ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

Presentación del tema: "ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL"— Transcripción de la presentación:

1 ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
DISTIMIA ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL Buenos Aires - Argentina

2 Distimia Depresión subsindromática Ánimo depresivo crónico (2 años)
sin remisión significativa

3 DYSTHIMIC DISORDER THE DEPRESSION THAT NEVER QUITS
An insidious and chronic depressive mood disorder that waxes and wanes in intensity over several years. Sansone, RA .Oklahoma Coll. of Med. 1996

4 Epidemiología Afecta de un 3 - 5% de la población general
Relación aproximada de 2 mujeres por cada varón La prevalencia entre los adolescentes en un 8% en los chicos y un 5% en las chicas Edad de inicio suele ser antes de los 21 años y la prevalencia aumenta progresivamente Pedro Fdez-Argüelles Vinteño; O. García López. Interpsiquis, 2004

5 Epidemiología Mayor prevalencia en grupos de mayor edad
Mayor prevalencia en personas solteras y divorciadas (FAkis) La prevalencia de episodios de depresión mayor en pacientes con distimia se ha situado en un 42% (depresión doble) Pedro Fdez-Argüelles Vinteño; O. García López. Interpsiquis, 2004

6 Distimia vs. Depresión Mayor
Distimia Depresión Mayor (n=45) (n=99) Edad (media) (p<.05) Edad de inicio (p<.05) Hombres (%) (ns) Inicio temprano (%) (p<.05) Temper. Depres.(%) (ns) Int. Suic.(%) (ns) Valores HAM-D (p<.05) Cassano, Savino, 1997

7 Viñetas Clínicas Antes sinónimo de malhumor o depresiones atípicas o sucias con síntomas depresivos, ansiosos y obsesivos ( Kraepelin, Krestchmer, Schneider) Concepto universal desde el DSM III para depresiones crónicas Akiskal (1983) depresión crónica subsindrómatica

8 Implicancias Clínicas
Subdiagnosticada y subtratada Sin consenso sobre su definición (caracteropatía, forma menor de depresión mayor o cuadro prodrómico o residual) Deterioro significativo de relaciones personales y sociales

9 Crítica a la Distimia ICD
No se conoce bien cuál es su status nosológico. Se la puede considerar como: PERSONALIDAD DEPRESIVA O TEMPERAMENTO Estado prodrómico depresivo Estado residual Depresión leve TAG con sintomas distímicos ESTADO DEPRESIVO NO PATOLÓGICO

10 Atributos del Temperamento Depresivo (AKISKAL1983)
Sombrío, desanimado, incapacidad para divertirse Autocrítico, autorreproches, culpógeno Preocupado por el fracaso, la inadecuación y pesimismo No asertivo, devoto Considera al sufrimiento como parte de su personalidad Escéptico, hipercrítico y quejoso SIN RASGOS VITALES SOMATICOS

11 Los pacientes con trastorno de personalidad depresiva tienen más asociación con trastorno de personalidad del grupo C y el trastorno de personalidad esquizoide, mientras que los distímicos se correlacionan más con los del grupo B También se observa una diferenciación dimensional. Conclusiones: El trastorno de personalidad depresiva y la distimia son constructos distintos, aunque se solapan en algunos rasgos. Es necesario el estudio longitudinal para observar más claramente estas diferencias clínicas y de comorbilidad. Actas Esp Psiquiatr 2001; 29:

12 Depresiones no patológicas (SCHNEIDER)
Distimias de subfondo: Invade cierta pesadumbre, disminuye la capacidad creadora, productividad y entusiasmo. Menor vitalidad. Influencia estacional, circadiana, hormonal o de agotamiento Distimias de trasfondo: Depresión reactiva a acontecimientos externos, con melancolización de las vivencias Estas depresiones son autolimitadas, no intensas y no interfieren con la vida cotidiana Lopez Ibor 1982

13 DISTIMIA Concepto Actual
DSM IV: Depresión subsindromática en eje I Rasgo de personalidad en eje II

14 En las DISTIMIAS de inicio temprano es necesario diferenciar entre las depresiones subsindromàticas (eje I) y las caracteropatias depresivas (eje II) Akiskal

15 Clínica DSM IV (I) Ánimo depresivo por lo menos 2 años con al menos dos de los siguientes: Tristeza, ansiedad o sensación de "vacío" persistentes Pérdida de interés en actividades que antes se disfrutaban Llanto excesivo Mayor inquietud e irritabilidad Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio

16 Clínica (II) Sentimientos de culpa, desamparo y desesperanza
Alteraciones del peso debido a comer de forma insuficiente o excesiva Alteraciones en los hábitos del sueño Aislamiento social Síntomas físicos que no ceden con los tto estándar (por ej. dolor crónico, cefaleas)

17 CLINICA: Evidencias de la distimia como desorden afectivo
carga familiar polo matinal de inercia, taciturnidad y anhedonia curso complicado por episodios de depresión endógena

18 DISTIMIA Evidencias de la distimia como desorden afectivo
ánimo: sombrío, taciturno, perturbado, amargado, anhedónico psicomotricidad: inercia, letargo, reticencia vegetativo: variación circadiana cognición: baja autoestima, rumiación de culpa, pesimismo, ideación de muerte AKISKAL CORE SYMPTOMATOLOGY (1990)

19 NEUROBIOLOGIA Primeras evidencias de la distimia como desorden afectivo
respuesta a deprivación de sueño respuesta a antidepresivos puede desarrollar hipomanía espontánea o farmacológica

20 EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRÓNICAS
AKISKAL – CASSANO - SAVINO

21 DEPRESIONES CRÓNICAS Distimia Doble Depresión Depresión Mayor Crónica
Depresión Mayor Refractaria

22 Depresiones Crónicas: Datos bioquímicos
Disminución de MHPG en LCR, plasma y orina ( mayor en bipolares) Disminución de 5-HIAA en el LCR Disminución de 5-HT plasmática y plaquetaria Disminución de IL-6 e IL-8

23 Depresiones Crónicas: Datos neuroendocrinológicos
En ALGUNAS Alta corticosolemia: DST anómalo (no supresión) En muchas Baja respuesta de la TSH a la TRH Disminución de la respuesta de la prolactina a la flunferamina y triptofano

24 Depresiones Crónicas: Datos neuroendocrinológicos
EN ALGUNAS Aplanamiento de la respuesta del ACTH a la estimulación con CRH EN MUCHAS Respuesta disminuida de la GH a la estimulación con hipoglucemia insulínica o a la clonidina

25 Depresiones Crónicas: Datos neurofisiológicos
EN TODAS Disminución de la latencia del sueño REM Aumento cantidad de REM Acumulación REM en la primera parte del sueño Disminución fases III y IV

26 Depresiones Crónicas: Datos neurofisiológicos
Aumento de la latencia de la onda P300 en potenciales evocados auditivos y visuales Alteraciones en funciones neurocognitivas en evaluaciones neuropsicológicas

27 Depresiones crónicas: Datos neuroimágenes (TAC y RMN)
Aumento ventrículos (disfunción del circuito córtico-límbico-estriatal-talámico) Atrofia frontal y temporal Atrofia temporal izquierda e hipocampo Atrofia tálamo derecho Atrofia vermis cerebeloso Reducción volumen de materia gris bilateral en gyrus cingulado anterior y córtex orbitofrontal Imágenes hipodensas en ganglios basales

28 Depresiones Crónicas: Datos neurofuncionales: SPECT y PET
Hipocaptación prefrontal bilat. y/o temporoparietal I. Hipocaptación en córtex temporal, parietal y ganglios basales Hipercaptación en temporal D. Hipocaptación en hipocampo y amígdala Hipometabolismo córtex prefrontalD. Hipometabolismo en córtex frontal dorsolateral, órbitofrontal, temporal anterior, amígdala y tálamo Hipometabolismo en ganglios basales

29 EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS Akiskal
Temperamento depresivo Distimia Síntomas residuales depresivos Depresión psicótica residual Episodio crónico de depresión mayor Depresión recurrente breve Ciclador rápido predominantemente depresivo Trastorno adaptativo con sínt.depresivos Enfermedad comórbida con ánimo depresivo Enfermedad médica con ánimo depresivo

30 BIOLOGICAL STUDIES of DYSTHYMIA
Dysthymic disorder is a chronic subsyndromal depressive condition which manifests primarily trait characteristics of major depression (REM and thyroid abnormalities) and may present state characteristics of major depression ( DST, Monoamines abnormalities). Howland, RH Pittsburgh, 1991

31 Parametros Biológicos en DISTIMIA
Lopez Mato,A; Boullosa O, Marquez C; et al. Alcmeon 98

32 CASOS CLÍNICOS ipbi, 1998

33 CASOS CLÍNICOS II

34 FEA N=44

35 MOPEG N=44

36 HVA N=44

37 5-HT N=44

38 HPA N=44

39 TRH N=44

40 Conclusiones trabajo 98 FEA: MOPEG HVA Bajo o límite bajo: 33 Alto: 1
Normal:10 MOPEG Bajo o normal bajo:29 Normal: 14 HVA Bajo o límite bajo:12 Alto: 4 Normal: 28

41 Conclusiones trabajo 98 Serotonina Compuestos metilados Eje Adrenal
Bajo o normal bajo: 7 Alto:3 Normal: 34 Compuestos metilados Normal: 44 Eje Adrenal Hiperactividad: 7 Normal: 37 Eje tiroideo

42 Conclusiones trabajo 98 De una población de 44 pacientes distímicos
75% (33) no presentan alteración indólica 93.18% (41) tienen FEA o MOPEG bajo 95.45% (42) tienen FEA, MOPEG o HVA bajo 31.81% (14) tienen alteración neuroendócrina Mayor alteración significativa de eje tiroideo LA DISTIMIA TIENE MARCADORES DEFINIDOS DE ENDOGENICIDAD

43 ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS
NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA, ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA ANDREA M. LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

44 DISTIMIA Biología (comparacion con DM)
Menor alteración de cortisol Alteración de curvas tiroideas Latencia REM acortada Disminución variable serotonina Alteración variable MOPEG Alteración FEA y AFA Gran alteración inmune

45 menor actividad de la MAO plaquetaria y DST positivo tienen
Los distímicos con menor actividad de la MAO plaquetaria y DST positivo tienen mejor respuesta al tratamiento. Ravindran, AV et al. J. Affect Disorders,1994

46 Inmunología y Distimia
En Depresión Mayor y Distimia hay menos respuesta de linfocitos NK. SSRI normalizan NK en 8 semanas en DM y en 6 meses en distimia Ravindran, 94 IL1 beta aumentada en distimia no normaliza con 12 semanas de SSRI. Marcador de rasgo o necesidad de tto más largo Anisman, Ravindran, 99

47 Viñetas terapéuticas Base Cochrane con tratamientos efectivos con SSRI y duales (algunos con TC, factor tiempo) Misma efectividad y dosis que en depresión mayor Tiempo mínimo : 2 Años Duración: larga, crónica, eterna?

48 Viñetas terapéuticas Buscar drogas de efectos secundarios mínimos
Lograr adherencia Actitud comprensiva y empática Psicoterapia imprescindible Modo de ser? o modo de estar?

49 Viñetas terapéuticas En depresión mayor el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan la severidad de los sintomas, la remisión y la posibilidad de recurrencia En distimia el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan el nivel de deterioro psicofuncional y las relaciones personales.

50 DISTIMIA. Conclusiones
Es una depresion mayor subsindromática Es crónica Puede tener reagudizaciones (DD) Puede asentar en Desordenes de personalidad no depresivos Requiere diagnóstico temprano Requiere tratamiento completo e interdisciplinario

51 ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS
NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA, ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA CRITICA AL CONCEPTO DE DEPRESION MAYOR

52 Vistas desde esta perspectiva podemos graficar
la gravedad de los desordenes afectivos y su sustrato biológico como una escalera de peldaños tradicionales de madera. El rellano, la parte más predominante de ella es la depresión melancólica con el paciente agotado, sin energía descansando en él, indeciso, mirando hacia atrás con culpa e incapaz de continuar su viaje hacia un proyecto Lopez Mato, 2003

53 El escalón más alto sería la depresión psicótica
y el más bajo la distimia, por presentar en exceso o en menor cuantía los síntomas anteriores. La depresión atípica es, también el primer escalón pero de una escalera de material con escalones más pesados, más altos y con más carga. El paciente busca energía extra para poder comenzar a transitarla. Lopez Mato, 2003

54 La depresión reactiva es el piso, donde se construyo la escalera y se puede comenzar a treparla o no de acuerdo al tiempo de evolución y adaptación. La depresión estacional también sería el primer escalón pero de una escalera de mármol, con alguien acostado acurrucado por el frío. La depresión bipolar es otra escalera, absolutamente distinta a la anterior. Es una escalera mecánica que sube y baja paralela a la anterior Lopez Mato, 2003

55 EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS Akiskal
Temperamento depresivo Distimia Síntomas residuales depresivos Depresión psicótica residual Episodio crónico de depresión mayor Depresión recurrente breve Ciclador rápido predominantemente depresivo Trastorno desadaptativo depresivo Enfermedades comórbida con ánimo depresivo Enfermedades física con ánimo depresivo

56 EL FENOMENO DEPRESIVO Otto Dörr
Cambio de la experiencia de corporalidad, del “hallarse” (decaimiento, falta de ánimo y de fuerzas, pesadez corporal, “tristeza vital”, sensación de vacío). Cambios en la ritmicidad biológica (insomnio, oscilaciones del ánimo, anorexia, constipación, bradicardia, pérdida de la líbido). Complejo inhibición-agitación (dificultad de concentración, rumiación, incapacidad de pensar, dificultad para realizar, rigidez corporal).

57 LA DISTIMIA NO ES UNA NEUROSIS, NI UN ESTADO RESIDUAL,
NI UNA CARACTEROPATÍA. LA DISTIMIA ES UN DEPRESIÓN ENDÓGENA CRÓNICA Y SUBSINDROMÁTICA.

58 MUCHAS GRACIAS por la paciencia..... (en nombre de la hipertimia)
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Instituto de Psiquiatría Biológica Integral