Serv. Infectologia & Med. Trop.

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1 Serv. Infectologia & Med. Trop.
Virus de la Hepatitis A Dr. Raúl Román Serv. Infectologia & Med. Trop. Hosp. San Roque S.S. de Jujuy

2 Definición Es una infección aguda, en ocasiones asintomático que produce inflamación y necrosis hepática en forma autolimitada, que nunca evoluciona hacia la cronicidad y es producido un virus de la familia Picornaviridae.

3 Reseña histórica Antigua China: brotes compatibles con ictericia estacional. Europa XVII-XVIII periodos de guerra. 1885: ictericia catarral por los patólogos Bamberger y Virchow: tapones mucosos en conductos biliar común. 1923: Blumer: adultos jóvenes y niños y en invierno y otoño Hepatitis sérica: 1883 hepatitis secundaria a la vacuna antiviruela

4 Reseña histórica 2° Guerra Mundial: análisis epidemiológicos hepatitis tanto séricas como infecciosa y en voluntarios: incubación y transmisión 1950: VHA y VHB 1973: Feinstone y col. Aislaron en M.F. partículas que determinaba el agente etiológico VHA, de allí 20 años de investigación hasta llegar actualmente al uso de vacunas efectivas

5 Clasificación VHA pertenece a la familia de los PICORNAVIRIDAE, que incluye a los enterovirus y los rinovirus humanos. Género: HEPARNAVIRUS

6 Aspectos principales del VHA
Virión No encapsulados, esférica, estructura icosahédrica diámetro 27-28 nm Ac. Nucl. Única tira de RNA lineal, polaridad positiva, 7478 nucleótidos Densidad Maduro: 1.32 a 1.34 g/cm3 Cápsides vacías con genoma incompleto: 1.27 g/cm3 Partículas menos estables de virión mas abierta: 1.4 g/cm3

7 Condición de estabilidad Estable Reducción capacidad infección
In activación completa Calor 56°C x 30´ T° ambiental 1 semana 25°C 1 mes en heces secas 60°C por 12 hs. 1:350 T° amb., 60 min 70°C x 4´ 80°C x 5¨ 85°C x 1¨ Autoclave 121°C x 30´ Ácidos solventes pH3, T° amb. 3 hs. Éter, cloroformo, freón U.V. 1.1W,0.9 cm 1´ Formalina 0.5-1mg ClHO/L 60´ 1:4000, 37°C 72 hs Cloro mg ClHO/L 15´

8 Composición antigénica
Se han identificado varios serotipos por medio del genoma pero parece ser que solo hay un SEROTIPO. Los Ac. poli y monoclonales dirigidos contra el determinante antigénico mayor, sería capaz de detectar cepas VHA aisladas en diferentes partes del mundo: UNICO SEROTIPO MAYOR Genotipos: I, II, III, VII Mas tres adicionales: IV, V, VI en los monos y pueden ser de origen simiano

9 VARIACION DE HUESPEDES
Los seres humanos son el único reservorio para el VHA 1961 se descubrió un brote de hepatitis relacionado con chimpancés En primates no humanos se detectó Ac VHA, chimpancés, gorilas, orangutanes, gibones, macacos, esto podía indicar la existencia de un reservorio animal o la presencia de virus con reacción cruzada a la naturaleza.

10 Epidemiología Datos de relevamiento VHA, patrones mas importantes de infección: De distribución mundial, típico de la niñez, mas común en condiciones de hacinamiento y escasa higiene. La disminución de la incidencia de VHA en los países desarrollados se asocia con el acceso a agua de buena calidad y a mejor manejo y tratamiento de los desechos humanos.

11 Patrones globales de transmisión del VHA
Capacidad endémico Tasa de enfermedad Edad pico de la infección Patrones de transmisión Elevada Baja a elevada Inicios de la niñez De persona a persona, brotes infrecuentes Moderada Niñez tardía/principios de la adultez De persona a persona, brotes contaminación de alimentos/agua Baja Principios de adultez Muy baja Adultez Viajeros, brotes infrecuentes

12 Distribución etaria de VHA (USA)
Grupo de edad (años) N° de casos Tasa x Total < 5 5-14 15-24 25-44 45-64 > 64 31582 2053 6666 6382 12160 2801 1042 10.42 17.99 18 14.85 5.65 3.18

13 Prevalencia con respecto a la edad
Patrón A Países en vías de desarrollo, VHA hiperendémico, niños <10 años están infectados, enfermedad rara, condiciones de higiene y sanidad mala Patrón B Mejores condiciones de higiene y sanidad, aumento de la edad de exposición, disminución de tasa total de infecciones, exposición en niños es baja y aumenta en adultos, pueden haber mas casos clínicos y ser un problema en salud publica. Patrón C Ocurre en comunidades cerradas, donde el virus ha sido erradicado y reintroducido, con el total de casos en niños y adultos, ya que no han estado expuestos antes.

14 Relación de la edad y el género con la infección
VHA se transmite en forma entérica y es común en los niños pequeños. Superpoblación, no agua limpia o sistemas inadecuados para la remoción y el tratamiento de los desechos. La exposición en niños es UNIVERSAL. La infección es INAPARENTE o LEVE, no es problema en salud. Aumentan niveles de higiene, aumenta la edad media de exposición. Prevalencia por sexo es igual, profesiones

15 Patrones epidémicos VHA se presenta con patrones cíclicos cada 5 a 10 años. En décadas recientes la tasa de declinación de la infección se asocia con una pérdida de la periodicidad de la enfermedad en muchos países centrales. : el 49% de ptes. < 15 años El 18% > 30 años. Melbourne, Australia 1975: la incidencia bajó: 61% 15 a 29 años

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17 Factores de riesgo asociados VHA
Factor de riesgo % de casos totales Contacto personal Con cuidados diarios Viaje al extranjero Con epidemias HSH UDI Desconocido 24 15 5.5 4.7 3.8 2.4 44.5

18 Formas de transmisión: Duración de la capacidad de infección
Eliminación del VHA en M.F. Se lo encuentra días antes de la ictericia y 8 días después de la aparición de la ictericia. [VHA] se reduce en los primeros 7 días de enfermedad, no encontrándose ya a los 14 días Viremia VHA se encuentra en sangre durante el período de incubación y probablemente permanezca después del inicio de los síntomas e incluso luego de la aparición del Ac. Circulantes.

19 Vías de infección Persona a persona: vía fecal-oral
Contactos íntimos, familia con niños pequeños, rara vez se transmite por contacto casual. La transmisión vertical es extremadamente rara, al igual que los casos en neonatología. Por alimentos contaminados, son brotes explosivos con un período de incubación mas largo. Transporte por los alimentos y el agua Alimentos limpios contaminados por el personal o los alimentos pueden estar contaminados en origen, como los mariscos, provenientes de aguas contaminadas. Frutillas congeladas, en su recolección o en el procesamiento. Los manipuladores de alimentos (?) 1920: casos de transmisión hídrica, infrecuentes.

20 Patogenia Período de incubación Replicación viral
Es inespecífica, los síntomas son vagos, ictericia puede pasar desapercibida. Orina oscura es la mas útil. Oscila de 2-7 semanas, con una media de 4 semanas. La incubación es independiente de la inoculación, depende de la dosis infectante. Replicación viral Fecal-oral, VHA ácidos  estómago replicación intestinal higado se elimina por sinusoides hepáticos y canaliculos  intestinos  mat. fecal. El VHA se aísla de Hígado, bilis y materia fecal

21 Patogenia VHA no es citopático en cultivos. Estudios en seres humanos no muestran necrosis hepatocítica difusa. Mecanismos inmunes para explicar la patogenia. El daño celular se produce por respuesta inmune mediada por células, mientras que los Ac. Circulantes limitan la diseminación del virus Se encuentran grandes [VHA] en hepatocitos antes de HEPATITIS. Linfocitos T atraídos por VHA conectan con las cel. infectadas y desencadenan la inmunopatogenia. Los linfocitos TCD8+ median el daño cel. hepático y las natural killer lisan cel. en cultivos.

22 Aspectos clínicos HA es una enfermedad aguda o subclínica con manifestaciones variadas, autolimitada y leve. Determinante de severidad: EDAD Anictéricos/ ictéricos; 12:1- 1:3,5; edad 2000 CDC: 9% > 50 años; Mortalidad: 72% >90% de los casos en < 5 años son silentes Serol (+): 34.5% casos asintomáticos con hepatrograma normal Serol (+): 45.7% casos con laboratorio leve alterado y cuadro subclínico Serol (+): 20% ictericia

23 Síntomas Entre los días 1 a 7 del inicio de la ictericia los pacientes refieren cuadro leve- PRODROMO- No son motivo de consulta. Fiebre 40°, escalofríos, cefaleas, leves, malestar gral. fatiga. Pérdida de apetito, vómitos y pérdida de peso. Visión u olfación de alimentos produce naúseas y asco al cigarrillo. Un modo atípico: diarrea, tos, rinorrea o artralgias, urticaria sin colestasis. Signo guión: coluria acoliaictericia escleróticas, piel y mucosas. Materia fecal colorida a 2-3 semanas del inicio.

24 Examen físico Hígado agrandado y doloroso y consistencia firme, bazo palpable en 15%. Alrededor de la 3° semana los pacientes se sienten mejor, sin hepatomegalia y niveles normales o casi normales de ALT y AST La evolución clínica y los hallazgos no difieren en el embarazo, no se documentó casos de transmisión al feto. HA en pacientes portadores de VHC VHB pueden ser mas severas y hasta fatales. No hay evidencia sobre aumento de la severidad en pacientes con VIH

25 Clínica de HA epidemia en Shangai 1988
Tasa de casos fatales casos de enero/mayo, 47 muertes: 0.015%. 25 hepatitis fulminante, 15 con enfermedad hepática crónica Edad 12-71 años, 90.8% de 20 a 40 años Incubación 21.6 días, rango de 12 a 36 días

26 Signos/síntomas % Hallazgos clínicos complicaciones Ictericia 84 Hepatomegalia 87 Colestasis 5.3 Perdida de peso 82 Esplenomegalia 9 HDA 1.2 Malestar gral. 80 Erupción cutánea 3 PTP 0.1 Fiebre 76 Edema leve 2 Síndrome Guillain Barré Náuseas 69 Petequias Aplasia roja Vómitos 47 Arritmias 0.8 AHA Dolor abdominal 37 Mielitis transversa neuritis óptica

27 Complicaciones Hepatitis colestasica Enfermedad recidivante
Fiebre, prurito, ictericia prolongada 12 –18 sem. Bili 12 a 29 mg/dl, ALT< 500UI/L, Tto. Corticoides, benigno. Enfermedad recidivante 12%, segundo pico de la enfermedad mas leve, con ALT y Bili mas bajas, curso favorable y sin secuelas Extrahepática Encefalitis posviral, Guillain Barré, colecistitis, pancreatitis, IRA secundaria a nefritis intersticial, anemia aplásica o hemolítica, PTP, artritis , vasculitis y crioglobulinemia Hepatitis fulminante Enfermedad hepática aguda severa con encefalopatía en persona previamente sana, la mortalidad se relaciona con la edad, exitabilidad, irritabilidad, insomnio, confusión, vómitos, laboratorio compatible con insuf. Hepática

28 Diagnóstico de laboratorio
Linfocitosis leve con células mononucleares atípicas, no diagnóstico Nivel medio de ALT: 1952 mUI/mL Nivel medio de AST: 1442 mUI/mL Los niveles altos de ALT no se correlacionan con gravedad Fosfatasa alcalina elevación leve, si persiste, hepatitis colestásica Bilirrubina variable, se correlaciona con la edad, valores hasta 39 mg/dl IgM específica presenta al inicio o en el aumento ALT, RIE o ELISA. Permanece (+) por 3 a 6 meses

29 Inmunidad IgG anti VHA persiste por toda la vida
La inmunización pasiva con inmunoglobulina sérica provee protección completa contra la infección VHA IgM e IgG tiene actividad neutralizante y ambas aparecen en el inicio de la enfermedad Los linfocitos T, los linfocitos T citotóxicos y los NK tiene participación en la patogenia

30 Prevención El método mas efectivo para el control de las infecciones entéricas es la mejoría de los estándares de higiene y sanidad, en especial a la provisión de agua potable. Las prácticas de buena higiene, lavado de manos, restricción de trabajadores enfermos. Los pacientes internados sólo requieren aislamiento entérico, lavado de mano aún con uso de guantes Los viajeros deben ser advertidos sobre los alimentos: “hiérvalo, cocínelo, pélelo u olvídelo”

31 Inmunización pasiva La inmunoglobulina de reservorio o gamaglobulina hoy tiene importancia en la profilaxis contra VHA: viajeros, fuerzas de paz, militares y contactos La inmunización pasiva/activa resulta a partir del uso de IG en el contexto de la posexposición. Útil para prevenir la diseminación de casos en brotes pequeños o cerrados.

32 Inmunoprofilaxis preexposición VHA
Edad (años) Duración de la exposición Profilaxis recomendada <2 Tiempo corto <3 meses IG 0.02 mL/kg 3-5 meses IG 0.06 mL/kg > 5 meses IG 0.06 mL/kg cada 5 meses >2 Tiempo largo o corto Vacuna VHA Vacuna VHA + Ig si la exposición <2 semanas IG si el paciente se rehúsa a la vacunación

33 Recomendaciones profilaxis posexposición VHA
Edad años Tiempo exposición Profilaxis recomendada Todas <2 sem desde la exposición IG, 0.02 mL/kg >2 sem desde la exposición Ninguna >2 >2 sem desde la expos. y con probabilidad de reexposición + vacuna <2 <2 sem desde la expos. o para la profilaxis preexposición IG 0.06 mL/kg c/5 meses durante el período de exposición >2 sem desde la exposición pero son probables reexposiciones Vacuna

34 Inmunización activa Se han aprobado dos vacuna VHA inactivados para su uso en USA, las vacunas que recibieron licencias son de cepas de cultivo en células. Son seguras y muy inmunogénicas. Ambas vacunas crecen en células RMC-5 purificadas, inactivadas en formalina con Al de adyuvante: efectivas en 2 semanas en una dosis IM. 97 al 100% de efectividad. Se puede repetir a los 6-12 meses si se espera reexposición: protección 10 a 30 años Los títulos obtenidos con refuerzos son muy elevados, pero menores a los conseguidos tras la infección natural

35 Recomendaciones de ACIP
Viajeros 3/1000 x mes 20/1000 a los que viven en condiciones locales, Suecia es la principal causa de VHA, tasa de protección 97%. Vacunar 4 semanas antes Personal militar La protección de la vacuna supera a la IG Etnias Problemas brotes endémicos continuos, alta tasa de enfermedad, se ha recomendado vacunar para romper los ciclos HSH Se podría deber a múltiples parejas o sexo oral, daría inmunidad multitudinaria en la comunidad

36 Receptores hemoderivados
UDI Por los hábitos de higiene y prácticas de dopaje, incluso los no UDI Receptores hemoderivados Deben recibir vacunas para las enfermedades hemáticas, Empleos de riesgo Individuos que trabajan con desechos,, plomeros, veterinarios, personal de salud, centros de cuidados diurnos Otros individuos pacientes con enfermedades hepáticas crónicas cocineros o manipuladores de alimentos

37 Brotes Comunidades con tasa elevadas de VHA: inmunización sistemática a >2 años y vacunación acelerada a niños susceptibles. Comunidades con tasa intermedias: si se puede identificar a los subgrupos para limitar la diseminación. En centros de cuidados diurnos, hospitales, instituciones para incapaces, tradicionalmente se controlaron con IG.

38 Estrategias para el control de la enfermedad
Países en vías de desarrollo donde se tiene una alta tasa de exposición a edades temprana pero con tasa de enfermedad baja no esta contemplado el uso de vacunación masiva. A medida que los estándares de vida mejoran se pueden tener mayores problemas con la enfermedad. El costo de programas de vacunación puede que no lo conviertan en una prioridad cuando se lo compara a otros problemas sanitarios.

39 Tratamiento y manejo Ningún tratamiento específico.
La identificación de pacientes en insuficiencia hepàtica que deban recibir un transplante es dificultosa ya que el 60% de ellos sobreviven. La gran mayoría de los pacientes no se internan, los niños con incontinencia o diarrea serán internados en habitaciones separadas. El reposo estricto no es necesario, ya que no hay evidencia sobre efectos en la recuperación. Se debe proscribir el alcohol. Todos los casos se recuperaran sin secuela.

40 Muchas gracias