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Publicada porVíctor Manuel Robles Acuña Modificado hace 8 años
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Síndrome cardiorrenal en la insuficiencia cardíaca aguda: revisando paradigmas Montserrat Niclòs Esteve Sesión urgencias 25/4/2016
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Definición Disfunción simultánea del corazón y los riñones con independencia de cuál de estos 2 órganos haya sufrido la lesión inicial y su estado funcional previo Clasificación:
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Definición Lesión renal aguda: Creatinina ≥ 0,3 a 0,5 mg/dL Lesión renal aguda (LRA)= empeoramiento función renal (EFR) durante la hospitalización en pacientes con ICA
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Epidemiología IC primera causa de hospitalización en ≥ 65 años Insuficiencia renal crónica: Prevalencia: 20-75% en pacientes con IC crónica estable Prevalencia: 30-67% en pacientes con ICA Pacientes ingresados con ICA: EFR 10-40% -Edad -Sexo masculino -IR previa conocida -Antecedentes IC -Antecedentes EFR -PAS alta o baja -Disminución PAS significativa -FA -Sodio bajo en suero -Disfunción diastólica -Edema pulmonar -Dosis furosemida -Bloqueo nefrona por diuréticos de asa y tiazidas Factores riesgo La FEVI no constituye un factor de riesgo bien establecido para la aparición de un EFR
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Epidemiología
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FISOPATOLOGÍA
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Bajo gasto cardíaco-hipoperfusión renal Explique los detalles Dé un ejemplo Proponga ejercicios para reforzar el aprendizaje Bock JS, Gottlieb SS. Cardiorenal syndrome. New perspectives. Circulation. 2010;121:2592–600.
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Sobrecarga de líquidos-congestión venosa renal Explique los detalles Dé un ejemplo Proponga ejercicios para reforzar el aprendizaje Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, Bagshaw SM, et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. Eur Heart J. 2010;31:703–11..
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Respuesta inflamatoria Marcadores de inflamación Retención de sodio Disfunción miocárdica y vascular Sobrecarga de líquidos LRA Perfusión renal Edema peritubular FG Lesión tubular
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Lesión tubular intrínseca Mecanismos: Disminución perfusión local Presiones venosas elevadas Nuevos marcadores de daño tubular: Hipóxia renal crónica Aumento vulnerabilidad a los cambios hemodinámicos y las respuesta neurohormonales Ej.: Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) Isquemia Presiones intersticiales intrarrenales elevadas
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Intervenciones terapéuticas Felker G, Mentz RJ. Diuretics and Ultrafiltration in Acute Decompensated Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2012;59(24):2145-2153. doi:10.1016/j.jacc.2011.10.910.
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IMPLICACIONES CLÍNICAS
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Diagnóstico Creatinina: Influida: masa muscular, sexo, edad y raza Lesión renal: Urea: Influida: activación neurohormonal, consumo proteínas y procesos catabólicos Refleja activación persistente e inapropiada SRAA y vasopresina en IC InfravaloradaSobrevalorada Mayor edad Mujeres Bajo peso Disfunción renal (elevación tardía tras lesión renal aguda) Hemoconcentración (tratamiento diurético intensivo)
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Nuevos biomarcadores Daño glomerular: Cistatina C: Inhibidor de la cisteína proteinasa Filtrada libremente por el glomérulo y no se secreta Sus valores al ingreso muestran una asociación independiente con la mortalidad y reingresos Lassus JP, Nieminen MS, Peuhkurinen K, Pulkki K, Siirila¨-Waris K, Sund R, et al; FINN-AKVA Study Group. Markers of renal function and acute kidney injury in acute heart failure: definitions and impact on outcomes of the cardiorenal syndrome. Eur Heart J. 2010;31:2791– 8.
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Nuevos biomarcadores Daño tubular: NGAL (lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos): Familia proteica de la lipocalina Detección en suero y orina Marcador más sensible y específico que la creatinina para el diagnóstico LRA (elevación en 2h) Intensa asociación con la mortalidad y reingreso hospitalario Molécula de lesión tubular renal 1: Glucoproteína transmembrana tipo 1 Detección en orina Marcador tubular más potente para la predicción EFR Valores elevados: disminución significativamente más rápida de FG a lo largo del tiempo
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Nuevos biomarcadores Daño tubular: N-acetil- β -D-glucosaminidasa: Enzima lisosómica Liberada por las células del túbulo proximal renal a la orina cuando se ha producido una lesión tubular Detección en orina Otros: interleucina 18, la proteína de fijación de ácidos grasos de tipo hepático, la osteopontina, el factor derivado de células de estroma 1, la galectina 3, la endoglina y los exosomas
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Metanálisis de 28 estudios (49890 pacientes con ICA) 23% pacientes presentó EFR EFR se asoció a un aumento mortalidad (OR: 1,96 p<0,001) Efectos más pronunciado si ICA (OR: 1,96 p<0,001) Gran heterogenicidad entre resultados Evaluación del riesgo
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Reto
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Tratamiento Diuréticos de asa: De elección para control sobrecarga de líquidos en ICA Efectos nocivos: EFR y mayor riesgo de mala evolución clínica Ultrafiltración: Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, Givertz MM, O’Connor CM, Bull DA, et al. Heart Failure Clinical Research Network. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med. 2012;367:2296–304.
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Tratamiento Dopamina: Mejoría del flujo sanguíneo renal Chen HH, Anstrom KJ, Givertz MM, Stevenson LW, Semigran MJ, Goldsmith SR, et al. Low-dose dopamine or low-dose nesiritide in acute heart failure with renal dysfunction: the ROSE acute heart failure randomized trial. JAMA. 2013;310:2533–43.
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Tratamiento Antagonistas del sistema renina-angiotensina- aldosterona : Se recomienda no usar o suspender hasta que mejore función renal Escasa evidencia Relaxina: Metra M, Cotter G, Davison BA, Felker GM, Filippatos G, Greenberg BH, et al; RELAX-AHF Investigators. Effect of serelaxin on cardiac, renal, and hepatic biomarkers in the Relaxin in Acute Heart Failure (RELAX-AHF) development program: correlation with outcomes. J Am Coll Cardiol. 2013;61:196–206.
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CONCLUSIÓN EFR en la ICA tiene una fisiopatología compleja Se diferencian con exactitud la LRA verdadera del EFR como consecuencia de una descongestión enérgica Necesidad de nuevos estudios: Comprender mejor fisiopatología Determinar diagnóstico y pronóstico Explorar métodos de tratamiento efectivos
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Muchas gracias!
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