Manejo activo del tercer período del parto

Presentación del tema: "Manejo activo del tercer período del parto"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo activo del tercer período del parto
Ministerio de Salud Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Manejo activo del tercer período del parto En esta presentación se llevará a cabo lo siguiente: Revisar brevemente los dos métodos para el manejo del tercer período, y presentar las ventajas y desventajas de cada uno. Revisar brevemente el procedimiento de manejo activo. Presentar la evidencia respecto a la comparación del manejo activo y el manejo fisiológico. Presentar la evidencia disponible sobre la comparación de la tracción controlada del cordón y la intervención mínima. Presentar la evidencia disponible sobre medicamentos oxitócicos específicos. Discutir la evidencia disponible respecto a la evaluación de la estimulación del pezón y su efecto en la hemorragia postparto. La evidencia más reciente sobre los nuevos oxitócicos.

2 Manejo activo del tercer período del trabajo de parto
Objetivos de la sesión Definir el tercer período del parto Comparar el manejo fisiológico y manejo activo Establecer riesgos y beneficios de cada método de manejo Identificar medicamentos utilizados para el manejo activo Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

3 Manejo activo del tercer período del trabajo de parto
ALUMBRAMIENTO El tercer periodo del parto ó alumbramiento se designa al tiempo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y las membranas ovulares, que se inicia inmediatamente después de la eliminación fetal. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

4 MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
La tercera etapa del parto es mayormente asistida en forma expectante, esperando el tiempo fisiológico de desprendimiento y expulsión de la placenta, tomándose en cuenta sólo algunas referencias generales como el tiempo de duración desde el nacimiento del bebe o el volumen estimado de pérdida sanguínea, perdiéndose en promedio 500 cc de sangre (190 mg de fierro) Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

5 MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
Este criterio resulta insuficiente para el manejo del período de mayor de morbilidad o mortalidad maternas debidas a hemorragia en el país, especialmente en establecimientos con pocos recursos al cual acuden pacientes que en su mayoría presentan algún grado de ANEMIA. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

6 Dos métodos para el manejo del tercer período
Manejo fisiológico (“expectante”) No se utilizan oxitócicos Se expulsa placenta por gravedad y esfuerzo materno Se pinza el cordón después de expulsión de placenta Manejo activo Se administran oxitócicos Se pinza el cordón Se expulsa la placenta mediante tracción controlada del cordón (TCC) con contratracción del fondo Se masajea el fondo Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

7 Asuntos de vital importancia sobre el tercer período del parto
Comparación de manejo activo y manejo fisiológico Riesgos potenciales teóricos de ambos Atrapamiento de la placenta Avulsión del cordón Inversión uterina Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

8 Asuntos de vital importancia sobre el tercer período del parto
Selección de un oxitócico Estabilidad, seguridad y efectos secundarios del oxitócico No se ha comprobado el beneficio de la estimulación del pezón Realizar TCC y masaje fúndico si no hay oxitócicos disponibles Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

9 Manejo fisiológico: ventajas y desventajas
No interfiere con el proceso normal del parto No requiere medicamentos/suministros Desventajas Aumenta la duración del tercer período Aumenta el riesgo de HPP Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

10 Manejo activo: ventajas y desventajas
Disminuye la duración del tercer período Disminuye el riesgo de HPP Desventajas Requiere oxitócicos y artículos para inyección Requiere un asistente de parto con habilidades en: Técnicas de observación, administración de inyecciones y TCC El manejo activo disminuye la duración del tercer período y reduce la hemorragia postparto. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

11 Procedimiento de manejo activo
Oxitocina Dentro del primer minuto después del parto, palpar el abdomen para descartar la presencia de otro bebé Administrar oxitocina La OMS recomienda administrar oxitocina dentro de los dos minutos, para dar tiempo al proveedor de administrar la inyección. Tracción suave y continua. Masaje uterino cada 15 minutos durante dos horas. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

12 Procedimiento de manejo activo
Tracción controlada del cordón (TCC) Esperar una fuerte contracción uterina (2-3 minutos) Aplicar TCC mientras se aplica contratracción arriba del pubis Si la placenta no desciende, suspender la tracción y esperar la siguiente contracción La OMS recomienda administrar oxitocina dentro de los dos minutos, para dar tiempo al proveedor de administrar la inyección. Tracción suave y continua. Masaje uterino cada 15 minutos durante dos horas. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

13 Manejo activo del tercer período del trabajo de parto
Comparación de manejo activo y manejo fisiológico: los ensayos de Bristol y Hinchingbrooke 1.695 (ensayo de Bristol) y (ensayo de Hinchingbrooke) mujeres asignadas aleatoriamente al: Manejo activo Manejo fisiológico “The Bristol third stage trial: Active versus physiological management of the third stage of labour.” Prendiville WJ et al, The British Medical Journal 1988; 297, page “Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial.” Rogers J et al, Lancet 1998; 351(9104), page Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998 Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

14 Manejo activo del tercer período del trabajo de parto
Comparación de manejo activo y manejo fisiológico: el objetivo del ensayo de Bristol Comparar los efectos sobre la morbilidad fetal y materna del: Manejo activo rutinario Manejo fisiológico Prendiville et al 1988. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

15 El ensayo de Bristol: detalles del manejo activo
Dar una ampolla de oxitócico (oxitocina 5 UI y ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria, u oxitocina sintética 10 UI si la madre tiene PA elevada) inmediatamente después de la expulsión del hombro anterior Pinzar el cordón 30 segundos después del nacimiento del bebé Prendiville et al 1988. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

16 …. El ensayo de Bristol: manejo activo
Cuando el útero se haya contraído, expulsar la placenta mediante tracción controlada del cordón, con una mano protegiendo el abdomen para ayudar a separar la placenta y evitar la inversión del útero No dar instrucciones especiales con relación a la postura Prendiville et al 1988. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

17 El ensayo de Bristol: manejo fisiológico
No dar oxitócico Dejar el cordón adherido al bebé hasta que se expulse la placenta No utilizar la TCC ni ninguna interferencia manual con el fondo uterino Alentar a la madre a que se concentre en siguiente contracción o el deseo de pujar Manejo activo del tercer período del trabajo de parto Prendiville et al 1988.

18 … El ensayo de Bristol: del manejo fisiológico
Cuando la madre sienta la contracción o el deseo de pujar o se observen signos de separación, darle aliento y ayudarla a cambiar de postura Si la placenta no se expulsa espontáneamente, esperar, probar haciendo succionar el pecho al bebé y alentar el esfuerzo materno Manejo activo del tercer período del trabajo de parto Prendiville et al 1988.

19 Manejo activo del tercer período del trabajo de parto
Comparación de manejo activo y manejo fisiológico: ensayos de Bristol y Hinchingbrooke Conclusión: el manejo activo del tercer período reduce el riesgo de hemorragia postparto: Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado con el manejo fisiológico Aumento de la necesidad de transfusión sanguínea asociado con el manejo fisiológico La oxitocina fue el medicamento de elección para el manejo activo Ningún aumento en el atrapamiento de la placenta con el manejo activo Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

20 Medicamentos oxitócicos
Oxitocina – extracto del lóbulo posterior de la pituitaria Ergometrina – preparación a base de ergot Sintometrina – combinación de oxitocina y ergometrina Misoprostol – análogo de la PG E1 El misoprostol promete tener buen uso como oxitócico. Es eficaz, práctico y no cuesta mucho. En comparación con los otros tres oxitócicos, el misoprostol es estable (en el calor, la luz) y no tiene que ser administrado en forma de inyección. Puede administrarse por vía oral o rectal. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

21 Medicamentos oxitócicos: oxitocina
Ventajas Provoca la contracción del útero Actúa dentro de los 2 ½ minutos cuando se administra IM Normalmente no causa efectos secundarios Desventajas Más costosa que la ergometrina Presentaciones para uso IM o IV solamente Inestable en el calor Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

22 Medicamentos oxitócicos: ergometrina
Ventajas Bajo costo Efecto dura 2-4 horas Desventajas Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se administra IM; la vía oral es poco eficaz Provoca contracción uterina tónica Aumento del riesgo de hipertensión, vómitos, cefalea Contraindicada en hipertensión o cardiopatía Inestable en el calor Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

23 Medicamentos oxitócicos: sintometrina
Ventajas Efecto combinado de la acción rápida de la oxitocina con la acción sostenida de la ergometrina Desventajas Aumento del riesgo de HA, náusea y vómitos Inestable en el calor Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

24 Comparación de oxitocina y sintometrina: conclusión
Es necesario ponderar el beneficio de la reducción del riesgo de la hemorragia postparto frente al riesgo de otros efectos adversos asociados con la sintometrina El uso de la sintometrina es menos seguro porque tiene más efectos secundarios, por ejemplo, náusea, vómitos y aumento de la presión arterial. Por lo tanto, dado que es segura e igualmente eficaz, la oxitocina debería ser el medicamento de elección en primera instancia. McDonald, Prendiville and Elbourne 2000. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

25 Estabilidad de los oxitócicos en climas tropicales: conclusiones
La estabilidad de la oxitocina es mayor que la de ergometrina/metilergometrina, especialmente en relación a la luz Almacenar refrigeración, a oscuras, etiquetados Sacar de la caja sólo si van a usarse inmediatamente Pueden tolerar cortos períodos sin refrigeración (por 1 mes a 30ºC, por 2 semanas a 40ºC) Los oxitócicos no son estables en el calor, pero la oxitocina tiene mayor estabilidad que la ergometrina/metilergometrina. WHO 1993. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

26 Estimulación del pezón
No se ha demostrado que la estimulación del pezón disminuya el riesgo de la HPP: El amamantamiento inmediato después del parto con más de sujetos en Malawi no mostró ninguna diferencia significativa en cuanto a la frecuencia de HPP, pérdida media de sangre o retención de placenta Cuando no se dispone de oxitócicos, se debe aplicar TCC o masaje fúndico Los oxitócicos son necesarios; debería hacerse el esfuerzo de que los haya disponibles en todos los niveles de atención. Hacer que el útero se contraiga, probablemente requiera un “empuje” de oxitocina, como por ejemplo el que se consigue administrando una inyección de oxitocina. Cuando no hay oxitócicos disponibles, se debería realizar la tracciób controlada del cordón y el masaje fúndico. La oxitocina natural que se produce cuando el recién nacido succiona el pecho, puede ser útil para ayudar a mantener la tonicidad de un útero que ya se ha contraído. Bullough, Msuku and Karonde 1989. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

27 Estimulación del pezón
Ventajas de la lactancia materna temprana y la estimulación del pezón: Estimula la producción natural de oxitocina Puede mantener la tonicidad del útero contraido Beneficia al bebé Los oxitócicos son necesarios; debería hacerse el esfuerzo de que los haya disponibles en todos los niveles de atención. Hacer que el útero se contraiga, probablemente requiera un “empuje” de oxitocina, como por ejemplo el que se consigue administrando una inyección de oxitocina. Cuando no hay oxitócicos disponibles, se debería realizar la tracciób controlada del cordón y el masaje fúndico. La oxitocina natural que se produce cuando el recién nacido succiona el pecho, puede ser útil para ayudar a mantener la tonicidad de un útero que ya se ha contraído. Bullough, Msuku and Karonde 1989. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

28 Recomendaciones sobre la selección de un oxitócico
Utilizar oxitocina cuando esté disponible: Si la oxitocina no está disponible, utilizar sintometrina o ergometrina Si no se dispone de oxitócicos, usar estimulación del pezón Importante: no utilizar ergometrina en mujeres con HA o cardiopatía Almacenar los oxitócicos en refrigeración (2-8C), protegidos de la luz El misoprostol administrado rectalmente tiene ventajas; se espera la realización de estudios confirmativos Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

29 Manejo activo del tercer período del trabajo de parto
Resumen El manejo activo del tercer período incluye: Uso de oxitocina Tracción controlada del cordón Masaje del fondo uterino Asegurar que hayan suministros de oxitocina Reducir el riesgo de la hemorragia postparto Retención de la placenta Necesidad de oxitócicos terapéuticos Manejo activo del tercer período del trabajo de parto