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Optimizar el Tratamiento Antirretroviral Gisela Herrera Costa Rica Especialista en Infectología CONCASIDA 2010.

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Presentación del tema: "Optimizar el Tratamiento Antirretroviral Gisela Herrera Costa Rica Especialista en Infectología CONCASIDA 2010."— Transcripción de la presentación:

1 Optimizar el Tratamiento Antirretroviral Gisela Herrera Costa Rica Especialista en Infectología CONCASIDA 2010

2 Situación Actual de los ARV Los ARV son capaces de llegar a la meta de CV indetectable Los ARV son capaces de llegar a la meta de CV indetectable El control en la replicación viral nos lleva a una recuperación del Sistema Inmune El control en la replicación viral nos lleva a una recuperación del Sistema Inmune La recuperación inmune reduce las hospitalizaciones y la mortalidad relacionada al VIH La recuperación inmune reduce las hospitalizaciones y la mortalidad relacionada al VIH Los ARV salvan vidas y tienen un impacto a nivel personal y a nivel de población general Los ARV salvan vidas y tienen un impacto a nivel personal y a nivel de población general Los ARV pueden disminuir la transmisión vertical y sexual a tal nivel que puede impactar en la epidemia global Los ARV pueden disminuir la transmisión vertical y sexual a tal nivel que puede impactar en la epidemia global

3 Impacto de los ARV en la Mortalidad por VIH en EUA La Enfermedad por VIH fue la principal causa de muerte en los EUA de en la población de años La Enfermedad por VIH fue la principal causa de muerte en los EUA de en la población de años Causó el 24% del total de muertes en esa Causó el 24% del total de muertes en esa población y luego población y luego desciende a un 6% del desciende a un 6% del total de muertes total de muertes posterior a los ARV posterior a los ARV

4 Tratamiento Antirretroviral Pero… Pero… 1- No logra erradicación. 2- Toxicidad mediano y largo plazo 3- Máxima adherencia

5 Guías Internacionales Guías Internacionales

6 Guías de Tratamiento Antirretroviral ¿Cómo iniciar?

7 Escogencia de ARV de Primera Línea Dos NA + un ITINNA Dos NA + un ITINNA Atripla, Truvada +EFV Atripla, Truvada +EFV Combivir +EFV, AZT+3TC+EFV Combivir +EFV, AZT+3TC+EFV Dos NA+ in IP/r Dos NA+ in IP/r Truvada+LPV/r Truvada+LPV/r AZT+3TC+LPV/r AZT+3TC+LPV/r

8 Guías de Tratamiento Antirretroviral ¿Cuándo Iniciar?

9 OMS-Recomendaciones para Iniciar ARV Basados en Estadío Clínico y Disponibilidd de CD4 Estadio clínico OMS CD4 no disponible CD4 disponible 1AsintomáticosLinfodenopatía No tratar Tratar si CD4 es < 200/mm3 2 Piel, onicomicosis, IVRS, HZoster No tratar 3 Candida, S.desgaste, leucopasia, gingivitisTratar Tratar independientemente del nivel de CD4, consideraciones especiales en casos con CD4> 350/mm3 b 4 IO, neoplasias Tratar Tratar independientemente del nivel de CD4 b CD4 puede ayudar inicio de tx en situaciones como TB o infecciones bacterians severas. b CD4 puede ayudar inicio de tx en situaciones como TB o infecciones bacterians severas. c Utilizar número total de linfocitos 1200/mm 3 en caso de no tener CD4, esto no aplica para asintométicos. La recomendacióncan en casos es de no tratar si están en estadío 2 sin CD4 disponible.

10 Criterios de Inicio de ARV OMS (ART Guidelines Meeting, October/2009) Situación clínica Recomendación para inicio de ARV Recomendación para inicio de ARV OMS estadío clínico Iniciar ARV independiente del nivel de CD4 OMS estadío clínico Necesita el CD4 para decidir inicio ARV CD4 < 350 cells/mm 3 Iniciar Arv independiente del estadío clínico TB activa Inicio de ARV independiente del CD4 Embarazo Iniciar ARV para estadío clínico 3-4 o CD4 < 350/mm 3 CD4 < 350/mm 3 Hepatitis B crónica activa Iniciar ARV independiente del CD4

11 Guías CDC Nov 2008: ¿Cuándo Iniciar? Condición Clínica y CD4 Recomendaciones Historia de Enfermedad Definitoria de Sida Historia de Enfermedad Definitoria de Sida CD4 350 cells/mm 3 CD4 350 cells/mm 3 Embarazo Embarazo Nefropatía asociada al VIH Nefropatía asociada al VIH Co-infección VHB, cuando es necesario tratar la HVB Co-infección VHB, cuando es necesario tratar la HVB Iniciar ARV Pacientes con CD4 >350 cells/mm 3 Pacientes con CD4 >350 cells/mm 3 El momentoóptimo para el inicio de ARV no está bien definido El momentoóptimo para el inicio de ARV no está bien definido Considerar pacientes, escenarios y co-morbilidades Considerar pacientes, escenarios y co-morbilidades HBV, hepatitis B virus. Adapted from US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised January 29, Available at: Accessed March 13, 2008.

12 IAS-EUA Guías 2008: ¿Cuándo Iniciar? Hammer S, et al. JAMA. 2008;300(5): SituaciónRecomendación Enfermedad por VIH sintomática Terapia ARV recomendada Enfermedad por VIH asintomática con CD4 <350/mm 3 Terapia ARV recomendada CD4 350/mm 3 CD4 350/mm 3 Terapia ARV debe ser individualizada b b. CV muy elevadas (>100,000 ), rápido descenso en CD4 (>100/ mm 3 por año), Riesgo alto ECV, Hepatitis B o C activas, nefropatá asociada al VIH..

13 Clinical category CD4 HIV RNA EACS 08 1 DHSS 08 2 BHIVA 08 3 IAS 08 4 AIDS-defining or symptoms Any value TreatTreatTreatTreat Asymptomatic < 200 Any value TreatTreatTreatTreat Asymptomatic200–350 Treat Recommen d to treat Treat when pt ready Treat Asymptomatic350– , ,000 Consider treatment Individualbasis* Consider trial* Consider treatment* Asymptomatic > 350 < 100,000 Defer treatment Individual basis* Consider trial* Consider treatment* Treatment initiation guidelines * Not differentiated by VL 1. Clumeck et al. HIV Medicine 2008;9: DHHS Guidelines Available at. 3. Gazzard et al. HIV Medicine 2008;9: Hammer et al. JAMA 2008;300:2482

14 ¿Cuándo iniciar la Terapia Antirretroviral?

15 ¿Cuándo iniciar el Tratamiento ARV? 200 > 500 < CD4 Estadíos clínicos tardíos Estadíos clínicos tempranos Schechter, 2004 (JID 2004;190: ) Altos niveles de CV Cualquier nivel de CV

16 Tiempo de inicio de los ARV El péndulo se inclina nuevamente hacia un tratamiento temprano…

17 … Inicio Temprano ARV Medicamentos menos tóxicos Medicamentos menos tóxicos Esquemas más simples Esquemas más simples Eventos no definitorios de sida afectan la salud en forma significativa. Eventos no definitorios de sida afectan la salud en forma significativa. Prevenir desarrollo de I. O. Prevenir desarrollo de I. O. Prevenir muertes, individuos más saludables Prevenir muertes, individuos más saludables Protección a pareja discordante Protección a pareja discordante Únicamente si el paciente está dispuesto a tener un compromiso de por vida toma ARV

18 RELACION ENTRE LA PROGRESION CLINICA Y CD4 Y CARGA VIRAL Carga Viral Conteo de Células T-CD4+

19 ¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV? ESPRIT/SILCAAT ESPRIT/SILCAAT Existe una relación inversa entre el último CD4 y el riesgo de sida o muerte, con un evento 10 veces mayor en el grupo con CD4 <200 comparado con el grupo con Existe una relación inversa entre el último CD4 y el riesgo de sida o muerte, con un evento 10 veces mayor en el grupo con CD4 <200 comparado con el grupo con CD4 <500 CD4 <500 Abdel Babikar 5 IAS Cape Town 2009 Abdel Babikar 5 IAS Cape Town 2009

20 ¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV? CIPRA HT 001: Presenta una clara evidencia de que el inicio de tratamiento ARV con CD mejora la sobrevida, comparado con los que inician ARV con CD4<200 que tienen una mortalidad cuatro veces mayor Presenta una clara evidencia de que el inicio de tratamiento ARV con CD mejora la sobrevida, comparado con los que inician ARV con CD4<200 que tienen una mortalidad cuatro veces mayor Si inicia tx con CD4<200 los pacientes tienen el doble de posibilidad de desarrollar nueva TB clínica Si inicia tx con CD4<200 los pacientes tienen el doble de posibilidad de desarrollar nueva TB clínica Pape J NIAID, junio 8, Pape J NIAID, junio 8, 2009.

21 Nueva perspectiva…

22 Inicio temprano del Tratamiento ARV Estudio cohorte colaborativo Europeo donde se analiza las consecuencias de iniciar terapia ARV como lo recomiendan las principales guías de tratamiento con CD4<350 cel/mm3 Estudio cohorte colaborativo Europeo donde se analiza las consecuencias de iniciar terapia ARV como lo recomiendan las principales guías de tratamiento con CD4<350 cel/mm3 Jonathan Sterne y col. Universidad de Bristol UK Jonathan Sterne y col. Universidad de Bristol UK Toronto, CROI 2009 Toronto, CROI 2009

23 Conclusiones Retraso en el inicio del tratamiento a CD4<250 está asociado a un aumento en desarrollo de sida y muerte Retraso en el inicio del tratamiento a CD4<250 está asociado a claro un aumento en desarrollo de sida y muerte Retraso del inicio a CD4<350 parece estar asociado a un mayor riesgo de desarrollo de sida y a un riesgo (menos intenso) a muerte Retraso del inicio a CD4<350 parece estar asociado a un mayor riesgo de desarrollo de sida y a un riesgo (menos intenso) a muerte Un seguimiento de 6 años Un seguimiento de 6 años Sterne J et al CROI 2009, Toronto Sterne J et al CROI 2009, Toronto

24 Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design NA-ACCORD CROI 2009 Mari Kitahata

25 Inicio muy Temprano del Tratamiento ARV Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design NA-ACCORD: Estudio observacional que simula qué pasaría si los pacientes inician tx con CD4>500 combinado la información de diferentes cohortes de EUA y Canadá Estudio observacional que simula qué pasaría si los pacientes inician tx con CD4>500 combinado la información de diferentes cohortes de EUA y Canadá Esto porque en ECC se veía que los pacientes que iniciaban tx CD tenían una mejor evolución ICAAC 2009 Esto porque en ECC se veía que los pacientes que iniciaban tx CD tenían una mejor evolución ICAAC 2009 Seguimiento de años pacientes Seguimiento de años pacientes Mari Kitahata et al, CROI 2009 Toronto Mari Kitahata et al, CROI 2009 Toronto

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27 Conclusiones Iniciar tratamiento, en lugar de diferir, en personas con CD4>500, está asociado a una mejoría significativa en la sobrevida Iniciar tratamiento, en lugar de diferir, en personas con CD4>500, está asociado a una mejoría significativa en la sobrevida Se encontró un 60% de mayor riesgo de mortalidad en individuos que retrasaron el inicio de tratamiento ARV a CD4<500 en diez años Se encontró un 60% de mayor riesgo de mortalidad en individuos que retrasaron el inicio de tratamiento ARV a CD4<500 en diez años En este análisis se controló por factores de riesgo de mortalidad como también por condiciones que pueden tomarse en cuenta a la hora de decidir iniciar tx (HCV, CV, CD4, edad sexo y otras En este análisis se controló por factores de riesgo de mortalidad como también por condiciones que pueden tomarse en cuenta a la hora de decidir iniciar tx (HCV, CV, CD4, edad sexo y otras Mari Kitahata Universidad de Seattle Washington EUA Mari Kitahata Universidad de Seattle Washington EUA

28 Factores Escenciales para la Eficacia y la Durabilidad Tx ARVRégimen Potencia Potencia Tolerabilidad (E.A. perfil metabólico, RCV…) Tolerabilidad (E.A. perfil metabólico, RCV…) Simplicidad y conveniencia Simplicidad y convenienciaPaciente Social (edad, nutrición, psicosocial) Social (edad, nutrición, psicosocial) Estadío de la infección (CD4) Estadío de la infección (CD4) Adherencia Adherencia Comorbilidades (VHB/VHC, TBC, alt. renal, Comorbilidades (VHB/VHC, TBC, alt. renal, alt. psiquiátricas, consumo de drogas…) alt. psiquiátricas, consumo de drogas…) Virus Carga viral VIH Carga viral VIH Resistencia Resistencia Médico Experto Experto DHHS Guidelines, Nov (updated Nov 2008)http://AIDSinfo.vih.gov Recommendations from GESIDA/SEFH/PNS to improve adherence to antiviral treatment (updated June 2008;

29 Inicio Temprano de los ARV En una proporción importante de las personas que viven con VIH, en nuestros países, no conocen su condición por lo que el debate sobre inicio temprano o no deja de ser un problema En una proporción importante de las personas que viven con VIH, en nuestros países, no conocen su condición por lo que el debate sobre inicio temprano o no deja de ser un problema Factores: - acceso a sistema de salud Factores: - acceso a sistema de salud - discriminación - discriminación - barreras sociales o geográficas - barreras sociales o geográficas -Temores, miedo a revelar el dx -Temores, miedo a revelar el dx

30 Requisito para el Inicio de Tratamiento ARV Pruebas voluntarias, confidenciales, con consejería y accesibles Pruebas voluntarias, confidenciales, con consejería y accesibles Van der Graaf M, Infection 14, , 1996

31 Realidad de nuestros países La mayoría de las personas con VIH acuden en forma tardía a la atención de la salud con una o varias I. O. La mayoría de las personas con VIH acuden en forma tardía a la atención de la salud con una o varias I. O. Apoyar esfuerzos que ayuden a identificar infecciones por VIH no diagnosticadas Apoyar esfuerzos que ayuden a identificar infecciones por VIH no diagnosticadas

32 Metas de los ARV a través del Tiempo : reducir le incidencia de las IO y las muertes relacionadas al sida al detener y revertir el daño inmunológico : reducir le incidencia de las IO y las muertes relacionadas al sida al detener y revertir el daño inmunológico : evitar la emergencia de mutaciones que confieren resistencia al mantener una CV<50 en todas las etapas de la enfermedad : evitar la emergencia de mutaciones que confieren resistencia al mantener una CV<50 en todas las etapas de la enfermedad 2008-…: reducir la morbi-mortalidad por patologías no-definitorias de sida y reducir la transmisión del VIH 2008-…: reducir la morbi-mortalidad por patologías no-definitorias de sida y reducir la transmisión del VIH Cahn P. 5 IAS, Cape Town, 2009 Cahn P. 5 IAS, Cape Town, 2009

33 Comentarios finales La tendencia actual: La tendencia actual: Promover diagnóstico de infección por VIH más temprano Promover diagnóstico de infección por VIH más temprano Tratamiento ARV más temprano Tratamiento ARV más temprano Promover esquemas de ARV menos tóxicos y más sencillos Promover esquemas de ARV menos tóxicos y más sencillos Invertir en programas que aseguren un monitoreo de personas más estratégico, para evitar fallos en terapia por falta adherencia y efectos secundarios Invertir en programas que aseguren un monitoreo de personas más estratégico, para evitar fallos en terapia por falta adherencia y efectos secundarios

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