HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Presentación del tema: "HISTORIA CLINICA PEDIATRICA"— Transcripción de la presentación:

1 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

2 HISTORIA CLINICA “Instrumento que permite cumplir con el objetivo de establecer un diagnostico y proponer acciones en busca de una solución. En el niño además es el registro del proceso del crecimiento y estado de salud integral como individuo y dentro de su contexto social” Farias, Nubia. Pediatría Diagnostico y Tratamiento. Hospital de la Misericordia. 2003

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4 HISTORIA CLINICA Individual Libre Veraz Objetiva Clara Analitica
Congruente

5 HISTORIA CLINICA Organizada Fiel Confiable Reservada Obligatoria
Privada

6 HISTORIA CLINICA ASPECTOS LEGALES
“La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley” Ley 23 de 1981 capitulo III, artículos 34 y 35

7 HISTORIA CLINICA La identificación, los hallazgos, el diagnostico, las indicaciones, el seguimiento y precisión exacta del estado de salud del niño son de obligatorio registro y representan la certificación de la conducta del profesional.

8 HISTORIA CLINICA Una vez consignada la información no puede modificarse so pena de incurrir en falsedad (articulo 224 del código penal), y el documento se debe tratar cuidadosamente para asegurar su integridad y adecuada presentación.

9 HISTORIA CLINICA ANAMNESIS O INTERROGATORIO Empatia
Preguntas en lenguaje claro y sencillo Interacción con los padres y el niño Varia de acuerdo al entorno donde se desarrolle ( Urgencias, consulta)

10 HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION Fecha y hora Numero Nombre
Lugar y fecha de nacimiento Sexo Edad Lugar de procedencia

11 HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION Nombre y ocupación del padre
Nombre y ocupación de la madre Dirección y teléfono residencia/oficina Informante Seguridad social Religión

12 HISTORIA CLINICA FAMILIOGRAMA

13 HISTORIA CLINICA MOTIVO DE CONSULTA
“Razón o causa que motiva la visita al médico expresada en forma precisa, simple y concreta utilizando el lenguaje propio del paciente cuando la edad o la condición se lo permiten o bien las palabras del acompañante.” Farias, Nubia. Pediatría Diagnostico y Tratamiento. Hospital de la Misericordia. 2003

14 HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD ACTUAL Inicio y duración de la enfermedad
Evolución en orden secuencial y cronológico Orden de importancia de los eventos Diferenciar enfermedad actual de la anterior

15 HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD ACTUAL
Características de los síntomas (cuestionario dirigido) Preguntas claras, concisas y precisas Redacción coherente y secuencial Tratamientos realizados

16 HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Preconcepcionales: deseo de embarazo
Prenatales: controles, enfermedades, consumo de sustancias o medicamentos, exámenes Natales: trabajo de parto/parto Neonatales: Peso, talla, APGAR, adaptación, neonatal inmediato

17 HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES
Alimentarios: lactancia materna, ablactación, , intolerancias, alimentación actual Crecimiento pondoestatural y Neurodesarrollo, Escolaridad Inmunizaciones: edad, fecha, numero de dosis, efectos secundarios. PAI- otras

18 HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Patológicos , Hospitalizaciones
Quirúrgicos Exposición a tóxicos Manifestaciones alérgicas Traumáticos Noción de Contagio

19 HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES
Familiares: patológicos, causas de muerte, enfermedades genéticas, consanguinidad Socioeconómicos, culturales, ambientales Lugar del paciente dentro de la familia y su relación con padres y hermanos.

20 HISTORIA CLINICA REVISION POR SISTEMAS Respiratorio Cardiovascular
Músculo esquelético Gastrointestinal Genitourinario Hematológico y Linfático

21 HISTORIA CLINICA REVISION POR SISTEMAS Endocrino Neuropsiquiatrico
Piel y faneras Impacto de la enfermedad en la familia y respuesta cultural a la misma.

22 HISTORIA CLINICA Examen Físico Impresión diagnóstica
Plan : diagnóstico terapéutico Nombre Registro médico Firma

23 HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO
Estado general, actividad, hidratación, nutrición Peso, talla, PC FC, FR, TA, oximetria de pulso Cabeza ,cara, cuello ORL Tórax y pulmones

24 HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO Sistema cardiovascular Abdomen
Genitales externos Sistema músculo esquelético Sistema nervioso piel

25 HISTORIA CLINICA LACTANTE Áreas de Concentración
Crecimiento y desarrollo Anomalías congénitas Consecuencias tardías de problemas neonatales.

26 HISTORIA CLINICA LACTANTE Método de exploración
Observación (poca colaboración) Mesa de examen Mínimo equipo ( fonendoscopio, cinta métrica, bajalenguas, equipo de órganos de los sentidos)

27 HISTORIA CLINICA LACTANTE Orden depende del estado del niño
Lapsos breves para alimentación, arrullo, cambio de pañal Dejar para el final de la exploración maniobras incómodas o penetrantes (ORL, caderas)

28 HISTORIA CLINICA Mayores de 6 meses
Ansiedad ante extraños y por separación Método y orden flexibles Se logra familiarizar al paciente con un incremento gradual en magnitud de los contactos visuales, auditivos y físicos Permitir que este cerca de los padres (en los brazos)

29 HISTORIA CLINICA Mayores de 1 año Áreas de concentración
Contenido y claridad del lenguaje Marcha, aspecto de MsIs Capacidades auditivas, oído medio Estrabismo, problemas de agudeza visual Desarrollo de la afectividad

30 HISTORIA CLINICA METODO
Gran variedad a nivel de actividad y colaboración Marcha, coordinación, lenguaje Examinar en le regazo de la madre Otoscopia (regazo- mesa de examen) Juguetes

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34 HISTORIA CLINICA PREESCOLARES Mayor colaboración
Han vencido temor de separación Ordenamiento de pies a cabeza Reforzar la confianza del niño felicitándolo

35 HISTORIA CLINICA ESCOLARES AREAS DE CONCENTRACION Anamnesis
Infecciones menores, alergias Dolores benignos Crecimiento dentición

36 HISTORIA CLINICA METODO De cabeza a pies de manera fácil y rápida
Gran colaboración Conversación de la vida cotidiana Respetar modestia y pudor Informar previamente todo lo que se va a hacer Bata, sábana.