Dra Erika Nebel Cátedra de Semiología Clínica

Presentación del tema: "Dra Erika Nebel Cátedra de Semiología Clínica"— Transcripción de la presentación:

1 Dra Erika Nebel Cátedra de Semiología Clínica enebel@arnet.com.ar
Problemas comunes en consultorio externo Nódulos Tiroideos Dra Erika Nebel Cátedra de Semiología Clínica

2 Que es un nódulo tiroideo?
Un nódulo tiroideo es una lesión detectada en la glándula ya sea en forma palpatoria y/o ecográfica que es diferente al parénquima circundante. Cuando son hallazgos ecográficos se denominan incidentalomas. Diferenciarlos de algunas lesiones palpables, pseudonódulos, que no cumplen la estricta definición de nódulo por no corresponder a anormalidades imaginológicas. Suelen observarse en las tiroiditis crónicas.

3 Detección El diagnóstico y el seguimiento de los nódulos tiroideos han mejorado considerablemente desde la utilización más masiva de: TSH ultrasensible (3ra generación). Ecografías de alta resolución El uso extendido de la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) que es el método más sensible y específico para el diagnóstico diferencial entre patología benigna y maligna.

4 Variedades Múltiples Únicos Malignos Benignos No funcionantes

5 Prevalencia (%) En población general y áreas no deficientes de yodo.
Por palpación: 3 a 7 % (6.4 en mujeres y 1.5 %en hombres) Por ecografía: 30 a 50 % Esta es mayor si sólo se consideran mujeres, ancianos o áreas deficientes de yodo. Sólo 5 a 10 % de todos los nódulos de tiroides son malignos El cáncer de tiroides es el 1% de todos los cánceres y el 0,5 % de todas las muertes por cáncer.

6 Evaluación Historia clínica (forma de detección, tiempo de evolución, crecimiento, características) Examen físico: examen del cuello palpando GT y cadenas ganglionares. Bajo valor predictivo y gran variabilidad interoperador. Evaluación funcional: laboratorio hormonal: TSH Ecografía tiroidea: realizarla ante cualquier paciente con nódulo tiroideo palpable o factores de riesgo para Cáncer de Tiroides. PAAF.

7 Para qué? La importancia de los nódulos tiroideos y de su correcta evaluación radica diferenciar los nódulos malignos de los benignos.

8 Factores de riesgo de malignidad
Irradiación de cabeza y cuello Antecedente familiar de CMT (Carcinoma Medular de Tiroides) o MEN 2 A (Multiple Endocrine Neoplasia tipo 2). Historia de familiares de 1° grado con cáncer de tiroides. Edad <20 o >70 años. Sexo masculino.

9 Factores de riesgo de malignidad
Crecimiento nodular o nódulo > a 10 mm. Consistencia dura o firme, límites del nódulo mal definidos. Nódulo fijo a tejidos adyacentes. Adenopatía cervical. Ronquera persistente, disfonía, disfagia, tos o disnea.

10 Factores de riesgo de malignidad
El Riesgo de cáncer es similar en: Nódulos tiroideos asintomáticos (la mayoría) que en sintomáticos Nódulos único vs. Bocio multinodular. Nódulos no palpables vs. nódulos palpables de igual tamaño.

11 Benignos y Malignos Nódulos Benignos (95%) Carcinomas (5%)
Nódulos hiperplásicos (85%) Adenomas (15%) Nódulos quísticos (<1%) Carcinomas (5%) Papilares (81%) Folliculares y de células de Hürthle (14%) Medulares(3%) Anaplásicos (2%)

12 Causas de nódulo único no funcionante
Adenoma tiroideo Quiste coloide Hemorragia tiroidea aguda Cáncer de tiroides Tiroiditis Metástasis tiroideas Quiste tirogloso Adenomas paratiroideos

13 Actualización en diagnóstico de autonomía. Ana María Orlandi. RAEM.
Bocio multinodular Son más frecuentes en áreas deficientes de yodo. La primera etapa es de un bocio difuso y con el tiempo tienden a crecer y aparecen múltiples nódulos. Uno o más folículos tienen mayor crecimiento intrínseco y capacidad funcional que otros y ellos, por lo tanto, pueden continuar con un crecimiento y función a pesar de la declinación de los niveles de TSH, causando primero un bocio multinodular no tóxico (BMN no T) y luego un bocio multinodular tóxico (BMNT). La mayoría de estos bocios pueden contener nódulos que crecen autónomamente pero tienen escasa habilidad para concentrar iodo y producir hormonas tiroideas. Actualización en diagnóstico de autonomía. Ana María Orlandi. RAEM.

14 Laboratorio Dosaje de TSH
TSH < 0.5 mU/ml solicitar T4 y T3 y centellograma tiroideo para documentar la funcionalidad de los nódulos TSH elevada (> 5 mU/ml) solicitar T4 y ATPO para diagnosticar Tiroiditis autoinmune

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16 Centellograma tiroideo
Se realiza con Yodo 131 y se mide la captación a las 2 y 24 hs. Es de suma utilidad en los bocios uni o multinodulares hiperfuncionantes No es útil como primer paso diagnóstico en lesiones nodulares tiroideas. Ya no es un estudio de rutina en el hipotiroidismo. NÓDULO HIPERCAPTANTE= CALIENTE NÓDULOS HIPOCAPTANTE= FRÍO

17 Centellograma tiroideo
Los nódulos calientes casi nunca representan lesiones malignas clínicamente significativas. La gran mayoría (77% a 94%) de las lesiones tiroideas son frías. Los nódulos fríos tienen reportado un riesgo de malignidad del 5 al 8 %. La mayoría de los nódulos son FRÍOS y la mayoría de los nódulos fríos son benignos

18 Adenoma tóxico Enfermedad de Plummer
10% de pacientes con nódulos solitarios tienen TSH inhibida, lo que sugiere nódulo benigno hiperfuncionante. Enfermedad de Plummer

19 Adenoma tóxico La prevalencia varía según las áreas en estudio de 2-30 %, 3 veces más prevalente en áreas de deficiencia relativa de yodo. Es más frecuente entre la 3ra y 6ta década de la vida, con una relación mujer: hombre de 6:1 a 15:1 Son lesiones clonales de las células foliculares. Muchos tienen mutaciones somáticas activantes del receptor de TSH o de la subunidad α de la proteína G, siendo la mayoría monoclonales. Se han detectado mutaciones del receptor de TSH en pacientes con nódulos hiperfuncionantes en bocios multinodulares.

20 Ecografía Es la imagen de elección para la glándula tiroides.
Se solicita en todo paciente con uno o varios nódulos palpabLes en pacientes con palpación normal pero con alto riesgo de cáncer (MEN, familiares, irradiados) pacientes con adenopatías cervicales sospechosas No se solicita en pacientes sin nódulos palpables. como screening poblacional.

21 Ecografía Criterios ecográficos de malignidad Bordes irregulares
Microcalcificaciones puntiformes hiperecogénicas intranodulares con escasa o sin sombra acústica posterior Flujo central en el doppler Diámetro anteroposterior mayor al transverso Marcada hipogenicidad de una lesión sólida (más negra) Crecimiento extracapsular

22 Reported sensitivities and specificities of sonographic characteristics for detection of thyroid cancer S E Microcalcificaciones 52% 83% Ausencia de halo 66% 54% Márgenes irregulares 55% 79% Hipogenicidad 81% 53% Aumento de flujo intranodular 67% Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 401–417

23 Nódulos benignos (A) Hypoechoic solid nodule with a regular margin. A thin halo is noted posteriorly. This was a benign nodule. (B) Isoechoic nodule with a central cystic area. This nodule has a regular margin and is surrounded by a smooth, thin halo. This was a benign nodule.

24 Nódulos malignos (A) Hypoechoic solid nodule with irregular, microlobulated margins (microlobulation noted by arrows). Microcalcifications are present as the punctate white spots in the hypoechoic solid nodule. This was a papillary thyroid cancer. (B) Isoechoic solid nodule with a thick, irregular halo. No calcifications are present. This was a follicular cancer.

25 Punción aspirativa con aguja fina
Es el método más preciso y costo efectivo para la evaluación de los nódulos tiroideos La paaf bajo guía ecográfica mejoró la sensibilidad y especificidad del método en forma significativa disminuyendo los falsos negativos En nódulos palpables Sensibilidad: 65 a 98% Especificidad: 72 a 100% Exactitud: 95%

26 Valor predictivo positivo 75 50-96
Datos de Gharib , Castro and Gharib , Gharib y Goellner , y Jeffrey y Miller Media (%) Rango (%) Sensibilidad 83 65- 98 Especificidad 92 72-100 Valor predictivo positivo 75 50-96 Falsos negativos 5 1-11 Falsos positivos 0-7

27 Indicaciones de PAAF En todo nódulo tiroideo palpable con características ecográficas sospechosas (cualquier tamaño) En pacientes con nódulos y antecedentes de MEN, familiares de 1° grado con cáncer de tiroides o que recibieron irradiación en el cuello En los nódulos no palpables > 1 cm, sólidos e hipoecogénicos. En pacientes con adenopatías sospechosas y nódulo tiroideo. En los BMN la decisión de biopsiar los nódulos debería basarse en las características ecográficas de los mismos más que en el tamaño o la dominancia clínica del mismo.

28 Resultados

29 Distribución de resultados de PAAF
Benignas (69%) Nódulos coloides Quistes Tiroiditis Sospechosas (10%) Neoplasias foliculares Macrofoliculares Microfoliculares Normofoliculares Trabeculares / sólidas Células oxífilas Malignas (4%) Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma medular Carcinoma anaplásico Linfoma Metástasis Insuficiente o no diagnóstica (17%) Adapted from Gharib and Goellner and Burch

30 Tratamiento Lesiones benignas Se asumen como tal los nódulos tiroideos con PAAF negativa y los nódulos autónomos (uni o multinodulares) tengan o no función tiroidea alterada. Lesiones malignas Nódulos con PAAF positiva o clínicamente con síntomas compresivos o sugestivos de cáncer

31 Tratamiento Tratamiento con levotiroxina (LT4) Yodo 131
Inyección percutánea de etanol Cirugía Tratamiento con droga antitiroideos

32 Tratamiento con LT4 Utilizado en forma indiscriminada por muchos años.
Actualmente controvertido. Objetivo: Inhibir el crecimiento nodular (usando dosis supresivas de LT4 tratando de llevar TSH < 0.3 mU/L). Lograr disminución de un 50 % del tamaño del nódulo Evitar la formación de nuevos nódulos. Las guías de ATA y AACE no recomiendan este tratamiento en todos los pacientes.

33 Individualizar cada paciente
Tratamiento con LT4 Desventajas El cese del tratamiento produce crecimiento nodular. No es efectiva para los quistes, ni en su recurrencia post aspiración. Aumenta el riesgo de fibrilación auricular. Reduce densidad mineral ósea. Individualizar cada paciente

34 Recomendaciones Se recomienda realizar tratamiento inhibitorio con LT4 en: En presencia de anticuerpos antitiroideos positivos (ATPO) Si la TSH está en rango normal alto. Pacientes jóvenes sin evidencia de autonomía. En áreas iododeficientes . SI

35 NO Recomendaciones No se recomienda tratar con LT4:
Pacientes con TSH < 0.5 Nódulos autónomos con TSH normal Nódulos que han permanecido estables sin tratamiento por más de 5 años Incidentaloma < 10 mm sin factores de riesgo para CT Pacientes añosos (contraindicación relativa) Pacientes con osteoporosis severa (contraindicación relativa) Pacientes con cardiopatías (contraindicación absoluta)

36 Yodo 131 Es la opción para los nódulos hiperfuncionantes con o sin hipertiroidismo bioquímico 75% de los pacientes normalizan el centellograma El volumen tiroideo se reduce en promedio 40 % luego de una dosis de 100 Gy independientemente de la función tiroidea pretratamiento. Lleva al hipotiroidismo al 10 % de los pacientes en los primeros 5 años aumentando este % con el tiempo. Cambios AP y dificultad en el seguimiento clínico y con PAAF.

37 Inyección percutánea de etanol
Se realiza bajo guía ecográfica Se puede utilizar en nódulos benignos funcionantes o no funcionantes, sólidos o quísticos Se produce una necrosis coagulativa y trombosis de los pequeños vasos Es muy doloroso En nódulos sólidos benignos se puede reducir 50 % el tamaño a los 6 meses. Método operador dependiente Riesgo de tirotoxicosis y parálisis de cuerda vocal Cambios AP y dificultad en el seguimiento clínico y con PAAF.

38 Cirugía En pacientes con lesiones malignas (nódulos paaf +)
Quistes con PAAF indeterminadas en repetidas oportunidades Quistes que recurren luego de la aspiración Lesiones foliculares sospechosas Nódulos de crecimiento rápido Lesiones endotorácicas Lesiones compresivas de la traquea o esófago Razones cosméticas BMN tóxicos

39 Cirugía Debe ser realizada por cirujanos de cabeza y cuello
Tiroidectomía total en los cánceres Hemitiroidectomías en los nódulos únicos benignos cuando el resto de la glándula no está enferma Complicaciones dependen de la extensión de la cirugía y de la causa Hipoparatiroidismo < 1 % Lesión del nervio recurrente < 1%

40 Seguimiento Control clínico: cada 3-6 meses o ante la de aparición de síntomas locales, de disfunción o embarazo. Laboratorio: TSH cada 6 a 12 meses o ante signos y síntomas de disfunción tiroidea. dosaje de T4 y T3 según TSH Los anticuerpos se solicitan sólo una vez al comienzo del estudio

41 Seguimiento Imágenes:
Ecografías cada 6 meses los primeros 12 a 24 meses, luego anual. Ante una TSH inhibida solicitar Centellograma tiroideo Rx cuello con relleno esofágico, TAC o RNM si hay síntomas compresivos. PAAF: Nódulos con citología indeterminda Nódulos de crecimiento súbito ya sea bajo LT4 o no

42 Casos clínico 1 Mujer de 23 años que consulta hace 5 años por nódulo tiroideo único descubierto por un examen físico de rutina. Totalmente asintomática TSH 0.2 ATPO negativos Ecografía : nódulo sólido hipoecogénico con halo de límites netos de 23x17x20 mm

43 Que harían uds? Solicitan centellograma sospechando adenoma tóxico
Solicitan PAAF Aumentan dosis de Lt4 Plantean posible inyección con etanol Plantean tratamiento quirúrgico pensando en cáncer de tiroides

44 Casos clínico 2 Paciente varón de 46 años que consulta por incidentaloma tiroideo, nódulo hallado en un eco doppler de vasos de cuello solicitado por el cardiólogo Asintomático La ecografía tiroidea informa nódulo de 20 mm hipoecogénico de límites netos, sin calcificaciones, sin flujo central en el doppler en el lóbulo derecho y nódulo de 8 mm con iguales características y flujo central. Laboratorio funcional tiroideo dentro de parámetros normales

45 Que harían uds? Solicitan centellograma sospechando BMN T
Solicitan PAF Inician tratamiento supresivo con LT4 Indican cirugía

46 Casos clínico 3 Mujer de 60 años que consulta para control tiroideo por diagnóstico de bocio a los 36 años. Refiere haber estado en tratamiento con LT4 por 15 años y suspende porque se olvida de tomarla y porque le produce taquicardia. A la palpación glándula heterogénea sin nódulo dominante Ecografía: GT aumentada de tamaño , heterogénea por la presencia de múltiples nódulos sólidos entre 8 y 13 mm. Además se observa quiste simple de LD de 6.5 mm y otro en LI de 8 mm TSH 3,4

47 Que harían uds? Solicitan ATPO Solicitan PAAF Solicitan centellograma
Reinician LT4 Plantean cirugía Controlan en 6 meses

48 Conclusión Los nódulos en la glándula tiroides presentan un gran desafío diagnóstico y terapéutico. Generalmente causan ansiedad en los pacientes y sus familias por la posibilidad de ser malignos. No existe un criterio único para su correcto manejo clínico ya que aún se plantean muchas controverias. Conocer las distintas alternativas posibles facilita la correcta interpretación de esta patología

49 Muchas gracias por su atención