Desmontando mitos y creencias sobre la eficacia, seguridad, adecuación y coste de los tratamientos más prevalentes en la comunidad.

Presentación del tema: "Desmontando mitos y creencias sobre la eficacia, seguridad, adecuación y coste de los tratamientos más prevalentes en la comunidad."— Transcripción de la presentación:

1 Desmontando mitos y creencias sobre la eficacia, seguridad, adecuación y coste de los tratamientos más prevalentes en la comunidad.

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3 Benzodiazepinas en el manejo de la Ansiedad e Insomnio

4 Mi insomnio es puntual, siempre aparece cuando quiero dormir. Prevalencia

5 71% Mujeres 50% en ≥ 65 años 94% para más de 2 meses 178.086 pacientes Provincia de Sevilla Ene-Mar-15/ Feb-16 (8.6% - 10.8%) población con Benzodiazepinas (BZD)

6 ¿Qué piensan los profesionales y los pacientes sobre el uso de BZP para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio?

7 ¿Qué piensan profesionales y pacientes sobre las benzodiazepinas en ansiedad e insomnio ?

8 ¿Qué dicen los documentos de referencia basados en evidencias respecto a………….? ¿Qué documentos dirigidos a pacientes pensáis que son más útiles?

9 ¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD en el tratamiento del insomnio y la ansiedad? ¿ Las Benzodiazepinas y los farmacos Z son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado? ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros a corto y largo plazo? ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria? Material para pacientes (puntua 1- 10, tacha y resaltar lo que más guste o no)

10 Reparto de materiales Lectura y discusión por grupos Puesta en común

11 TRABAJO EN GRUPO GPC Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. SNS Recomendaciones en el uso de BZD pag 74 GPC Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. SAS Recomendaciones claves y materiales de ayuda pag 15-16 Managing short-term insomnia (< 4 weeks). NICE Recomendaciones no farmacológicas Managing long-term insomnia (> 4 weeks). NICE Recomendaciones no farmacológicas GPC Pacientes con Insomnio. SNS Reacciones adversas y recomendaciones de BZD pag 65-66 Review Supervised withdrawal plus other interventions reduces benzodiazepine use in older persons. ACP Journal Resumen NNT de los estudios mencionados Estrategias para la deprescripción de BZD. BIT Estrategias utilizadas en la retirada pag 6 Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada. CADIME Procedimiento de retirada pag 13 Materiales a pacientes

12 Benzodiazepinas en el manejo de la Ansiedad e Insomnio

13 Autores: Mariano Aguayo Canela (Médico Internista, Director de la UGC Medicina Interna del Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva). Francisco Atienza Martín (Médico de Atención Primaría, Director de la UGC Virgen de África, Sevilla) Carmen Beltrán Calvo (Farmacéutica Distrito Aljarafe-Norte, UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla). Ingrid Ferrer López (Farmacéutica Distrito Sevilla, UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla) Estefanía Gabella Bazarot (Farmacéutica de Hospital, UGC Farmacia Interniveles AGS Norte de Huelva). Luis Gómez Morales (Médico Internista, Hospital San Juan de Dios, Sevilla). José Luis Martincano Gómez (Médico de Atención Primaría, Director de la UGC de Aracena, Huelva). Juan Rodríguez Castilla (Farmacéutico de Atención Primaria UGC Farmacia Interniveles AGS Norte de Huelva). Revisor Externo: Demetrio Mármol Pérez.(Psiquiatra, Coordinador UGC Salud Mental y Comunitaria Mairena del Aljarafe. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla).

14 Evidencia Científica: Metodología Identificación de las áreas de incertidumbre, priorización y formulación de preguntas relevantes Formulación de preguntas en formato PICO (D) Búsqueda bibliográfica y selección de la evidencia científica disponible Lectura crítica y síntesis de la evidencia Formulación de las recomendaciones CONSTITUCIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO

15 GPC: Nice, SNS (Vascos, Málaga) Revisiones Sistemáticas: Cochrane Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: AHRQ (Americanos), CATH (Canadienses) Estudios originales y Metaanálisis. Selección de la evidencia científica localizada Benzodiazepinas Basados en la mejor evidencia disponible Que den respuesta y aporten evidencia a las preguntas a responder.

16 ¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD en el tratamiento del insomnio y la ansiedad? ¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?.

17 ¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD en el tratamiento del insomnio y la ansiedad ?

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19 Las guías recomiendan 1ª línea Insomnio: Psicoterapia, Terapia cognitivo-conductual, Terapia breve conductual Otras intervenciones conductuales solas Control de estímulos, Entrenamiento de relajación Restricción del sueño No hay evidencia de la eficacia comparativa de la terapia Cognitivo-Conductual (TCC-I) frente a la medicación hipnótica. Ansiedad Terapia Cognitivo-Conductual a corto plazo Es tan eficaz como la terapia farmacológica Dic 2015 ¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD ?

20 Eficacia de la TCC en Insomnio (TCC-I) Entrevista personal, grupal, telefónica, vía Web, materiales de autoayuda Mejora los resultados globales y del sueño. Evidencia moderada Presenta una tasa de remisión casi tres veces mayor frente al control. Evidencia de baja a moderada ↓ tiempo de latencia 12 minutos (IC 95%, 7-18 min), ↑ tiempo total de sueño 14 minutos (IC 95%, 4 - 26 min) ↓ tiempo despierto tras despertares 22 min (IC 95%, 8-37 min), ↑ eficiencia del sueño en casi 7% puntos (IC del 95%, de 5 -9), ↑ modestamente la calidad del sueño. Evidencia baja Los resultados permanecen a largo plazo, 6 meses. ¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD ?

21 Terapias cognitivo-conductuales (TCC), terapias psicodinámicas y terapias de apoyo, frente tratamiento habitual o lista de espera (TH/LE) Mejora clínica (RR 0,63; IC del 95%: 0,55 a 0,73) 46% mejora con el TCC frente 14% con TH/LE ↓ Ansiedad (DME -1; IC del 95%: -1.24 a -0.77) ↓ preocupación (DME -0.9; IC del 95%: -1.16 a -0.64) ↓ depresión (DME -0.96; IC del 95%: -1.20 a -0.72) DME: Diferencias de medias estandarizadas 2006 ¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD ?

22 http://www.sas.junta- andalucia.es/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_smental_23 http://farmacia.dsevilla.sas.junta- andalucia.es/portalugcfarmaciasevilla/index.php/ciudadanos-pacientes/informacion- relacionada-con-la-farmacoterapia/448-ansioliticos-hipnotivos

23 MANUALES DE AUTOAYUDA

24 Existe evidencia de que las terapias conductuales tienen la misma eficacia que los medicamentos, sin los efectos adversos de éstos, manteniéndose además su efecto en el tiempo, cosa que no se consigue si se dejan de tomar los fármacos. Terapias conductuales: -Técnicas de relajación - Control de estímulos - Buena higiene del sueño - Terapias de restricción de sueño - Terapia cognitiva

25 BUENAS PRÁCTICAS de SUEÑO Acciones a llevar a cabo para promover y mantener el sueño - Sólo dormir lo suficiente para sentirse descansado y luego salir de la cama - Irse a dormir y levantarse a la misma hora todos los días - No obligarse a dormir, si no se tiene sueño es mejor levantarse de la cama - Practicar ejercicio físico varias veces por semana, aunque no justo antes de ir a dormir - Beber café, té y otras bebidas y alimentos con cafeína sólo por la mañana - No beber alcohol por la noche - Evitar fumar por la noche - No irse a la cama con hambre - Mantener un buen ambiente en la habitación: oscuridad, sin elementos que recuerden trabajo o produzcan stress … - Evitar el uso de dispositivos luminosos en la cama (libros electrónicos, teléfono móviles …) - Resolver las preocupaciones antes de ir a dormir (o postponerlas)

26 CONTROL de ESTÍMULOS Pretende romper la asociación ir a la cama con temor a no dormir 1.- Ir a la cama sólo cuando se tiene sueño 2.- Usar la cama sólo para dormir o tener sexo. No ver la televisión, leer, comer … 3.- Si en 20 minutos no se ha producido el sueño, ir a otra habitación y regresar a la cama cuando se tenga sueño 4.- Ir a dormir y despertar siempre a la misma hora, incluidos los fines de semana 5.- No sestear durante el día

27 TÉCNICAS de RELAJACIÓN Consisten en la relajación muscular progresiva de los distintos grupos musculares. Se llevarían a cabo antes de que el paciente se vaya a dormir o se sienta ansioso.

28 ¿Las Benzodiazepinas y los fármacos Z son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?.

29 En el Insomnio, la evidencia es insuficiente para sacar conclusiones acerca de la eficacia comparativa de la TCC-I frente a la medicación hipnótica o la eficacia de la terapia combinada frente a la monoterapia. En la Ansiedad Las BZD tienen nivel 1 de evidencia pero se recomiendan como terapia de segunda línea, y por lo general sólo para uso a corto plazo, debido a los efectos secundarios, la dependencia y los problemas de abstinencia. ¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?.

30 2009 2008 2015 2011 2014 2008 BZD 2ª línea Ansiedad/insomnio : Alivio a corto plazo (2-4 cuatro semanas solamente) cuando fracasan los métodos no farmacológicos y los síntomas sean severos e incapacitantes ¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?. 2011

31 PAI Ansiedad… 2011 SNS Trastornos de Ansiedad generalizada Málaga 2015 Trastornos de Ansiedad 2008 Insomnio 2009 NICE Insomnio a largo y corto plazo NHS 2015 Ansiedad 2011 Ansiedad y Pánico 2014 Ansiedad social 2013 Insomnio “z” 2004 ¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?. BZD 2ª línea Ansiedad/insomnio : Alivio a corto plazo (2-4 cuatro semanas solamente) cuando fracasan los métodos no farmacológicos y los síntomas sean severos e incapacitantes

32 Eficacia de las bzp Imagen tomada de

33 89 estudios con 2672 pacientes. ↓ duración de inicio del sueño por aproximadamente 10 minutos ↑ tiempo total de sueño de 30 a 60 minutos NNH 8 (media de 14 días) ¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?.

34 Eficacia de los hipnóticos no benzodiazepínicos en el tratamiento del insomnio adultos: meta-análisis BMJ 2012 13 estudios con 4.378 pacientes 33.9 días ↓ la latencia del sueño en 22.5 minutos (-11 a -33 minutos) ¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?.

35 Estás 12 personas sentirán que su sueño es igual de bueno o malo, tanto si toman el fármaco como si no.  Estas 2 personas tendrán efectos adversos (pérdida de memoría,resaca, somnolencia, confusión) que no habrían de ocurrir si no hubieran tomado el fármaco. Estás 11 personas podrán tener o no efectos adversos tanto si toman el fármaco como si no  Meta-analisis.Glass J, et al. BMJ 2005;331:1169 24 estudios 2417 pacientes ¿Qué le ocurriría a 13 personas de 60 años que toman fármacos para dormir durante + 5 días a la semana? Esta persona se sentirá mejor respecto al sueño gracias al fármaco. 25 min más de sueño y 1 despertar menos durante la noche ¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?.

36 BZD frente a placebo (Nivel 1) ↓ Ansiedad (50% Escala de Hamilton inicial). Alprazolam,bromazepam, lorazepam, diazepam. Ej: Diazepam 67%, placebo 39%, P<0.026 Dif: 18% BZD 58%, placebo:42%,P < 0.10 Dif:16 Meta-analisis JCP 2005 Se iguala a placebo tras 4-6 semanas. Nice 2011, Canadiense 2006 Mejoran entre 13-16% frente a placebo ¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?.

37 ¿Las BZD y los fármacos Z son seguros a corto y largo plazo?

38 “Es el opio de las masas” 1978 ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros a corto y largo plazo?

39 Seguridad Tolerancia (10-45%) Dependencia (15-50%) NNH:6 y 7 Ancianos Dificultad de pensamiento Δ RR 10-30% Mortalidad 4+/100 7-8 años Alzheimer Δ RR 43-51% Deterioro cognitivo Δ RR 50-60% Caídas y Fracturas Δ RR 40-60% Neumonías Δ RR 52% Mortalidad a los 30 días Δ RR 22-32% 3-7 + accidentes 1.000 personas/año

40 ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros en su uso a corto y largo plazo?

41 Road traffic accidents (RTA) and BZD Risks of RTA in Quebec 1990-93 Short half-life benzos: RR 0.96 (95%CI 0.88 to 1.05) NS Long half-life benzos: RR 1.28 (95%CI 1.12 to 1.45), higher risk in first week Bandolier 1998;57:5 (Hemmelgarn B, et al. JAMA 1997;278:27-31) ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros a corto y largo plazo?

42 Reino Unido, 34.727 pacientes mayores 16 años BZD durante 7.6 años Aumento de mortalidad: 4 muertes más por cada 100 Relación dosis-respuesta Efecto se mantiene tras suspender la administración. ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros a corto y largo plazo?

43 California 10.529 pacientes (54 años media) seguidos 2,5 años Un riesgo tres veces mayor de muerte o cáncer Incluso con menos de 18 comprimidos al año independientemente del tipo de acción BZP ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros a corto y largo plazo?

44 Hip fractures and benzodiazepines Wagner AK, et al. Arch Intern Med 2004;164:1567–72 Incident RR of hip fracture with BZD vs. no BZD use based on US claims data (194,071 person years of data, 1988-90): –Any BZD exposure: 1.24 (95%CI 1.06 to 1.44) –Long half-life BZD only: 1.13 (0.82 to 1.55) NS –Short half-life high potency: 1.27 (1.01 to 1.59) –Short half-life low potency: 1.22 (0.89 to 1.67) NS –>1 BZD type: 1.53 (0.92 to 2.53) NS –New BZD <16 days: 2.05 (1.28 to 3.28) –New BZD 16–30 days: 1.88 (1.15 to 3.07) –Continued BZD: 1.18 (1.03 to 1.35) Authors conclude: incidence of hip fracture appears to be associated with benzodiazepine use. Note: Different doses were not considered. ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros a corto y largo plazo?

45 Cohortes retrospectivo. 15.528 pacientes residencias 50 años con fármacos Z y una fractura de cadera Fármacos Z incrementan las caídas y fracturas (66%) Más riesgo los que iniciaban y deterioro cognitivo leve a moderada ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros a corto y largo plazo?

46 Estudio prospectivo de casos y controles. 78 años media sin demencia y sin bzp tres años previo, seguidos durante 15 años. El inicio de consumo de benzodiazepinas se asoció con un incremento del 50% desarrollar demencia. ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros a corto y largo plazo?

47 1.796 personas con enfermedad de Alzheimer, y un seguimiento de al menos seis años antes. Uso bzp incrementó el riesgo de Alzheimer ( 43 a 51%). El uso durante 90 días aumenta la probabilidad de desarrollo. Discusión: se usan en los prodrómicos previos a las manifestaciones de Alzheimer ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros a corto y largo plazo?

48 ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?

49 “La deshabituación es gratificante, al mejorar el funcionamiento y la abstinencia por el uso de benzodiazepinas.” “El principal factor conocido para el uso crónico a las BZP es el uso previo.” Editorial BMJ ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?

50 (NNT 3-5). Una intervención mínima: carta del médico invitando a deshabituarse, información de autoayuda, asesoramiento a los pacientes sobre el riesgo del uso de BZD a largo plazo y los beneficios de la suspensión Consigue unas tasas de abandono de 1 de cada 3-5 pacientes intervenidos y se mantiene en el tiempo (6-12 meses) inclusive a los 10 años. Recomendación B Atención Primaria Farmacia Comunitaria ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?

51 Carta el 80% + 65 años con BZD durante 10 años. Psychological medicine 2003 al cabo de los 10 años el 59% seguían sin utilizarlas. Family Practice 2011 Entrevista y visitas de seguimiento 24%-62% Vincens Br J Gen Pract 2006, Am J Psychiatry 2004 Carta 24% vs consulta 22% vs control 16 % Adicction 2004 Comparación de intervenciones 45% vs 15% Dif 30% 12 meses: Entrevista estructurada y visitas de seguimiento Entrevista estructurada e instrucciones escritas, sin visitas de seguimiento VS Grupo control con manejo habitual. Vincens BJP 2014 Intervención educativa y carta ≥ 65años 27% vs 5% Dif 22%.6 meses Empower JAMA 2014 Eficacia de las Intervenciones para deshabituar: ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?

52 45% Entrevista estructurada y visitas de seguimiento 45% Entrevista estructurada e instrucciones escritas, sin visitas de seguimiento vs 15% Grupo control con el manejo habitual NNT 3 a 12 meses

53 Intervención educativa y carta ≥ 65 cesaron 27% frente 5% control NNT 4 6 meses ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?

54 2 veces más probabilidad de abandonar/disminuir con consulta GP UK, carta, guía autoayuda tras 6 meses NNT 12 ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?

55 5 veces más probable con psicoterapia NNT 3 1.43 con intervenciones al prescribirNNT 13 1.31 con supervisión y farmacoterapia NS

56 Algunos médicos desconocen la eficacia y seguridad de los farmacos z comparados con las BZD Siriwardena AN, et al. Br J Gen Pract 2006;56:964–7 Las personas mayores no siempre están advertidas de la seguridad de estos fármacos. Iliffe S, et al. Aging Ment Health 2004;8:242–8 Es difícil deshabituar –Una carta de los médicos pueden ayudar a deshabituar. Cormack MA, et al. Br J Gen Pract 1994;44:5-8 –La terapia cognitiva conductual ayuda al abandono. Morgan K, et al. HTA 2004:8 (8) Criterios de audit Shaw E, Baker R. Journal Clin Governance 2001;9:45-50, NICE TA 77, April 2004 ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?

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58 Paciente en tratamiento diario previo con BZD > 4 semanas (30 días) Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración Evaluación de la posible retirada de BZD Decisión compartida de retirada de las BZD: Descripción individualizada de riesgos Considerar derivar a nivel especializado:  Dependencia alcohólica  Otra dependencia  Antecedentes de convulsiones por abstinencia  Concomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad Retirada progresiva adaptada (↓10-25% dosis cada 1-2 semanas ó 1/8 dosis al acostarse usualmente durante 8-12 semanas) La retirada de BZD puede empeorar:  Depresión  Insomnio a largo plazo  Ansiedad  Otros problemas médicos bien controlados y estables con BZD o hipnóticos-Z ¿Cambio a diazepam? Asesoramiento y Seguimiento Visitas médicas frecuentes para reforzar el control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia. Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam). Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad. ¿En quién? ¿A qué dosis? Adaptado de: HAS. 2008 y NICE-CKS. 2009. Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z Dosis equivalentes de Diazepam

59 CALCULADORA DECALAJE BENZODIAZEPINAS by JOSE LUIS MARTINCANO GOMEZ http://www.saludinnova.com/practices/view/1126/ :

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61 Tratamiento de la abstinencia Abstinencia (≈ ansiedad) Ralentizar o suspender la retirada de BZD Otros tratamientos (cognitivo-conductual; relajación; ejercicio, etc.) NO se recomienda el uso rutinario de medicamentos: antipsicóticos: pueden agravar la abstinencia. betabloqueantes: sólo para síntomas graves de la ansiedad si fallan otras medidas. antidepresivos: sólo si coexiste depresión o trastorno de pánico.

62 Síndrome de abstinencia a BZD Más frecuente en: –pacientes en tratamiento con BZD de vida media corta. –tratamientos >4 meses. –dosis elevadas de BZD. –suspensión abrupta. Inicio de los síntomas: 3-7 días tras la interrupción. Síntomas más frecuentes: –palpitaciones, cefalea, temblor, dolores y espasmos musculares, o náuseas. –a corto plazo (días): insomnio o ansiedad de rebote. –a medio plazo (semanas): ataques de pánico, depresión, irritabilidad, poca concentración e insomnio. –RAM graves: convulsiones, delirio, alucinaciones y paranoia.

63 NO son alternativas (en insomnio) Hipnóticos-Z: sin evidencia de diferencias frente a BZD. Antidepresivos: sin evidencias en ausencia de depresión. Antipsicóticos atípicos / Anticonvulsivantes: sin evidencias en tratamiento de insomnio. Antihistamínicos: eficacia limitada, RAM anticolinérgicas, deterioro cognitivo, desarrollo rápido de tolerancia. Melatonina: autorizada en insomnio primario a partir de 55 años, sin evidencia en pacientes geriátricos. Plantas medicinales (valeriana): se desconocen dosis óptima, grado de pureza adecuado,etc.

64 Puntos clave Prescribir BZD sólo para problemas agudos, durante el menor tiempo posible (máximo 4 semanas) y a la dosis efectiva más baja, definiendo claramente el objetivo del tratamiento. Informar siempre al paciente sobre los efectos negativos de las BZD. Cuando se decida comenzar la retirada: –Realizarla mediante reducción gradual de dosis. –Establecer objetivos con el paciente desarrollando medidas realistas. –Tener en cuenta que la duración del proceso es variable, para alcanzar resultados con éxito

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66 Traducción de la carta del EMPOWER Materiales a pacientes

67 Lectura recomendada

68 Resumen BZD NNH 6 10-30% 4+/100 7-8 años Δ RR 43-51% Δ RR 41-60% Δ RR 50-60% Prevalencia Guías consultadas: 2ª línea y síntomas graves Seguridad a corto plazo Intervención breve Deshabituación (NNT 3-5)

69 Resumen El 10% de la población de Sevilla es consumidora de benzodiazepinas y fármacos Z (Bzpz). Alivio a corto plazo (2-4 semanas máximo) Ansiedad/insomnio Sólo cuando fracasan los métodos no farmacológicos y los síntomas sean severos e incapacitantes. PAI, SNS, NICE, Malaga,Canadienses Su cronicidad ocasiona tolerancia y dependencia, creando adicción. Riego de mortalidad (4 muertes más por cada 100 pacientes en 7-8 años), Caídas y fracturas (66%) Deterioro cognitivo y demencia (60%). BMJ 2014, JAMA 2013, BMJ 2012 Estudios llevados a cabo en atención primaria y farmacia comunitaria, informando sobre los riesgos del uso de benzodiacepinas, consiguen disminuir su uso crónico entre un 25-33% (NNT: 3-5). BJPsych. 2014,JAMA 2014

70 ¿Y de todo esto con qué nos quedamos?

71 Muchas gracias

72 El insomnio es un trastorno del sueño que puede deberse, entre otras cosas, a condiciones médicas, desórdenes psiquiátricos o medicamentos. El insomnio primario sólo está presente en el 25% de los casos. Optimice todas las cuestiones que pueden generar insomnio