diarios mejora la adherencia, que es baja en pacientes con hipertensión. IIb B Estrategias de tratamiento y selección de fármacos

45 Antagonistas de receptores de angiotensina Calcioantagonistas Diuréticos tiazídicos β-bloqueantes Otros antihipertensivos Inhibidores ECA Verde continua: preferida Verde discontinua: útil ( con algunas limitaciones Negra discontinua: Posible pero menor evidencia Roja continua : no recomendada Sólo se combinará las dihidropiridinas con los βbloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem para el control de frecuencia en la FA). Tiazidas + βbloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparición. Se desaconseja la combinación de IECA + ARA (IIIA). Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

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47 CondiciónFármaco Daño orgánico asintomático HVIInhibidores ECA, antagonistas del calcio, ARAII Aterosclerosis asintomáticaAntagonistas del calcio, inhibidores ECA MicroalbuminuriaInhibidores ECA, ARAII Disfunción renalInhibidores ECA, ARAII Evento CV clínico Ictus previoCualquier agente que reduzca eficazmente la PA, talvez mejor ACC Infarto de miocardio previoBB, inhibidores ECA, ARAII Angina de pechoBB, antagonistas del calcio Insuficiencia cardíacaDiuréticos, BB, inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del receptor de mineralocorticoides Aneurisma de aortaBB Fibrilación auricular, prevenciónConsiderar ARAII, inhibidores ECA, BB o antagonistas del receptor de mineralocorticoides Fibrilación auricular, control de frecuencia ventricularBB, antagonistas del calcio no dihidropiridinicos ERET / proteinuriaInhibidores ECA, ARAII Enfermedad arterial periféricaInhibidores ECA, antagonistas del calcio HTA aislada (ancianos)Diuréticos, antagonistas del calcio Síndrome metabólicoInhibidores ECA, ARAII, antagonistas del calcio Diabetes mellitusInhibidores ECA, ARAII EmbarazoMetildopa, BB, antagonistas del calcio Raza negraDiuréticos, antagonistas del calcio

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49 Iniciar con antihipertensivos de primera línea BB segunda línea, excepto cuando están bien indicados debido a otra patología de fondo ALLHAT (Clortalidona, amlodipino, lisinopril) Mortalidad CV e IMA no falta: no diferencia estadística En pacientes afroamericanos: menos respondedores a IECA o ARA y BB Subgrupo de ALLHAT: raza negra menos rpta con lisinopril, mayor eventos de stroke en lisinopril vs amlodipino. Lisinopril fue menos efectivo que clortalidona en prevenir stroke,falla cardiaca y muerte CV combinada The ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:2981-97.

50 Aumento de población senil Prevalencia alta de HTA HTA suele presentarse como HTA sistólico aislada Más frecuentemente asociada a otras comorbilidades Ancianos son más susceptibles a los efectos adversos HYVET: objetivo de PA en ancianos mayores de 80 años < 150/90 es efectiva y segura Estudio JATOS: 65 -85 años, se logró PA 136/75 vs. 146/78, no se encontró diferencias en eventos CV y falla renal Estudio VALISH: 70 – 84 años, dos grupos PAS menor 140 y otro PAS 140-150. No se evidenció reducciones significativas en los eventos CV y los eventos adversos fueron mucho menores JATOS Study Group. Hypertens Res 2008;31:2115-27. Ogihara T et al. Hypertension 2010;56:196-202.

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