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REFLEXIONES EN EL CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC) Esperanza Giraldo Muñoz Comisionada Experta Vocera CRES Noviembre 2011.

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1 REFLEXIONES EN EL CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC) Esperanza Giraldo Muñoz Comisionada Experta Vocera CRES Noviembre 2011

2 CONTENIDO Generalidades: Que es y que hace la Comisión de Regulación en Salud - CRES? Que es la UPC, fuentes de financiación y Cálculo –Algunas cifras de : Población, Frecuencias y Gasto per Cápita Retos

3 ¿Qué Es ? MISIÓN La Comisión de Regulación en Salud es la entidad del Estado para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, encargada de expedir las normas regulatorias para contribuir al goce efectivo del derecho a la salud de los habitantes del territorio nacional.

4 1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS). 2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios. 3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen. 4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio. 5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de ¿ Qué hace la Comisión de Regulación en Salud? Fuente: Ley 1122 de 2007

5 6. Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad. 7. Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios profesionales. 8. Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo. 9. Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a su juicio sean requeridos en el ámbito de la salud. ¿ Qué hace la Comisión de Regulación en Salud? Fuente: Ley 1122 de 2007

6 ¿QUÉ ES LA UPC? FUENTES DE FINANCIACIÓN

7 Es un valor que permite a las entidades aseguradoras pagar los gastos de atención de sus afiliados y tener un margen de recursos para cumplir con la administración del riesgo y de la operación. Esta unidad no es el valor de POS, es una prima que además de garantizar el pago de los gastos, genera un margen razonable para cumplir la función de administración. Tomado de: Análisis de la Metodología de Cálculo de la UPC. Proyecto CRES– CID UN Dic QUE ES LA UPC?

8 Origen y Destino de los Recursos en Salud RC REGIMEN CONTRIBUTIVO Aportes por Cotización Obligatoria Pagos Compartidos (Obligatorios) 12,5% del IBC Cuotas Moderadoras Copagos Cuotas Moderadoras Copagos Origen / Fuentes Destinación / Uso - UPC -% del IBC para P y P -% del IBC Enf. Gral / Incapacidades -Licencias de Maternidad -% Solidaridad FOSYGA - UPC -% del IBC para P y P -% del IBC Enf. Gral / Incapacidades -Licencias de Maternidad -% Solidaridad FOSYGA - Recursos complementarios para financiación del plan de beneficios Fuente: Barón, G., Cuentas de Salud de Colombia

9 FOSYGA 1.5% IBC Regímenes especiales y de excepción. Hasta 1.5% del IBC del RC CCF PGN Cotizaciones Patronos con afiliados al RS Recursos aportes gremios FOSYGA 1.5% IBC Regímenes especiales y de excepción. Hasta 1.5% del IBC del RC CCF PGN Cotizaciones Patronos con afiliados al RS Recursos aportes gremios OTROS Recursos Recaudo IVA Ley 1393 de 2010 Rendimientos Financieros Recursos Parafiscales de las CCF OTROS Recursos Recaudo IVA Ley 1393 de 2010 Rendimientos Financieros Recursos Parafiscales de las CCF ENTE TERRITORIAL SGP Esfuerzo Propio (ETESA, Rentas Cedidas), Regalías, Otros ENTE TERRITORIAL SGP Esfuerzo Propio (ETESA, Rentas Cedidas), Regalías, Otros REGIMEN SUBSIDIADO Art. 44 L 1438/11 REGIMEN SUBSIDIADO Art. 44 L 1438/11 Fuente: Ley 1438 de Ley 100 de Ley 715 de 2001 Origen y Destino de los Recursos en Salud RS

10 Fuentes de Financiamiento RS Fuentes: Cálculos a partir de información de la Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud del MPS Origen y Destino de los Recursos en Salud RC

11 La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o más en las condiciones microeconómicas del equilibrio de los agentes: aseguradores, hospitales, proveedores de insumos y asegurados, como en las macroeconómicas del financiamiento público. Dado el blindaje de cobertura derivado de la condición de progresividad, la sostenibilidad macro depende de la capacidad para financiar la UPC en el largo plazo. FUENTE: RUIZ (2005, p. 9) SOSTENIBILIDAD Y EQUILIBRIO

12 MICRO El valor y suficiencia de la UPC según los riesgos del Plan de Beneficios a cubrir. El valor de los copagos y de las cuotas moderadoras. MACRO La evolución y sostenibilidad de las fuentes de financiación de la UPC y de las demás prestaciones del SGSSS. DIMENSIÓN DEL ANÁLISIS

13 VARIABLES MACROECONOMICAS Y DEL SECTOR

14 Variables Macroeconómicas INDICADOR – PIB : Es la multiplicación de la cantidad y precios de los bienes y servicios producidos en el país durante un periodo. CRECIMIENTO ECONÓMICO INFLACIÓN: Es el alza generalizada en los precios de los bienes que se transan en una economía e indica el deterioro del poder adquisitivo del dinero INDICADOR -IPC: mide la variación porcentual promedio de los precios de una canasta básica. NIVEL DE PRECIOS Nivel de empleo: PEA.Empleados y Desempleados Salarios Mercado Laboral

15 Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB en Europa En Colombia, el gasto total en Salud como porcentaje del PIB se encuentra alrededor del 5,9% en el año Esto representa aproximadamente $517 dólares** en términos del gasto per cápita. ** PPA

16 Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB en Latinoamérica Fuente: WHOSIS Información Países 2008

17 Afiliados al Régimen Contributivo FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2000–2010. Gráfica: DGF – MPS. 36% 30% 44% Evolución Afiliación Régimen Contributivo

18 IBC - Promedio FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2001–2009. Gráfica: DGF – MPS. Evolución IBC

19 Densidad Salarial y Familiar FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2000–2010. Cálculo: DGF – MPS. INDICADORES DF Y DS

20 Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia de Reclamación por EPS RC por Zona Fuente: BD Servicios Elaboración propia

21 Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia de Reclamación por EPS RC por Zona Fuente: BD Servicios Elaboración propia

22 Evolución Cobertura Régimen Subsidiado Fuente: Cupos contratados Régimen Subsidiado – Gráfica elaborada por la Dirección de Gestión a la Demanda Ministerio de la Protección Social y SIGOB. Ley 715 Subsidios Parc.Ac.267 Ley : Corresponde a cupos contratados. 2010: Corresponde al cargue de la BDUA estimado de cierre de vigencia

23 Población Asegurada Nacional Fuente: BDUA 2010 ESTRUCTURA POBLACIONAL RC Y RS

24 METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LA UPC

25 CÁLCULO DE LA UPC Debe cubrir los Gastos de las Reclamaciones o atenciones Medicas (Prima Pura) para los diferentes perfiles de riesgo de la población en el contexto de un aseguramiento público. Debe incorporar los costos de administración y ventas y permitir un margen por utilidad y riesgo para posibles desviaciones de los costos esperados.

26 Artículo 7° - Parágrafo 3° de la Ley 1122/07. Las decisiones de la Comisión de Regulación en Salud referidas al régimen contributivo deberán consultar el equilibrio financiero del sistema, de acuerdo con las proyecciones de sostenibilidad de mediano y largo plazo, y las referidas al régimen subsidiado, en cualquier caso serán compatibles con el Marco Fiscal de Mediano Plazo. OBLIGACIÓN LEGAL Y JURISPRUDENCIAL

27 La definición de la Prima Pura ( o costo per cápita) se basa en la fórmula clásica de la operación de seguros, esto es: Costo Promedio =Severidad xFrecuencia CÁLCULO DE LA UPC A) PRIMA PURA

28 Incurridos pero no reportados (IBNR). Reservas por siniestros que ocurrieron en el periodo pero no han sido reportadas. Incurridos pero no suficientemente reservadas (IBNER). Reservas por siniestros avisados pero no bien reservados. Otros. Riesgos probables (prospectiva). CÁLCULO DE LA UPC B) AJUSTES Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

29 C) Ajuste de riesgo ( ponderadores) Para cada grupo i se estima una UPC i Se calculan los factores como UPC i /UPC Los factores no deben alterar la UPC. CÁLCULO DE LA UPC Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

30 Para pasar del periodo de experiencia al de aplicación debemos ajustar los costos por el comportamiento observado y esperado de la inflación y las tendencias de frecuencias y severidades. Inflación + Tendencias CÁLCULO DE LA UPC D) TRENDING Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

31 1.Fortalecimiento de la calidad de la información a.Cultura del reporte del siniestro b.Información en tiempo real 2.Ampliación fuentes de información a.Estandarización de reportes b.Diversificación de reportantes y de receptores 3.Metodología para el cálculo de la UPC con enfoque prospectivo. a.Definición de períodos de análisis b.Construcción de agrupamientos homogéneos c.Identificación de datos centinela RETOS

32 MUCHAS GRACIAS


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