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Lo que los proveedores de VIH necesitan saber sobre el tratamiento integrado Reuniendo Todo 1 NOMBRE DEL ENTRENADOR DÍA DEL ENTRENAMIENTO UBICACIÓN DE.

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1 Lo que los proveedores de VIH necesitan saber sobre el tratamiento integrado Reuniendo Todo 1 NOMBRE DEL ENTRENADOR DÍA DEL ENTRENAMIENTO UBICACIÓN DE ENTRENAMIENTO

2 Colaboradores del Entrenamiento Centro Pacífico de Educación y Entrenamiento de SIDA – Universidad de Medicina y Ciencia, Charles R. Drew – Universidad de California, Los Ángeles Centro de Transferencia Tecnológica de Adicciones de Sudoeste Pacifico (ATTC) UCLA Integrated Substance Abuse Programs 2

3 Ponga a prueba su conocimiento 3

4 Ponga a prueba su conocimiento 1. ¿Qué proporción de personas que viven con el VIH sufren de un trastorno a consecuencia del consumo de sustancias? a. Entre1/20 y 1/10 b. Entre 1/9 y 1/5 c. Entre 1/4 y 1/2 d. Entre 1/2 y 2/3 4

5 Ponga a prueba su conocimiento 2. Servicios integrados para el cuidado del VIH incluyen: a.Pruebas de la salud mental y de trastornos por el consumo de sustancias b.Hacer asesoramientos de una hora sobre la salud mental a todos los pacientes c.Adoptar técnicas de tratamientos de la salud mental para usar con clientes con el VIH d.A y C e.A, B, y C 5

6 Ponga a prueba su conocimiento 3. La Reforma de la salud hará lo siguiente: a.Extenderá la cobertura de seguro médico a algunas personas con el VIH que no tengan seguro b.Proveerá mejor cobertura para ayudar a personas a pagar su medicamento para el VIH c.Establecerá límites a los servicios para el abuso de sustancias y de la salud mental a personas que viven con el VIH d.A y B e.A y C 6

7 Presentaciones ¿Cuál es su nombre? ¿Dónde trabaja y qué hace allí? ¿Quién es su artista favorito? ¿Cuál es una razón por la cual decidió venir a este entrenamiento? 7

8 Objetivos Educativos Al final de este entrenamiento, los participantes podrán: 1. Describir el impacto de la salud mental y los trastornos por el abuso de sustancias a personas que viven con VIH. 2.Discutir la importancia de integrar la salud mental y los servicios del abuso de sustancias con la tención médica para personas que viven con el VIH/SIDA 8

9 3. Describir por lo menos dos (2) modelos para integrar los servicios de la salud mental y del abuso de sustancias a personas que viven con el VIH. 4.Discutir pasos concretos que las organizaciones pueden tomar para integrar los servicios de la salud mental y del abuso de sustancias en el cuidado del VIH. 5.Explicar cómo cambios de política y financiamiento pueden fomentar la integración de servicios para pacientes con VIH. 9 Objetivos Educativos Al final de este entrenamiento, los participantes podrán:

10 Visión General del Entrenamiento Parte1: Los Silos y su Impacto en Personas que Viven con el VIH Parte 2: Integración al nivel del Sistema, la Clínica y los Proveedores Parte 3: Cuidado Integrado, Herramientas y Modelos Parte 4: VIH, Integración, y Reforma de la Salud 10

11 Parte 1: Silos y su Impacto en Personas que Viven con el VIH 11

12 Nuestro Sistema Actual: Silos Salud Mental VIH Cuidado Médico General Trastornos por el Abuso de Sustancias CLIENTE 12

13 El Problema con Silos Acceso – Criterios restrictivos para recibir servicios en sistemas de especialidad – Largas esperas para tener acceso al cuidado de especialidad – Recursos financieros inflexibles Coordinación – Los proveedores en diferentes sistemas raramente se comunican entre si – Límites en lo que cada sistema puede hacer – Los clientes pueden tener dificultad al coordinar los servicios, los medicamentos, etc. Cada sistema solo aborda una parte del total de las necesidades de salud del cliente El cuidado dividido en silos no es holístico 13

14 El Problema con Silos y el VIH Es raro que personas que viven con el VIH solamente necesiten servicios para el VIH… – Cerca de la mitad cumplen con los criterios de diagnóstico de ansiedad o de depresión – 25%-45% tienen un trastorno por el consumo de substancias – 25% están infectados con hepatitis C Si el cuidado del VIH es su propio silo, puede que las otras necesidades de salud de los clientes no sean tratadas adecuadamente SOURCES: NSDUH, 2010; Bing et al., 2001; CDC. 14

15 VIH, problemas de la salud mental, abuso de sustancias, y otras condiciones médicas interactúan y se agravan entre si El descuido de las condiciones que no sean el VIH conduce a peores condiciones de salud y a las muertes prematuras de personas que viven con el VIH Los proveedores deberían de poder identificar/tratar el VIH y otras condiciones que ponen a las personas que viven con el VIH en peligro 15 El Problema con Silos y el VIH

16 VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) Un virus que ataca a las células CD4, las cuales el cuerpo usa para combatir las infecciones y enfermedades Se transmite a través del contacto sexual o de la sangre Si el VIH no es tratado, la destrucción de las células CD4 conduce al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) El SIDA deja al cuerpo vulnerable a infecciones y enfermedades que pueden acabar con la vida IMAGE SOURCE: National Institutes of Health 16

17 Tratamiento para el VIH No existe una cura para el VIH, pero se puede controlar con tratamiento antirretroviral (ART) – Se necesita tomar 3+ medicamentos anti-VIH de dos diferentes clases de drogas diariamente – Impide que el VIH se multiplique y que ataque las células CD4 – Reduce el papel viral (cantidad del VIH en la sangre) y aumenta el número de células CD4 – Ayuda a que el cuerpo combata las infecciones/cánceres, impide que el VIH se convierta en SIDA – Reduce el riesgo de transmitir el VIH a otras personas – Ayuda a que las personas con el VIH tengan una vida más larga y saludable SOURCE: National Institutes of Health. 17

18 Tratamiento del VIH: Adherencia La estricta observancia de ART es esencial para las personas que viven con el VIH – Se necesita tomar la dosis correcta del medicamento prescripto – El no tomar la medicina de vez en cuando le da la oportunidad al VIH de multiplicarse – El no tomarse una dosis puede incrementar la oportunidad de que el VIH sufra de mutación y sea resistente al ART El 95% de adherencia a la medicación es óptimo Al mejorar la adherencia de ART por 10%, se puede mejorar los resultados del VIH SOURCES: National Institutes of Health; Safren et al.,

19 Condiciones que Aumentan el Riesgo de Personas que viven con VIH Condiciones que reducen la adherencia al ART – Trastornos de la Salud Mental – Trastornos por el Consumo de Sustancias Condiciones que se complican por el VIH – Tuberculosis – Hepatitis 19

20 Disminución de Adherencia a ART: Trastornos de la Salud Mental Condiciones marcadas por cambios significativos en la cognición, en el ánimo, la percepción, y el comportamiento – Trastornos de ansiedad – Trastornos del estado de ánimo (depresión, bipolar) – Trastornos de adaptación – Esquizofrenia SOURCE: National Institute of Mental Health. 20

21 La Biología de los Trastornos de la Salud Mental Neurotransmisores: Mensajeros químicos del sistema nervioso central Los cambios en la neurotransmisión ocurren en los trastornos de la salud mental SOURCE: National Institutes of Health. Origen de Imagen: Instituto Nacional de la Saluid 21

22 Riesgos para los Trastornos de la Salud Mental Genético: interacción de varios genes puede desencadenar trastornos Experiencias: lesiones a la cabeza, mala alimentación, exposición a toxinas aumentan el riesgo Factores sociales: trauma, estrés, negligencia, abuso SOURCE: National Institutes of Health. 22

23 Trastornos de la Salud Mental: Diagnóstico y Tratamiento Diagnóstico – No existe una prueba biológica – A través de la observación y las entrevistas – Los criterios están establecidos en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociación Americana de Psiquiatras Tratamiento – Psicoterapia Hablar sobre la condición, el estado de ánimo, los pensamientos y los comportamientos Aprender habilidades para manejar el estrés – Medicaciones Trabajar para alterar la actividad del neurotransmisor SOURCE: NIH, National Institute of Mental Health. 23

24 Disminución de Adherencia al ART: Trastornos por Abuso de Sustancias (SUD) Individuos que tienen trastornos por el abuso de sustancias consumen drogas compulsivamente, hasta cuando tienen consecuencias negativas Caen en un consumo continuo de drogas y alcohol USO DE SUSTANCIAS PROBLEMATICO Uso de Sustancias Riesgoso Abuso de Sustancias Dependencia de Sustancias TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS 24

25 Cómo Trabajan las Sustancias Psicoactivas Debido a su estructura química, el alcohol y las drogas tienen efectos drásticos sobre los neurotransmisores en el SNC Efectos en: – Procesos mentales – Comportamiento – Percepción – Estado de alerta SOURCE: National Institute on Drug Abuse. 25

26 Sustancias Psicoactivas Comúnmente Usadas SOURCE: National Institute on Drug Abuse. SUSTANCIAEFECTOS Alcohol (licor, cerveza, vino) euforia, estimulación, relajación, reduce inhibiciones, modorra Cannabinoides (marihuana, hachís) euforia, relajación, reducción de reacción, percepción distorsionada Opioides (heroina, opio, medicina para dolor) euforia, modorra, sedación Estimulantes (cocaína, metanfetamina) regocijo, energía Drogas de Club (Éxtasis, Acido) alucinaciones, sensibilidad táctil, reduce inhibiciones Drogas Disociativas (Ketamina, fenciclidina) Sentimiento de separación del cuerpo, delirio, disfunción motora Alucinógenos (Dietilamida de acido, Mezcalina) alucinaciones, percepción alterada 26

27 El Porqué la Gente Usa Drogas Psicoactivas ¿Por qué empezar? Experimental Presión de grupo Razones medicas ¿Por qué continuar? Aliviar estrés o dolor Funcionar mejor Divertirse/relajarse Hacerle frente a trastornos de la salud mental SOURCE: National Centre for Education and Training on Addiction (NCETA), Australia,

28 Después del uso repetitivo de drogas, el decidir hacer drogas ya no es una decisión voluntaria porque... ¡LAS DROGAS CAMBIAN EL CEREBRO! SOURCE: National Institute on Drug Abuse. 28

29 Abuso de Sustancias: Diagnóstico y Tratamiento Diagnóstico – A través de la observación y las entrevistas – Los criterios están establecidos en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociación Americana de Psiquiatras Tratamiento – Intervenciones conductuales Grupos de 12 pasos (AA, NA, etc.) Manejo de contingencias Técnicas empleadas en el tratamiento de trastornos de la salud mental – Medicaciones Pueden ser usadas en el tratamiento de dependencia de alcohol y opios En conjunto a las intervenciones conductuales 29

30 El Impacto de Trastornos de la Salud Mental (SM) y por Abuso de Sustancias (AS) al Tratamiento de VIH El Tratamiento Continuo del VIH: El Impacto de la SM y AS TRATAMIENTO Aprender Diagnóstico Participar en el cuidado del VIH Permanecer en el cuidado de VIH Adherir al ART y la supresión virológica Empezar la terapia antirretroviral (ART) SOURCE: Pence et al.,

31 El Impacto de los trastornos de (SM) y (AS) al Tratamiento de VIH Disminución/retraso en el acceso al tratamiento asociado con la depresión, el uso de alcohol y la mayoría de otras drogas Participar en el cuidado del VIH Empezar la terapia antirretroviral (ART) Adherir al ART y la supresión virológica Reducción de prescripción para el ART asociada con la depresión, el uso de alcohol y la mayoría de otras drogas Reducción de adherencia al ART asociado con la depresión, la ansiedad, el uso de alcohol y la mayoría de otras drogas Menor supresión virológica y células CD4 más lentas al responder debido al escaso cumplimiento de ART SOURCES: Chandler et al., 2006; Gonzalez et al., 2011; Altrice et al., 2010; Blashill et al., 2011; Tegger et al.,

32 El Impacto de la SM y el AS en los Resultados del VIH La depresión asociada con la severidad de la enfermedad del VIH, reducción de células CD4, aumenta la mortalidad La mortalidad temprana entre personas con el VIH incrementa significativamente si tienen problemas con el abuso de sustancias Entre los pacientes hospitalizados con el VIH, las complicaciones médicas que existen son: –31% tiene depresión severa –19% tienen un problema con el consumo de sustancias –16% tienen trastorno bipolar –13% tienen trastorno de ansiedad SOURCES: Chandler et al., 2006; De Lorenze et al., 2011; DeLorenze et al., 2010; Safren et al., 2009; Ferrando et al.,

33 Condiciones Complicadas por el VIH: Tuberculosis Infección bacteriana contagiada en el aire causada por mycobacterium tuberculosis 5-10% de las personas infectadas desarrollaran una infección Síntomas: – Mala toz por 3 semanas+ – Toz con sangre/mucosa – Debilidad/fatiga – Fiebre/escalofríos Letal si no es tratada apropiadamente (antibióticos por 6-12 meses) TB es resistente a múltiple drogas : Antibióticos por hasta dos años, mal diagnóstico ORIGEN DE IMAGEN: Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas SOURCES: CDC; NIH. 33

34 La Tuberculosis y el VIH Transmitido de persona a persona: El aumento a la exposición a bacterias en lugares con mucha gente (lugares médicos, centros penitenciarios) Las personas con el VIH tienen veces el riesgo de que la TB se active Las personas con la TB y el VIH tienen mayor probabilidad de morir a causa de TB que de SIDA El VIH complica el diagnóstico de la TB ya que un sistema inmunológico debilitado afecta las pruebas para la TB SOURCES: CDC; NIH; Altrice et al.,

35 La Tuberculosis y el VIH: Qué Hacer Hacer una prueba de TB a personas diagnosticadas con el IH Hacer una prueba anual de TB a personas que viven con el VIH Si son TB+, empezar tratamiento inmediatamente Que el tratamiento venga de proveedores expertos en ambas condiciones Tomar pasos para adherir con medicamentos para la TB El tratamiento es importante porque impide que la enfermedad se difunda SOURCES: CDC; Altrice et al.,

36 Condiciones Complicadas por el VIH: Hepatitis El virus que conduce a la inflamación del hígado, causando: – Dolor abdominal – Hinchazón abdominal – Fatiga – Fiebre – Pérdida de apetito – Vómito Puede conducir a la cirrosis, cáncer en el hígado Se puede tratar con medicamentos antivirales por semanas Algunas casos requieren trasplante de hígado Vacunas para hepatitis A y B SOURCES: Mayo Clinic; CDC. 36

37 Hepatitis y el VIH Corre por los mismos vectores que el VIH: contacto sexual, consumo de drogas por inyección El 25% de las personas que viven en los EE.UU. con el VIH están infectadas con hepatitis C (aproximadamente el 80% de personas con el VIH consumen drogas por inyección) El VIH acelera la progresión del virus de la hepatitis y conduce a tasas altas de problemas de salud relacionados al hígado Hepatitis C contribuye al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo en las personas que viven con el VIH La hepatitis complica el manejo del VIH, aumenta complicaciones potencialmente mortales SOURCES: CDC; Altrice et al.,

38 Hacer la prueba de la hepatitis B y C a pacientes con el VIH Tratamiento de los proveedores con experiencia en ambas infecciones Informar a pacientes con el VIH sobre la interacción de drogas y los efectos secundarios de tratamientos para la hepatitis y el VIH Proveer apoyo para ayudar a los pacientes a completar el curso de tratamiento para la hepatitis SOURCE: CDC. 38 Hepatitis y el VIH: Qué Hacer

39 Los Clientes Necesitan más allá del Cuidado para el VIH, pero hay Obstáculos Al Nivel del Sistema – Criterio para recibir servicios basado en la severidad, recursos financieros – Restricciones en cuanto a los servicios que ofrecen reembolsos – Restricciones al compartir información a través de varios sistemas 39

40 Al Nivel de Clínica/Proveedor – Falta de conocimiento sobre áreas fuera de la especialidad – Estigma – No saben cómo identificar las necesidades del cliente – No saben a dónde referir a clientes que necesitan cuidados especiales – Malos mecanismos de seguimiento/vinculación 40 Los Clientes Necesitan más allá del Cuidado para el VIH, pero hay Obstáculos

41 Al Nivel del Cliente – Dificultad para navegar por la burocracia – Problemas logísticos/ trasportación – Estigma/renuencia a acceder a los servicios 41 Los Clientes Necesitan más allá del Cuidado para el VIH, pero hay Obstáculos

42 Nuestro Sistema: Barreras Salud Mental VIH Cuidado Médico General Trastornos por Abuso de Sustancias CLIENTE Criterios de restricciones Restricciones Financieras Cuestiones de confidencialidad Conocimiento limitado del proveedor Estigma del Proveedor No conocen las necesidades del cliente Dificultad con la burocracia Logísticas y Transportación Estigma del Cliente y Negación No saben a dónde referir Pobre Vinculación 42

43 Comparta su Experiencia 1.¿Cuál ha sido su experiencia al obtener los servicios apropiados para que los clientes con el VIH puedan abordar su... a.Salud mental? b.Comportamiento del consumo de sustancias? c.Salud general u otras condiciones físicas? 2.¿Fue difícil averiguar cuáles eran sus necesidades? ¿Cómo obtuvo esta información? 3. ¿Encontró obstáculos al tratar de obtener servicios además de aquellos para el cuidado del VIH? ¿Cuáles? 43

44 Parte 2: Integración en el Sistema, la Clínica, y los Niveles de Proveedores 44

45 El Cuidado Integrado del VIH: Definición El cuidado integrado del VIH combina el cuidado primario con la salud mental y el consumo de sustancias en un solo programa coordinado de tratamiento que simultáneamente, en vez de paralelamente o en secuencia, aborda las complejidades clínicas asociadas con tener varias condiciones y necesidades. (Soto, 2004) 45

46 Lo que hace la Integración Fortalece la vinculación organizativa entre la salud médica y la mental Mejora el acceso al expandir la disponibilidad de servicios y al remover barreras (administrativas, transportación) Mejora la coordinación de servicios Identifica las necesidades de servicios y vincula a los clientes al tratamiento apropiado Combina las intervenciones para tratar a la persona completa en vez de tratar a los problemas o trastornos por aislado SOURCE: Ohl et al.,

47 Las Cuatro Llaves a Servicios Integrados Identificar las necesidades del paciente Satisfacer sus necesidades, si se puede Referirlos a alguien que pueda satisfacer sus necesidades, si usted no puede Asegurarse que los servicios se integren o coordinen de la mejor manera 47

48 La Integración Implica un Cambio Importante a la Normalidad Requiere trabajar alrededor de las paredes de silo... o tumbarlas Reorienta el cuidado específico de los trastornos y el sistema de servicio hacia la atención integral – Salud física – Salud mental/abuso de sustancias – Factores socioeconómicos que afectan la salud Implica el cambio en varios niveles de la prestación de servicios – Niveles de sistema (federal, estado, condado) – Nivel clínico (organizaciones de prestación de servicios) – Nivel de proveedores (doctores, enfermeras, trabajadores sociales, administradores de casos, etc.) 48

49 Reorientación de Servicios: Nivel de Sistema Tumbar los silos Expandir el criterio de quien puede recibir servicios en diferentes lugares – Cuidado preventivo – Intervenciones tempranas antes de que las condiciones se hagan más agudas o que los pacientes esté discapacitados Aflojar restricciones sobre qué servicios son reembolsables en distintas configuraciones de servicio Identificar maneras de compartir información clínica importante mientras se respeta la privacidad del paciente – HIPAA – 42 CFR Parte 2 49

50 Establecer servicios para hacer pruebas/asesorar problemas fuera de la especialidad – Identificar las necesidades de los pacientes en todas las áreas de salud y otros dominios – Ofrecer servicios integrados para abordar las necesidades de los pacientes, si es posible – Proveer una vinculación efectiva y servicios de referencia en casos complicados/severos que requieren cuidado especializado Gestión de casos integrados en el menú de servicios – Ayudar a los pacientes a navegar los obstáculos burocráticos y administrativos – Trabajar con pacientes para abordar desafíos socioeconómicos que afectan la salud negativamente – Asistir a clientes con problemas logísticos/ transportación 50 Reorientación de Servicios: Nivel Clínico

51 Aprender sobre áreas fuera de la especialidad: superar estigma y malentendidos sobre ciertas condiciones Aprender a comunicarse efectivamente con proveedores de otras disciplinas/especialidades Aprender a realizar pruebas y asesoramientos para una variedad de condiciones Aprender a dar servicios de intervenciones breves Aprender sobre los recursos disponibles para pacientes que necesiten servicios especiales Aprender a vincular los pacientes a los servicios que necesitan 51 Reorientación de Servicios: Nivel del Proveedor

52 ¿Qué pueden hacer los servicios integrados? Salud Mental VIH Cuidado Médico General Trastornos por Abuso de Sustancias Cliente Restricciones de Criterio Restricciones Financieras Problemas de Confidencialidad Conocimiento limitado del proveedor Estigma del Proveedor No conocer las Necesidades de Pacientes Burocracia Difícil Logísticas y Transportación Estigma del Cliente y Negación No saber a dónde referir Mala Vinculación Cuidado Integrado 52

53 Integración de Servicios para Pacientes con VIH: La Evidencia Mejor la salud mental Reducción del consumo de drogas/alcohol Aumento de retención en la atención médica Mejor calidad de vida en relación a la salud Mejor adherencia al ART, reducir carga viral, aumentar células CD4 Disminución del riesgo de muerte prematura SOURCES: Chandler et al., 2006; Yun et al., 2005; Safren et al., 2009; De Lorenze et al., 2010; Ohl et al., 2008; Proeschoed-Bell et al., 2010; Parry et al., 2007; Blank et al., 2011; Parsons et al.,

54 ¿Cómo se ven los servicios integrados? SOURCE: Collins et al., Servicios Coordinados Servicios Co- Ubicados Integración de Servicios Servicios Integrados Integración Mínima Integración Básica a las Vista Integración Básica en el Sitio Servicios Integrados Parciales Servicio Integrados Completos 54

55 Proveedores trabajan en diferentes sistemas, en instalaciones separadas y raramente se comunican entre si SM/AS consulta con proveedores de VIH y viceversa, pero no sobre pacientes específicos Manejadores de casos coordinan el cuidado, proveen transportación Integración Mínima Cuidado del VIH SM/AS SOURCE: Collins et al., ¿Cómo se ven los servicios integrados?

56 Proveedores trabajan en diferentes sistemas, en instalaciones separadas, pero se comunican sobre los pacientes que comparten Proveedores del VIH consultan con proveedores de SM/AS sobre cómo servir las necesidades específicas de pacientes. Con base en las aportaciones de los proveedores de SM/AS, los proveedores del VIH proporcionan servicios de pruebas e intervenciones breves Integración Básica a Distancia SOURCE: Collins et al., Cuidad o del VIH SM/AS ¿Cómo se ven los servicios integrados?

57 Proveedores trabajan en sistemas separados, pero en el mismo lugar Proveedores de SM/AS co-ubicados entregan servicios en ajustes del VIH Proveedores del VIH co-ubicados entregan servicios en ajustes de SM/AS Integración Básica en el Sitio Cuidado del VIH SM/AS AS/MH Cuidado del VIH Referencia y Vinculación SOURCE: Collins et al., ¿Cómo se ven los servicios integrados?

58 Proveedores trabajan en el mismo espacio y tienen servicios comunes (registros médicos, programación) Mejor comunicación y colaboración de servicios Manejadores de casos trabajan con los proveedores para desarrollar e implementar un plan de tratamiento integrado Servicios Parcialmente Integrados SM/AS Servicios Parcialmente Integrados SOURCE: Collins et al., Cuidado del VIH ¿Cómo se ven los servicios integrados?

59 Proveedores del VIH y SM/AS trabajan en el mismo lugar, bajo el mismo sistema y forman parte del mismo equipo El paciente puede tener la experiencia del tratamiento de SM/AS como parte del cuidado regular Proveedores de SM/AS y del VIH regularmente consultan sobre el cuidado de los pacientes, pueden ver a los pacientes al la mismo tiempo Servicios Completamente Integrados Cuidado del VIH SM/AS Servicios Completamente Integrados SOURCE: Collins et al., ¿Cómo se ven los servicios integrados?

60 Convirtiendo la Integración a Realidad: No Es Fácil Cuando la integración se convierte más intensa, requiere mayoress cambios en todos los niveles La integración puede requerir acción en todos los niveles de servicio (sistema, clínico, proveedores) Puede que no sea posible realizar cambios en todos los niveles a la misma vez 60

61 Establecer mecanismos para facilitar la colaboración y la consultación a través de sistemas/organizaciones Crear registros médicos y sistemas de facturación integrados Proveer financiamiento para servicios integrados Establecer mecanismos para que los proveedores puedan facturar los servicios integrados 61 Convirtiendo la Integración a Realidad: Al Nivel del Sistema

62 Identificar maneras en que los proveedores puedan compartir información médica y cumplir con regulaciones de privacidad Proveer a proveedores los entrenamientos necesarios para que proporcionen servicios integrados Proveer recursos que necesitan los proveedores para diseñar servicios integrados con capacidad 62 Convirtiendo la Integración a Realidad: Al Nivel del Sistema

63 Establecer asociaciones con otras organizaciones Establecer protocolos de colaboración y consulta clínica Contratar/entrenar manejadores de casos Encontrar espacio para empleados co-ubicados Integrar a empleados co-ubicados a la cultura clínica y los procesos Establecer protocolos de referencia y vinculación efectivas para clientes referidos a servicios co- ubicados (transferencia cómoda) 63 Convirtiendo la Integración a Realidad: Al Nivel Clínico

64 Aprender a identificar señales/síntomas de problemas fuera del área de especialidad que requieren consulta Comunicarse efectivamente con proveedores de diferentes disciplinas Colaborar/coordinar servicios con manejadores de casos cuando sea necesario Aprender métodos de pruebas e intervenciones breves 64 Convirtiendo la Integración a Realidad: Al Nivel del Proveedor

65 Barreras al Cuidado Integrado El Cuidado primario/comportamiento es como una granada: a la mayoría de gente le gusta, pero muy poca la compra. (Cummings, 2009) 65

66 Prioridades diferentes – Muchos retos para enfrentar, ¿pueden hacer todo a la vez? Filosofías diferentes – Reducción de daño vs. abstinencia – Médico vs. Comportamiento Diferencias en entrenamientos Diferentes fuentes de financiamiento Problemas de documentación y privacidad 66 Barreras al Cuidado Integrado

67 Soluciones Potenciales Usar administradores de casos Formar asociaciones efectivas – Demostrar que la integración funciona – Identificar a campeones – Coordinar filosofías/principios de cuidado Financiamiento flexible Formularios de consentimiento para compartir información Empezar pequeño Hacer cambios en incrementos 67

68 Barreras al Cuidado Integrado: Actividades en Grupo Clínica X atiende a una grande población sin hogar en un barrio donde el abuso de sustancias es un gran problema. Para satisfacer las necesidades del cliente, la administración trajo un consejero de abuso de sustancias para proporcionar servicios co-ubicados de AS en el lugar de servicio. Sin embargo, después de varios meses, nadie iba a ver al consejero de AS. ¿Por qué nadie iba a ver al consejero de abuso de sustancias? 68

69 Algunos empleados de la clínica X no sabían que había un consejero Los empleados de la clínica X que sí sabían que había un consejero de AS no sabían... – Dónde estaba la oficina del consejero de AS – Las horas de trabajo del consejero – Cómo referir a clientes a valoración o servicios Cuando los empleados de la clínica X hacían una referencia... – Nunca recibieron confirmación de que los pacientes fueron al consejero – Nunca recibieron reportes de progreso sobre el consumo de sustancias o la recuperación de los clientes Los empleados de la clínica X no se sentían cómodos preguntándole a los clientes sobre su consumo de sustancias, lo que impedía saber quién necesitaba ayuda 69 Barreras al Cuidado Integrado: ¿Qué paso en la Clínica X?

70 Clínica X pudo abordar estos problemas a un bajo costo : – Notificó a los empleados de la clínica sobre los servicios disponibles para el AS – Informó a los empleados de la clínica sobre la ubicación de los servicios de AS – El consejero publicó sus horas de trabajo en la puerta – Diseñó formas de disposición para que el consejero las regresara al doctor que hizo la referencia – Educó a los empleados de la clínica X a hablar sobre el abuso de sustancias y animar a los clientes a ver al consejero de AS 70 Barreras al Cuidado Integrado: Pequeños Cambios Hacen una Gran Diferencia

71 Parte 3: Cuidado Integrado: Herramientas y Modelos 71

72 Herramientas Requeridas para Proporcionar Servicios Integrados Habilidades de Comunicación Efectivas – Recopilar información precisa de los clientes – Asegurarse que los clientes entiendan la información que se les da – Comunicación con clientes de SM/AS puede ser difícil Prueba y Asesoramiento – Determinar qué pacientes necesitan servicios integrados Técnicas de Intervención Breve – Proporcionar servicios integrados a clientes con problemas de SM/AS 72

73 Comunicación Efectiva Clientes con problemas de salud mental o de consumo de sustancias podrían tener dificultades cognitivas o emocionales. – Siempre tienes que ser claro, asegurar comprensión Repetir puntos clave: pedir al cliente que repita las instrucciones en sus propias palabras Enseñar la ciencia de una manera simple Usar un traductor o lenguaje de signos si es necesario Usar fotos o materiales escritos – Sin prejuicios Reunir y presentar información, sin confrontaciones Evitar prejuicios 73

74 Preguntar sobre la salud mental y el abuso de sustancias Instrumentos de Prueba que se usan en la Atención Primaría: – SM: BDI, PHQ, GAD – AS: CAGE, AUDIT, DAST Recomendado a Pacientes con el VIH: – Prueba de Síntomas de Salud Mental y de Abuso de Sustancias (SAMISS) – Cuestionario Diagnóstico para Cliente (CDQ) Prueba y Asesoramiento 74

75 Sea Consciente de Respuestas Excesivamente literales Asegúrese de Obtener la Información Pertinente a los Síntomas: – Q: ¿Ha tenido problemas concentrándose al hacer cosas como lee el periódico o ver la televisión ? – A: Eso no aplica a mí: Yo no leo el periódico ni veo la televisión. Reformule o busque otra manera para destacar el punto de concentración (¿Ha tenido problemas concentrándose cuando alguien le habla?) 75 Prueba y Asesoramiento

76 Sea consciente de la tendencia de comportamientos indeseables: cuestionar en una manera no conflictiva La negación puede parecer inconsistente o como información contradictoria Presente preguntas con el objetivo de clarificar y no como desafío a la exactitud de las respuestas Proporcione una oportunidad no amenazante para corregir o retractar declaraciones 76 Prueba y Asesoramiento

77 Comunicación, Prueba, Asesoramiento: Representaciones de 5 Minutos 1.¿Cómo se sintió al hacer preguntas sobre problemas personales y sobre el consumo de sustancias? ¿Cómo se sintió cuando le hicieron esas preguntas? 2. Si el hablar de estos temas se sintió incómodo, ¿cómo manejó esa incomodidad? ¿Afectó su comportamiento durante la conversación? 3. ¿Qué estrategias para hablar sobre la salud mental y el abuso de sustancias sirvieron? ¿Cuáles no? ¿Por qué? 4. ¿Cómo puede incorporar este conocimiento a la manera con la que habla con sus clientes? 77

78 Estar consciente de los trastornos neurocognitivos asociados con el VIH – Ocurren cuando el VIH invade el cerebro – Desaceleración de las funciones cognitivas – Cambios en el comportamiento: Apatía, perdida de motivación, baja energía, aislamiento – Cambios motrices: Desaceleración, torpeza, inestabilidad Evaluar usando la Escala Modificada de Demencia de VIH Guía para el Cuidado del VIH/SIDA 78 Prueba y Asesoramiento

79 Técnicas de Intervención Breve: Entrevista Motivacional Una manera de estar con un cliente, no solo un sistema de las técnicas para hacer el asesoramiento (Miller and Rollnick 2002) Ayudan a clientes a facilitar el cambio positivo del comportamiento o a mejorar la adherencia. No dé una conferencia ni aconseje, sino estimule el cambio identificando discrepancias entre el comportamiento del cliente y sus metas. La meta es que el cliente hable sobre el cambio 79

80 Principios Claves – Expresar empatía – Apoyar la auto-eficacia – Rodar con la resistencia – Descubrir discrepancias Habilidades Claves – Preguntas abiertas – Afirmar – Escucha reflexiva – Parafrasear Mayor información disponible en 80 Técnicas de Intervención Breve: Entrevista Motivacional

81 Terapia estructurada con un límite de sesiones. Enfocarse en el aumento de conocimiento del pensamiento inexacto o negativo. Ayudar a clientes a reconocer situaciones difíciles, evitar enfrentarse con ellos (si es posible), y tratar con ellos más eficazmente. Ayudar a clientes a reconocer situaciones difíciles más claramente y responder con eficacia Mayor información disponible at 81 Técnicas de Intervención Breve: Terapia Cognitivo-Conductual

82 Medicaciones Medicaciones para la Salud Mental Antidepresivos Estabilizantes de humor Medicaciones de anti-ansiedad Anti-psicóticos Medicaciones para el Abuso de Sustancias Dependencia del alcohol (naltrexona, disulfiram, acamprosato) Dependencia de opiáceos (naltrexona, metadona, buprenorfina) 82

83 Interacción de Medicamentos SM/AS/VIH Medicamento ARV MMedicamento SM/AS Efectos clínicos y manejo EfavirenzBuprenorphine (dependencia de Opioides) Posibles reducciones en efectos de buprenorfina Monitorear y ajustar buprenorfina Ritonavir Olanzapine (trastornos psicopáticos ) Reducir efectos de olanzapine. Monitorear y ajustar olanzapine Amprenavir, Delavirdine Ritonavir Alprazolam (ansiedad)Aumento de efectos de alprazolam Evitar uso de alprazolam Usar lorazepam mejor Efavirenz, Tipranovir Lopinavir/Ritonavir Buprenorfina (depresión)Reducir efectos de bupropion Monitorear y valorar bupropion Muchos medicamentos ARVMethadone (dependencia de Opioides) Posible reducción en efectos de methadone Monitorear y ajustar metadona Delavirdine, RitonavirFluoxotine (anti-depresivos)Aumentar niveles de ARV, aumentar efectos de medicación. No ajuste de medicamento es necesario Mayoría de interacciones son significantes Consultar la base de datos de Interacción de Drogas Antirretrovirales: 83

84 Ejemplo de Integración: Proyecto de Vivir Saludablemente para Personas que Viven con VIH Reduce el consumo de sustancias y el peligro de la transmisión del VIH Enfoque en el comportamiento cognitivo con facilitadores que participan como entrenadores de vida con los clientes Ayuda a los clientes a realizar cambios en la salud de comportamiento, convertirse en participantes activos del cuidado médico Incluye educación, habilidades de comportamiento, entrenamientos para la resolución de problemas, y juego de roles SOURCE: NREPP. 84

85 Ejemplo de Integración: Previniendo el SIDA a través de la Salud Para clientes con problemas serios de salud mental Enfermeras proveen consultas a hogar y coordinan los servicios médicos Las enfermeras se asocian con los farmacéuticos, los manejadores de casos y los proveedores de prescripciones Ayuda a los pacientes a superar las barreras a la adherencia de medicación y promueve el cuidado propio SOURCE: Blank et al.,

86 Ejemplo de Integración: SBIRT (Prueba, Intervención Breve y Regencia al Tratamiento Realice pruebas con instrumentos de pruebas breves Si el riesgo es moderado, conduzca una intervención breve o tratamiento breve – Educación sobre los riesgos asociados con el consumo de sustancias – Entrevista Motivacional Si el riesgo es alto, haga una referencia a servicios especializados para el abuso de sustancias SOURCE: Babor et al.,

87 Ejemplo de Integración: Buprenorfina y Servicios para el VIH Doctores que recetan ART también recetan buprenorfina Especialistas del AS proveen terapia de buprenorfina en clínicas del VIH Modelo Híbrido: Inducción por el especialista de AS y mantenido por el proveedor de cuidados para el VIH SOURCE: Basu et al.,

88 Parte 4: VIH, Integración, y Reforma de la Salud* * Favor de notar que la implementación de la reforma de la salud (Affordable Care Act) puede variar en cada estado. 88

89 Anticipar los Efectos del Acta de Protección al Paciente y Cuidado a Bajo Costo (ACBC) del 2010 A los servicios para el VIH En la integración de servicios (en general) 89

90 El ACBC y el VIH: Mejorar el Acceso a la Cobertura de Salud Pre-ACBC: – 17% de personas que viven con el VIH tienen seguro privado, 30% no tienen ningún tipo de seguro médico – La mayoría del financiamiento viene de Medicaid, Medicare, Ryan White Lo que hará el ACBC: – Los seguros no le pueden negar cobertura a niños que viven con el VIH/SIDA – Plan de seguro de condiciones pre-existentes para cubrir a personas actualmente consideradas no asegurables – En el 2014, las compañías de seguros no podrán negarle cobertura o imponer límites de cobertura – Expandir la cobertura de Medicaid – Subsidios de seguro para personas hasta el 400% del nivel de pobreza 90

91 El ACBC y el VIH: Cobertura de Medicare Parte D El Agujero Beneficios Estándares de la Parte D de Medicare: – Afiliados pagan un deducible de $310 más 25% de gastos de médicos, hasta un máximo de $2,530 por año. – Cubre 95% de gastos de médicos cuando el afiliado alcanza $6, en gastos médicos – No hay cubertura de $2, $6, Deja un agujero de $3,

92 Lo que hará el ACBC: – Ofrecerá rebajas y descuentos para ayudar a cubrir el agujero – Considerará el Programa de Asistencia de Drogas de SIDA como gasto del bolsillo, crea una mejor cobertura para gastos médicos 92 El ACBC y el VIH: Cobertura de Medicare Parte D El Agujero

93 El ACBC y la Integración: Cobertura de la Salud de Comportamiento Definirá beneficios esenciales para planes de seguros que participen en el intercambio. Entre los beneficios esenciales están: – Manejo de enfermedades crónicas – Servicios de Salud Mental – Servicios para el abuso de sustancias Paridad: Ningún límite en gastos médicos de la SM/AS 93

94 Mejora la coordinación e integración de la salud del comportamiento, la salud médica, y el apoyo de la comunidad Equipo interdisciplinario interactúa directamente y coordina el cuidado – Doctores y enfermeras – Profesionales de la salud del comportamiento – Trabajadores sociales – Quiroprácticos, medicina alternativa Enfoque en toda la persona: identifica necesidades y las cumple o hace una vinculación con alguien que las pueda cumplir. SOURCES: Kaiser Family Foundation, 2011; Croft & Parish, El ACBC y la Integración: Hogares Médicos

95 Apoyado por el 90% de FMAP a estados por las primeros ocho cuarteles Para pacientes con: – Dos condiciones médicas crónicas – Una condición crónica y en riesgo a otra – Una condición de la salud mental seria o consistente Proveedores del VIH pueden solicitar para ser hogares médicos. Asistencia disponible en el Centro de Target de VIH MHRC en 95 El ACBC y la Integración: Hogares Médicos

96 Organizaciones de Cuidado Responsable – Grupos de proveedores de la salud que entrarán en acuerdos colaborativos para mejorar la calidad y bajar los costos – Proveedores de tratamiento de SM/AS también pueden formar parte Subvenciones Co-Ubicadas de Salud Primaria/del Comportamiento Servicios en el hogar y en la comunidad SOURCES: Shortell et al.,2010; Druss & Mauer, 2010; Kaiser Family Foundation, El ACBC y la Integración: Innovaciones

97 Puntos Para Recordar Existen muchas condiciones que pueden afectar a pacientes con el VIH, además del VIH, y el abordarlos es un paso muy importante para el cuidado del VIH Servicios integrados para abordar estas condiciones con el VIH pueden mejorar los resultados del VIH y de la salud en general La integración no siempre ocurre fácilmente ni rápidamente, pero las barreras rumbo a la integración se pueden superar Muchos proveedores ya están integrando los servicios de la salud mental y del abuso de sustancia con el cuidado del VIH Cambios de política en los siguientes años ayudará a facilitar los servicios integrados 97

98 98 Ponga a prueba su conocimiento

99 Ponga a prueba su conocimiento 1. ¿Qué proporción de personas que viven con el VIH sufren de un trastorno a consecuencia del consumo de sustancias? a. Entre 1/20 y 1/10 b. Entre 1/9 y 1/5 c. Entre 1/4 y 1/2 d. Entre 1/2 y 2/3 99

100 Ponga a prueba su conocimiento 2. Servicios integrados para el cuidado del VIH incluyen... a.Pruebas de la salud mental y de trastornos por el consumo de sustancias b.Hacer asesoramientos de una hora sobre la salud mental a todos los pacientes c.Adopción de técnicas de tratamientos de la salud mental para usar con clientes con VIH d.A y C e.A, B, y C 100

101 Ponga a prueba su conocimiento 3. Reforma de la salud hará lo siguiente: a.Extenderá el cubrimiento de seguro medico a algunas personas con VIH que no tienen seguro b.Proveerá mejor cobertura para ayudar a personas a pagar su medicamento para el VIH c.Poner limites a los servicios del abuso de sustancias y de la salud mental a personas que viven con el VIH d.A y B e.A y C 101

102 Gracias por su tiempo! Para mas información: Tom Freese: Beth Rutkowski: Jennifer McGee: ATTC Pacifico Suroeste: PAETC Calendario de Entrenamientos:


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