J. A. Guzmán de Villoria, P. Fernández-García, R. Martínez-Moreno, M

Presentación del tema: "J. A. Guzmán de Villoria, P. Fernández-García, R. Martínez-Moreno, M"— Transcripción de la presentación:

1 DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO MEDIANTE RM DE LOS OLIGODENDROGLIOMAS: UN DESAFÍO PARA EL RADIÓLOGO
J. A. Guzmán de Villoria, P. Fernández-García, R. Martínez-Moreno, M. Del Valle Diéguez, M. Javier, E. Castro XXXI CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de neurorradiologia

2 ASPECTOS GENERALES El oligodendroglioma (OD) el tercer tipo más frecuente de gliomas1 Prevalencia 2-5% de todos los tumores cerebrales primarios1 5-20% de todos los tumores gliales1,2 Incidencia 0,2-0,3/ habitantes/año2,3

3 INCIDENCIA DE TUMORES PRIMARIOS DEL SNC
Fuente: CBTRU 3

4 INCIDENCIA DE LOS SUBTIPOS HISTOLÓGICOS DE ASTROCITOMAS
Fuente: CBTRU 4

5 ASPECTOS HISTOLÓGICOS
Los OD se clasifican en: Puros Mixtos: Oligoastrocitomas (OAs) Características mixtas entre los OD puros y los astrocitomas El grado viene determinado según el componente astrocitario (II a IV) La última clasificación de la WHO (2007) determina que la presencia de necrosis debe considerarse como glioblastoma (grado IV) con componente oligodendroglial La diferenciación entre OA y OD puro es subjetiva, con variabilidad interobservador 5

6 SISTEMA DE GRADACIÓN DE LOS ODs
Clasificación de la WHO Es la más utilizada Se basa en aspectos histológicos: celularidad, polimorfismo celular o actividad mitótica Establece dos grados: Grado II: Bajo grado Grado III: Anaplásico Clasificación del Hospital Saint-Anne Descrita por Daumas-Duport et al 28 Valora aspectos de imagen (captación por IRM ó TC) e histológicos (hiperplasia endotelial) Determina dos grados: Grado A: Ausencia de hiperplasia endotelial + Ausencia de realce con contraste Grado B: Hiperplasia endotelial y/o presencia de relace con contraste 6

7 CITOLOGÍA DE OD GRADO II
Oligodendroglioma clásico grado II. Vasos ramificados de modo regular, estrechos, con endotelio regular de superficie desnuda. El fondo es fibrilar y fino. Las células muestran núcleos redondeados isomorfos y se adhieren escasamente a los vasos. Recuadro: Neuronas (flecha) junto con oligodendroglia indicando infiltración cortical en un tumor glial de bajo grado, típico de los oligodendrogliomas. Hay satelitosis tumoral perineuronal (flecha clara). Imagen cedida por el Dr. Salinero 2 9 7

8 HISTOLOGÍA DE OD GRADO II
Hallazgos histológicos del OD (bajo grado): Las células presentan un citoplasma claro y transparente debido a la imbibición de agua durante la fijación (artefacto en “huevo frito”)-flechas. Debido a la invasión del córtex se identifican células tumorales alrededor de neuronas (satelitosis perineuronal)l- punta de flecha. Imagen cedida por el Dr. Salinero 29 8

9 CITOLOGÍA DE OD ANAPLÁSICO
Oligodendroglioma anaplásico grado III. Histologicamente tumor con actividad proliferativa y celularidad elevadas. Extendido con alta densidad celular, con núcleos redondeados de cromatina tosca. Hay citoplasmas claros escasos, redondos (flecha). Imagen cedida por el Dr. Salinero 29 9

10 HISTOLOGÍA DE OD ANAPLÁSICO
En el OD de alto grado se identifica una mayor celularidad y vascularización. También es evidente la pleomorfia celular. Imagen cedida por el Dr. Salinero 29 10

11 CO-DELECCIÓN 1p 19q La co-delección 1p / 19 q es un hallazgo característico de los OD (60-75% de los casos) Consiste en una translocación balanceada: se forman dos “nuevos cromosomas”: Constituido por el brazo largo del Cr 1 y el corto del Cr 19 Formado por los brazos corto del Cr 1 y largo del Cr 19, que se pierde (co-delección) Puede haber solo delección de 1p ó 19q 1p 19p 19p 1p 1q 19q 1q 19q Cr 1 Cr 19 11

12 Hibridación in situ Fluorescente (FISH)
1p36 (rojo) En casos normales, la sonda de hibridación identifica dos brazos cortos del cromosoma 1 (1p) y dos brazos largos del cromosoma 19 (19q). En el caso de ODs con co-delección solo se demuestra uno de los brazos del par cromosómico correspondiente Cr.1 1q25 (verde) 19p13 (verde) Cr.19 19q13 (rojo) 12

13 RELEVANCIA DE LA HISTOLOGÍA EN LOS ODs
El tipo histológico (puros / oligoastrocitomas), el grado tumoral o la existencia de la co-delección 1p/19q presenta implicaciones: Supervivencia Tratamiento Respuesta al tratamiento Mejor respuesta en la co-delección 1p/19q 13

14 TRATAMIENTO Y SUPERVIVENCIA
TIPO HISTOLOGICO GRADO -1p / 19q SUPERVIVENCIA MEDIA TRATAMIENTO OD puros II Sí 11.9 años Cirugía ± Radioterapia* No 10.3 años Cirugía ± Radioterapia* III 2-3 años Cirugía + Radioterapia** >6-7 años Oligoastrocitomas El grado, supervivencia y tratamiento depende del componente astrocitario * Cuando se trata de un tumor de gran tamaño (> 5cms), existen restos tumorales tras la cirugía o pacientes > 40 años se complementa el tratamiento quirúrgico con radioterapia3 * * En aquellos casos con co-delección 1p/19q varios ensayos clínicos en curso están valorando la utilidad de la quimioterapia 14

15 OBJETIVOS DOCENTES Analizar aquellos aspecto que constituyen una dificultad diagnóstica específica de los ODs: Diferenciación con otros tumores Grado tumoral Presencia de la co-delección 1p-19q 15

16 EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA DE LOS ODs
Edad de presentación: 40 – 60 años 1,3 Clínica de largo tiempo de evolución (5 años)1 Hallazgos clínicos1,3-4 Bajo grado Crisis epilépticas (35-85%) Cefaleas Alto grado Déficit neurológico (50%) Hipertensión intracraneal Déficits cognitivos 16

17 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
IRM1,3-4 Localización más frecuente en lóbulo frontal Afectación cortical-subcortical Márgenes bien o mal definidos Calcificaciones (20-91% de los casos) Señal heterogénea Degeneración quística y hemorragia (20% de los casos) Realce (15-20% de los casos) Edema poco frecuente 17

18 DEGENERACIÓN QUÍSTICA
HALLAZGOS POR IRM EN LOS ODs FLAIR T1 + Gd EDEMA ESCASO CAPTACIÓN Antonio García Zabala oligo grado III con realce tiene funcional. 59 años. DEGENERACIÓN QUÍSTICA LOCALIZACIÓN CORTICOSUBCORTICAL HALLAZGO CARACTERÍSTICO: Los ODs presentan una localización cortical debido a su origen histológico. 18

19 AFECTACIÓN CORTICAL EN LOS ODS
CORTEX SUSTANCIA BLANCA Histológicamente se demuestra la afectación cortical (aumento de la celularidad) característica de los ODs mientras que la sustancia blanca se encuentra relativamente preservada. Imagen cedida por el Dr. Salinero29 19

20 HALLAZGOS POR IRM EN LOS ODs
MICROQUISTES LOCALIZACIÓN FRONTAL CALCIFICACIONES AUSENCIA DE CAPTACIÓN AFECTACIÓN CORTICAL T1 + Gd FLAIR TC Al igual que otros tipos histológicos, los ODs presentan un patrón general por IRM pero con algunas variaciones en cada paciente. En este caso se observa una tumoración frontal, con afectación cortico-subcortical y una señal heterogénea debido a la existencia de microquístes y calcificaciones. No se identifican zonas de realce ni edema. 20

21 CALCIFICACIONES EN LOS ODS (HISTOLOGÍA)
Calcificaciones en un caso de OD de bajo grado (flecha). Este hallazgo es característico de este tipo histológico tumoral y se identifica en el 20-91% de los casos. Imagen cedida por el Dr. Salinero Paniagua29 21

22 RM DE ACTIVACIÓN CEREBRAL EN ODS
Puesto que los ODs son tumores corticales, en muchos casos se localizan próximos a áreas elocuentes. En estos casos la RM de activación cerebral permite planificar la cirugía. En este ejemplo de OD anaplásico, la porción más craneal del tumor (flecha verde) se localiza inmediatamente posterior a la zona correspondiente al movimiento del pie (en rojo) separado por el surco rolándico (flecha fucsia). En azul se representa el movimiento del pie contralateral. 22

23 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ASTROCITOMA
El principal diagnóstico diferencial del OD lo constituye el astrocitoma puesto que ambos tumores afectan la corteza cerebral El OD se origina en el córtex cerebral: su afectación es constante El astrocitoma invade el córtex cerebral: su afectación es ocasional Otros aspectos claves para su diferenciación son: Epidemiológicos: Los OD afectan a pacientes de mayor edad Por RM: Los OD tienden a ser más heterogéneos en su señal y presentan una mayor tendencia a calcificar A pesar de todo, ambos tumores pueden ser indistinguibles 23

24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ASTROCITOMA vs OD
A. DIFUSO OD BAJO GRADO REALCE5 25-30% 50% CALCIFICACIONES 20-25%4 20-91%4 QUISTES4 Raro 20% AFECTACIÓN CORTICAL4 Ocasional Frecuente EDAD4 30-40 años 40-60 años SEÑAL Homogénea Heterogénea EDEMA4 33% rVSC Normal rVSC ,92 ± 0,27 (7) rVSC P75 1,38 ± 0,41 (8) Elevado rVSC ,68 ± 2,39 (7) rVSC P75 2,16 ± 0,50 (8) rADC ADC 1170 ± 170 mm2/s (9) 1520 ± 200 mm2/s (8) Menos elevado ADC 1030 ± 80 mm2/s (9) 1121 ± 150mm2/s (8) ERM 10 Glutamatos normales Aumento de glutamatos 24

25 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ASTROCITOMAS FLAIR T2 TSE T1 IR A- Varón de 43 años diagnosticado de OD bajo grado. Se identifica una tumoración difusa frontal derecha cortical (flecha) con extensión subcortical. Presenta una extensión difusa transcallosa B-Mujer de 33 años diagnosticada de astrocitoma difuso de bajo grado. A pesar de su localización periférica parietal derecha, la afectación es fundamentalmente yuxtacortical con relativa preservación de la corteza cerebral (punta de flechas). La señal es más homogénea que en el caso A 25

26 OTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DNET
FLAIR T2 TSE El tumor neuroepitelial disembrioplásico (DNET) puede plantear dificultades en su diferenciación con el OD. En estos casos la IRM puede ser de ayuda. A pesar de que ambos tipos histológicos presentan una localización periférica, el DNET presenta unos bordes bien circunscritos, con un aspecto pseudoquístico o multinodular. Su morfología es en “cuña” y “reemplaza” al parénquima cerebral sin desplazarlo. Puede ocasionar una remodelación de la tabla interna del díploe (flecha). 26

27 OTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES GANGLIOGLIOMA
T2 TSE FLAIR T1+Gd Los gangliogliomas, al igual que los ODs, presentan una afectación periférica y muestran zonas quísticas y sólidas nodulares de realce. También es común la calcificación de la zona sólida. Sin embargo, sus bordes suelen ser bien definidos y se localizan fundamentalmente en el lóbulo temporal. 27

28 OTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES ENCEFALITIS HERPÉTICA
FLAIR FLAIR T2* EG En el diagnóstico diferencial de los ODs no solo se incluye la patología neoplásica. En el caso de la encefalitis por el virus herpes tipo 1 existe también una afectación cortical. Sin embargo, característicamente las alteraciones se localizan en el lóbulo temporal, comenzando por el hipocampo, y pueden extenderse a la superficie orbitaria del lóbulo frontal o la ínsula. Ocasionalmente se identifican focos de hemorragia (flecha) 28

29 DETERMINACIÓN DEL GRADO EN ODs Imagen por RM
Al contrario que otros tumores no hay hallazgos específicos del grado de agresividad por IRM La captación con contraste se asocia a ODs anaplásico5,10-11 pero con una baja sensibilidad y especificad (63-86% ; 50-65%, respectivamente): ODs de bajo grado: Realce en el 35-50% de los casos ODs de alto grado: Realce en el 62-86% de los casos Otros hallazgos relacionados clásicamente con el grado (quistes o heterogeneidad) son más frecuentes en los ODs que en los astrocitomas de bajo grado El realce en anillo es el que se ha relacionado particularmente con la supervivencia 29

30 CAPTACIÓN EN ODS DE BAJO GRADO
T1 + Gd T1 + Gd En ambos casos de ODs de bajo grado se identifican zonas de realce moderado. Aunque este hallazgo se relaciona con un alto grado de agresividad se ha descrito en el 35-50% de los casos de ODs de bajo grado (en el caso de los astrocitomas de bajo grado solo ocurre en un 25-30% de los casos). 30

31 DETERMINACIÓN DEL GRADO EN ODs Perfusión por RM
Los ODs representan un caso especial dentro de los gliomas Una proporción de los ODs de bajo grado presentan unos valores de volumen sanguíneo cerebral relativo (rVSC) elevados, lo que justifica que no se encuentren diferencias entre grupos Se cree que es debido bien a la afectación cortical de estos tumores, la existencia de anomalías genéticas o la densa red de capilares que se identifica en la histología de los ODs de bajo grado No obstante los resultados de la literatura son inconsistentes y se basan en series pequeñas Autores ODs bajo grado (rVSC) ODs anaplásicos (rVSC) Valor P Xu et al 11 1,70 ± 0,60 2,25 ± 0,45 0,181 Spampinato et al 13 1,61 ± 1,20 5,45 ± 1,96 0,004 Saito et al 21 No disponible 0.2416 Hilario et al 22 2,89 ± 1,30 0.286 Jiang et al 23 1,2 ± 0.6 2,7 ± 2.0 <0.0001 El realce en anillo es el que se ha relacionado particularmente con la supervivencia 31

32 PERFUSIÓN POR RM EN ODS BAJO GRADO
Caso 1 Caso 2 FLAIR MAPA VSC Ambos pacientes fueron diagnosticados de ODs de bajo grado. En caso 1 el mapa paramétrico de color del VSC muestra unos valores disminuidos con respecto al lado sano. En el caso 2, sin embargo, el VSC se encuentra aumentado. 32

33 MICROVASCULARIZACIÓN DE LOS ODS
Los valores VSC elevados en los ODs de bajo grado se pueden justificar por la presencia histológica de una densa red de vasos (flechas) que se ha denominado en “jaula de gallinero” (Chicken wire). Imagen cedida por el Dr. Salinero 29 33 33

34 DETERMINACIÓN DEL GRADO EN ODs Difusión por RM
Se han encontrado unos valores ADC más disminuidos en los ODs de alto grado Al igual que ocurre con la perfusión por RM, son pocos los estudios que analizaron el grado de los ODs mediante técnicas de difusión y sus resultados son contradictorios Los valores ADC en los ODs no parecen relacionarse tanto con el grado de celularidad, al contrario que los astrocitomas, sino con otros aspectos histológicos como la matriz extracelular o el grado de preservación del tejido celular que invade 24,25 El realce en anillo es el que se ha relacionado particularmente con la supervivencia Autores ODs bajo grado ADC (x 10-3 mm2/s-1) ODs alto grado Valor P Yamasaki et al 14 1,530 ± 0,148 1,183 ± 0,076 <0,01 Hilario et al 22 1,0827 ± 0,195 0,9326 ± 0,199 0.135 34

35 DETERMINACIÓN DEL GRADO EN ODs Espectroscopia por RM
Los resultados encontrados en la literatura son contradictorios8-9,13,15 Se han encontrado diferencias significativas entre los ODs grado II-III con los metabolitos Cho/Cr Lip/Cr Lip + Lac/ Cr Valores elevados de Cho/Cr > 2,4 se han relacionado con16: Transformación maligna (83% de riesgo en 15,4 meses) Mayor crecimiento tumoral El problema del último articulo de Hlaihel es que para determinar la agresividad es cuando pasaba a realzar un tumor. Los controles se realizaban a los 3 meses y luego dos veces al año. 35

36 DETERMINACIÓN DEL GRADO EN ODs Espectroscopia por RM
Autor Grado Metabolito Valores Valor P Jenkinson et al15 II Cho/Cr 1,42 0,002 III 1,92 Lip/Cr 0,45 0,95 Lip+Lact/Cr 0,63 0,000 1,90 Spampinato et al13 2,03 ± 2,05 0,004 4,23 ± 2,46 Rijpkema et al10 Lip + Lact 3,9 ± 3,4 <0,05 24,7 ± 12,4 36

37 Espectroscopía en OD de bajo grado
Se identifica un aumento marcado de la Colina (Cho) frente a la Creatina (Cr) y una disminución del pico de N-Acetil-Aspartato (NAA). Aunque estos hallazgos son sugestivos de una elevada agresividad histológica no se identifican picos anómalos de lípidos o lactato que indiquen necrosis o anaerobiosis. TE 23 ms Cho Cr NAA TE 144 ms Cho Cr NAA 37

38 Espectroscopía en OD anaplásico
Tanto en el tiempo de eco corto como largo se visualiza un doblete que corresponde al pico de lactato (Lact) que indica anaerobiosis como criterio de agresividad histológica. El pico de colina (Cho) elevado y la marcada disminución del N-Acetil-aspartato (NAA) son también indican alto grado. TE 23 ms Cho Cr NAA Lac TE 144 ms Cho Cr NAA Lac 38

39 DIFERENCIACION DE ODs CON CO-DELECCIÓN 1p/19q
Se han publicado estudios con el objetivo de poder diagnosticar mediante técnicas de RM aquellos ODs con co-delección 1p/19 q Existen hallazgos de imagen por RM 15,17-18, 26 que son sugestivos de la presencia de la co-delección: Localización frontal, parietal u occipital Bordes indistintos (tanto en secuencias T1 como T2) Señal heterogénea (tanto en secuencias T1 como T2) Zonas con susceptibilidad paramagnética Calcificación 39

40 DIFERENCIACION DE ODs CON CO-DELECCIÓN 1p/19q
Los valores de VSC determinados por PRM están más heterogéneamente distribuidos y son elevados en aquellos casos con co-delección 1p/19q pero solo en los ODs de bajo grado19,20,27 Los valores ADC calculados por difusión muestran son inferiores cuando existe la co-delección28 Estos resultados parecen estar relacionados con los hallazgos histológicos en los ODs con esta anomalía genética: Mayor celularidad Mayor demanda metabólica Emblem et al Valoró la heterogeneidad mediante la altura al pico relativa con el histograma 40

41 OD BAJO GRADO CON CO-DELECCIÓN
1p/19q T1 SE FLAIR T1 + Gd MAPA VSC OD de bajo grado con co-delección 1p/19q. Presenta unos bordes mal definidos y una señal heterogénea en secuencias T1 y FLAIR. Estos hallazgos se han relacionado con la alteración genética presente en este caso. Tanto en la secuencia T1 con contraste como de perfusión se identifican estructuras vasculares (flechas) que atraviesan la tumoración y que probablemente reflejen la densa red vascular que presentan histológicamente los ODs. 41

42 El diagnóstico de OD debe plantearse en:
CONCLUSIONES El diagnóstico de OD debe plantearse en: Pacientes de edad media (40-60 años) Localización hemisférica cerebral, más frecuente frontal Afectación cortical Calcificaciones Señal heterogénea 42

43 CONCLUSIONES Los ODs constituyen un grupo especial de tumores gliales:
Su diagnóstico histológico no está del todo establecido Se ha descrito una anomalía genética (co-delección 1p/19q) que presenta implicaciones en la supervivencia Al contrario que otros tipos histológicos, los hallazgos por RM (convencional y técnicas avanzadas) para el diagnóstico prequirúrgico del grado tumoral por RM pueden ser equívocos Algunos autores han encontrado datos diferenciadores mediante RM en aquellos ODs con co-delección 1p/19q 43

44 BIBLIOGRAFIA 1. Koeller KK, Rushing EJ. From the archives of the AFIP: Oligodendroglioma and its variants: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2005; 25: Louis DN, Scheithauer BW, Budka H, et al. World Health Organization Classification of Tumours, Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. In: IARC Press Lyon, Van den Bent MJ, Reni M, Gatta G, et al. Oligodendroglioma. Crit Rev Oncol Hematol 2008; 66: Koeller KK. Central nervous system neoplasm: Intraaxial. In Caterogical course in Diagnostic Radiology: Neurorradiology. Syllabus. RSNA pp Lee EJ, Lee SK, Agid R, et al. Preoperative grading of presumptive low-grade astrocytomas on MR imaging: diagnostic value of minimum apparent diffusion coefficient. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: White ML, Zhang Y, Kirby P, et al. Can tumor contrast enhancement be used as a criterion for differentiating tumor grades of oligodendrogliomas? AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: Cha S, Tihan T, Crawford F, et al. Differentiation of low-grade oligodendrogliomas from low-grade astrocytomas by using quantitative blood-volume measurements derived from dynamic susceptibility contrast-enhanced MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: Bian W, Khayal IS, Lupo JM, et al. Multiparametric characterization of grade 2 glioma subtypes using magnetic resonance spectroscopic, perfusion, and diffusion imaging. Transl Oncol 2009; 2: Tozer DJ, Jager HR, Danchaivijitr N, et al. Apparent diffusion coefficient histograms may predict low-grade glioma subtype. NMR Biomed 2007; 20: Rijpkema M, Schuuring J, van der Meulen Y, et al. Characterization of oligodendrogliomas using short echo time 1H MR spectroscopic imaging. NMR Biomed 2003; 16:12-18. 44

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