Prevención de la PBE. Relevancia de las infecciones bacterianas en la cirrosis FrecuenciaGravedad Causa fundamental de muerte en 10% de CH Causa indirecta.

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1 Prevención de la PBE

2 Relevancia de las infecciones bacterianas en la cirrosis FrecuenciaGravedad Causa fundamental de muerte en 10% de CH Causa indirecta de muerte en el 25% Incidencia de 33-66% durante hospitalización Caly WR et al. J Hepatol 1993 31% Incidencia de infecciones bacterianas en la cirrosis

3 Pronóstico de la PBE Cefalosporinas de 3ª generación Expansión con seroalbúmina MAYOR SOSPECHA Curry N et al. 1974 Hoefs JC et al. 1983 Llovet JM et al. 1993 Rimola et al. 1995 Navasa M et al. 1996 Sort P et al. 1999 P = 0,009 Andreu M et al, Gastroenterology 1993 Mortalidad del episodioSupervivencia a largo plazo % %

4 Incidencia de PBE en pacientes con ascitis Incidencia acumulada de PBE En pacientes con ascitis al inicio del seguimiento (n=177)

5 Recidiva de PBE 36241263 Probabilidad Meses Titó LL et al. Hepatology 1988 68% / año

6 Patogenia de la PBE Luz Intestinal Enterocito Cél. M Submucosa Ganglio Circulación sistémica Líquido ascítico BGN Translocación Diseminación Colonización PBE Déficit funcional de: Macrófagos y neutrófilos Linfocitos T Natural killer Déficit de opsoninas y mediadores de inflamación Déficit de capacidad opsónica y bactericida

7 Translocación bacteriana Adhesión Endocitosis Fagocitosis y transporte Ganglio Enterocito Cél. M Macrófago Flora intestinal

8 Profilaxis de PBE con antibióticos (Descontaminación intestinal selectiva) Profilaxis primaria: en pacientes con HDA Profilaxis secundaria: o de la recidiva en pacientes con PBE previa Profilaxis primaria en pacientes con proteínas bajas en líquido ascítico (?)

9 Mejoría de la supervivencia en MA de 5 RCTs (Mortalidad IH 24% vs 15%) Bernard et al Hepatology 1999 IAC Gut 2005 Profilaxis primaria de PBE en HDA Pauta: Norfloxacino 400 mg / 12 h v.o., 7 días En alto riesgo (ascitis, ictericia, IR, MEP): Cefalosporinas de 3ª gen e.v.

10 Profilaxis secundaria: de la recidiva en pacientes con PBE previa Norfloxacino 400 mg/día v.o. per vitam (o hasta TOH o desaparición de la ascitis) Disminuye de 68 a 20% / año la P de recidiva Ginès P et al Hepatology 1990

11 Profilaxis primaria en pacientes con proteínas bajas en LA (menos de 1 g/dl) Novella M et al Hepatology 1997 Norflo continuo vs Norflo en ingresos; 18 meses 2% en tto continuo vs 17% en sólo hospitalización No diferencias de supervivencia Grangé C et al. J Hepatol 1998 Norflo vs placebo; 6 meses 0% vs 9% a los 6 meses (no significación) No diferencias de supervivencia NO ACONSEJADA ¿Recomendable durante hospitalización?

12 Resistencia a quinolonas en pacientes sometidos a profilaxis de PBE con DIS Dupeyron et al, 1994 (n=31) 51 - Llovet JM et al, 1997 (n=36) - 0 Aparicio JR et al, 1999 (n=30) 47 0 Novella M et al, 1997 (n=56) - 0 Ortiz J et al, 1999 (n=47) - 20 Fernández J et al, 2002 (n=93) - 50 Presencia de bacterias resistentes a quinolonas en heces (%) PBE por bacterias resistentes a quinolonas (%) ESTUDIO ¿Existen alternativas a la DIS con antibióticos en la profilaxis de la PBE?

13 Epidemiología de las PBE nosocomiales: efecto de la DIS con norfloxacino (etiología) Campillo et al Clin Infect Dis 1998

14 Epidemiología de las PBE nosocomiales: efecto de la DIS con norfloxacino (resistencias) Campillo et al Clin Infect Dis 1998

15 Prevalencia de colonización por MRSA en cirróticos EstudionPoblaciónLoc.% Col. Chang 199884 U. Trasplante Nasal29 Chapoutot 1999104Hospital Nasal6 Dupeyron 2001551HospitalNasal16 Heces17 Dupeyron 2002484IngresoNasal12 HospitalNasal24 Campillo 2001748HospitalNasal14 Heces3 Desai 2003157Pre-TOHNasal23 Woeste 200566Pre-TOHNasal18

16 Factores asociados a colonización por MRSA en pacientes cirróticos Child MELD Infecciones (PBE) previas Duración de la hospitalización Tratamiento previo con antibióticos Chang 1998; Campillo 2001; Dupeyron 2001; Desai 2003; Woeste 2005

17 Consecuencias de la infección por MRSA Elevada mortalidad ( hasta 57%) ( Chang 1998) Predictor independiente de mortalidad en diferentes estudios (Chang 1998; Dupeyron 2001; Campillo 2001) PBE por MRSA peor pronóstico, mayor riesgo de recidiva (Campillo 2002)

18 Woeste Transpl Proc 2005 Desai Liver Transpl 2003 Estado de portador de MRSA y supevivencia post-TOH

19 Eficacia de la erradicación de colonización por MRSA en la disminución de la incidencia de infecciones bacterianas Eficacia de erradicación: 99% Recolonización 26% Eficacia 2ª erradicación: 70% Recolonización 71% Portador intestinal asociado con recolonización NO HUBO CAMBIOS EN LA INCIDENCIA DE INFECCIONES Dupeyron et al Infect Control Hosp Epidemiol 2001

20 Alternativas a la DIS con AB en la profilaxis de la PBE Probióticos y prebióticos Resultados negativos en modelos experimentales de CH e HTP ( Bauer et al. J Hepatol 2002; Wiest et al Dig Dis Sci 2003 ) Menor IB post-TOH en humanos con la combinación de Lactobacillus y prebióticos ( Rayes et al Transplantation 2002) Sales biliares Resultados prometedores en animales (colilglicina, colilsarcosina) (Lorenzo-Zúñiga et al Hepatology 2003) Procinéticos

21 SBI y duración del CMMI tras administración de morfina en ratas Nieuwenhuijs et al. 1998 r = 0,89 P < 0,01

22 Alteraciones de la motilidad intestinal en la cirrosis Galati JS et al, Liver Transpl Surg 1997 P < 0,003 Tiempo de tránsito orocecal

23 Alteración de la motilidad, SBI y PBE en pacientes cirróticos Hª de PBE No Hª de PBE P (n=20) (n=20) Presencia de SBI (%) 70 20 < 0,01 Frec. CMMI (ciclos/24h) 3,5 ± 1,2 4,8 ± 2,3 < 0,05 Vel. CMMI (cm/min) 5,3 ± 2,1 8,3 ± 2,6 < 0,01 Chang CS et al, Hepatology 1998

24 Hipótesis Aceleración del tránsito intestinal Disminución SBI Menor translocación bacteriana Procinético Menor riesgo de PBE

25 Resultados del cultivo del sondaje yeyunal en pacientes cirróticos 23/46 10/46 Pardo et al, Hepatology 2000

26 TTOC basal y final en pacientes cirróticos tratados y no tratados con cisapride P = 0,05 NS CisaprideControles Pardo et al, Hepatology 2000

27 Pacientes con persistencia de SBI por gramnegativos en el segundo sondaje yeyunal P = 0,05 Pardo et al, Hepatology 2000

28 Presencia de translocación en ratas cirróticas con ascitis y ratas sanas P = 0,016 6/15 0/150/5 Pardo et al, Hepatology 2000

29 Cisapride vs antibióticos: efecto en el SBI de pacientes cirróticos * * P < 0,05 vs basal Madrid et al, Am J Gastroenterol 2001

30 Propranolol, SBI, TB y PBE (modelo de cirrosis por Cl 4 C) P<0,01 * * * p<0,05 vs placebo Placebo Propranolol Tránsito intestinal 0,23 ± 0,1 0,44 ± 0,1 p <0,01 Pérez-Páramo et al, Hepatology 2000 Tránsito intestinal y SBIEfecto de propranolol sobre SBI, TB y PBE En un estudio prospectivo, la respuesta a Propranolol en pacientes cirróticos, se asoció a disminución significativa en la aparición de PBE Abraldes et al. Hepatology 2003

31 SBI, hipoclorhidria y PBE en pacientes cirróticos Pacientes SBI global OR IC 95% Hipoclorhidria 11,83,6 - 39 Tto. Antisecretor 8,82,6 - 29,9 * * * P < 0,01 Variable PBE no PBE p Bilirrubina (mg/dl) 6,5 (1,6-11,4) 4 (2,3-5,8) 0,04 Proteínas en LA (g/dl) 0,6 (0,4-0,9) 1,1(0,9-1,4) 0,005 Plaquetas (10 3 /ml) 92 (68-115) 151 (113-188) 0,02 Tto.antisecretor 5/1 9/14 0,08 SBI global 5/1(83%) 15/8 (65%) NS Bauer et al, Am J Gastroenterol 2001

32 Conclusiones / recomendaciones Profilaxis primaria de PBE en TODA HDA en paciente cirrótico (Norfloxacino 400 mg/12 h 7 días vs Cefalosporina 3ª ev –según riesgo- Profilaxis de la recidiva SIEMPRE después de una PBE, mientras persista con ascitis o riesgo de ascitis (Norfloxacino 400 mg/24 h v.o) Opcionalmente en pacientes ingresados con proteínas bajas em LA de proteínas en LA. Restringir el uso indiscriminado de antibióticos (especialmente quinolonas) Respetar las indicaciones de tratamiento antisecretor Por el momento, no hay alternativas a la DIS en la profilaxis de la PBE (¿procinéticos, probióticos?)