TEMA 24: VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS. AUTOLESIONES. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO. ESCALAS DE VALORACIÓN.

TEMA 24: VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS. AUTOLESIONES. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO. ESCALAS DE VALORACIÓN. TRATAMIENTO DE URGENCIAS. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO. APÓSITOS (TIPO E INDICACIONES). MEDIDAS DE PREVENCIÓN. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS DE LAS LESIONES GRAVES. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

HERIDAS POR APUÑALAMIENTO. ESCALAS DE VALORACIÓN.
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS. AUTOLESIONES. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO. ESCALAS DE VALORACIÓN. TRATAMIENTO DE URGENCIAS. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO. APÓSITOS (TIPOS E INDICACIONES). MEDIDAS DE PREVENCIÓN. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS DE LAS LESIONES. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS.
Tema 23: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas

Usareis la misma introducción que el TEMA 23.
Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

DOMINIO III. Eliminación e Intercambio Clase 3
DOMINIO III. Eliminación e Intercambio Clase 3. Sistema Integumentario Cuidado de Enfermería en Problemas Integumentario. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Valoración de Enfermería. HERIDAS
1) Inspección visual, la palpación y el sentido del olfato, se observa el aspecto de la herida y de cualquier secreción, tumefacción, olor, dehiscencia y dolor. ASPECTO : color de la herida y de la zona circundante (estado de la piel periulceral) y aproxime los bordes de la misma. TAMAÑO : Observe el tamaño y la localización de la dehiscencia , en caso de haberla. En las heridas que cicatrizan por segunda intención, mida la longitud, la anchura y la profundidad en cm. SECRECIONES : Observe la localización, el color, la consistencia, el olor y el grado de saturación de los apósitos. Registre el # de gasas saturadas o el diámetro del liquido drenado en la gasa. TUMEFACCIÓN : Palpe los bordes de la herida, utilizando guantes estériles, para determinar la tensión y la rigidez de los tejidos. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS:
HEMORRAGIA: Salida de sangre de la circulación vascular que destruye la integridad del sistema circulatorio. INFECCIÓN: Penetración de microorganismos como bacterias, virus, hongos o parásitos en un organismo con permanencia o multiplicación posterior. DEHISCENCIA: Es una separación total o parcial de las capas de los tejidos de la piel por encima de la fascia en una herida de mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier tipo de incisión. EVISCERACIÓN: Es la protrusión del contenido de la herida. De las vísceras internas a través de una incisión. Es el resultado de que han cedido las suturas, así como de infecciones y con mayor frecuencia de la distensión considerable o de la tos, al igual esta involucrada una nutrición deficiente. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

TIPOS DE EXUDADOS EXUDADO SEROSO : compuesto por suero (parte clara de la sangre) que proviene de la sangre o las membranas serosas del cuerpo como peritoneo. Aspecto acuoso y pocas células. Ej. Liquido de una ampolla por quemadura EXUDADO PURULENTO : + espeso por la presencia de PUS. Constituido por leucocitos + restos de tejidos muertos licuados + bacterias vivas y muertas. Bacterias piógenas. Colores. EXUDADO SANGUINOLENTO (Hemorrágico) : Constituido por grandes cantidades de GR, indican lesión de los capilares grave para permitir la salida de los GR del plasma. En heridas abiertas. EXUDADOS MIXTOS : sero-sanguinolento (secreciones claras teñidas de sangre). Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

OLOR : Inexistente o presente
DRENAJES O SONDAS : Inspeccione localización y la seguridad del drenaje, la cantidad, características del liquido drenado y el funcionamiento del aparato colector, si existe. DOLOR : Dolor de moderado a intenso los primeros 3 a 5 días del POP. Dolor intenso , persistente o de aparición brusca indica hemorragia interna o infección. ESCALA EVA OLOR : Inexistente o presente SIGNOS CLINICOS DE INFECCIÓN : Calor, edema, dolor, olor, incremento en la cantidad de exudado, eritema. CARACTERISITICAS DEL LECHO ULCERAL : Tejido necrótico, fibrinoide, granulación, infección, esfacelos [ Deposito en el lecho ulceral de tejido desvitalizado, células blancas, bacterias muertas, de color amarillo Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

DATOS DE LABORATORIO: Disminución del recuento leucocitario retrasa la cicatrización y aumentar la posibilidad de infección. ESTUDIOS DE COAGULACIÓN : un tiempo de coagulación prolongado puede producir sangrado excesivo y un tiempo + largo para la reabsorción del coagulo. ANÁLISIS DE LAS PROTEÍNAS SÉRICAS : estado de las reservas nutricionales para reconstruir células. LOS CULTIVOS DE LA HERIDA : confirmar o descartar la presencia de infección. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE RIESGO (POTENCIAL)
RIESGO DE INFECCIÓN R/c deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c exposición a secreciones DIAGNÓSTICO REAL: Alteración potencial en la nutrición: menor aporte que los requerimientos corporales R/c… ANSIEDAD m/p déficit de conocimientos. Trastorno de la imagen corporal m/p alteración de las estructuras del cuerpo DOLOR m/p infección de la incisión quirúrgica. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

RESULTADOS ESPERADOS, NOC

INTERVENCIONES ENFERMERIA, NIC

MANEJO DE HERIDAS: DESBRIDAMIENTO: Eliminación del tejido muerto o lesionado de una herida. La presencia de este tejido retrasa el proceso de cicatrización y predispone a la infección. Es esencial para facilitar la curación. Puede ser quirúrgico o debido a la acción de apósitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesión o el aspecto clínico de la herida Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

CLASES DE DESBRIDAMIENTO:
DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO: Implica el uso de instrumental estéril como bisturí, pinzas, tijeras y demás elementos que permiten quitar el tejido desvitalizado. Indicado cuando existe la necesidad urgente de desbridar por evidencia de celulitis progresiva o sepsis. DESBRIDAMIENTO MECANICO: Implica el uso de apósitos húmedos –secos, como la gasa impregnada en solución salina, los cuales se aplican directamente sobre las heridas y se dejan secar para retirarlos posteriormente. Es un procedimiento traumático en el cual se elimina tejido viable y no viable, afectando el tejido epitelial y de granulación. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

DESBRIDAMIENTO AUTOLITICO: Implica el uso de apósitos sintéticos para cubrir las heridas y permitir la autodigestión del tejido que se encuentra desvitalizado por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de la herida. Para favorecer la cicatrización húmeda de las heridas utilizamos varios tipos de apósitos: apósito de gasa húmeda con SSN al 0,9%. DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO: Implica el uso de enzimas las cuales inician un proceso de limpieza de las heridas. Las enzimas como la colagenasa aplicadas sobre los tejidos desvitalizados de la superficie de la herida favorecen la limpieza de la misma y crecimiento del tejido de granulación, acelerando el proceso de cicatrización. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

EQUIPO DE CURACIONES: SSF 0,9% GUANTES LIMPIOS O DE MANEJO
GASAS Y APOSITOS ESTERILES PINZAS TIJERAS DE TEJIDO BOLSA ROJA PARA DESECHOS BIOLOGICOS RIÑONERA BANDEJA BAJALENGUAS ISOPOS Y TUBOS ESTERILES MICROPORE O ESPARADRAPO Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Síndrome del Pie Diabético:
HERIDAS CRÓNICAS Úlceras de pie diabético La OMS define pie diabético como: “La infección, la ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores”. Síndrome del Pie Diabético: NEUROPATÍA: Alt. Sensitiva, Motor y Autonómico. EVP: Isquemia. INFECCIÓN: Osteomelitis ÚLCERA 15% AMPUTACIÓN 15-25% Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

2. Pie neuropático: Sensibilidad superficial táctil afectada (monofilamento). Sensibilidad dolorosa profunda afectada (biotensiómetro). Sensibilidad autónoma (neuropad). MATERIAL DE VALORACIÓN: Cilindro con polos a diferente temperatura. Diapasón. Martillo de reflejos. Pincel. Aguja de punta roma. Monofilamento. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD EN MMII
Reflejos de exploración sensitivo-motora: aquileo y rotuliano. Sensibilidad superficial: Monofilamento de Semmes-Weinstein. – Valora la sensibilidad protectora superficial y profunda. – Umbral protector: punto crítico en el cual el sistema sensitivo no puede proteger el tejido blando. Fibra de nailon que genera un bucle al someterlo a estrés. – Se aplica sobre 10 puntos del pie, el paciente refiere si lo siente “+”, o si no lo nota “−”. La ausencia de percepción de 4 puntos o más será patológica. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Sensibilidad vibratoria: Biotensiómetro
Sensibilidad vibratoria: Biotensiómetro. Dispositivo eléctrico que permite valorar la percepción de la sensibilidad vibratoria entre 0 y 50 voltios, se aplica en maléolos interno y externo y articulación metatarsofalángica . Patológico y por tanto zona de riesgo de UPP, si el paciente no percibe la vibración por encima de 25 voltios en alguna de estas zonas. Sensibilidad autónoma: Neuropad®. Parche para evaluar el sudor y definir la integridad de la inervación colinérgica simpática de la piel mediante una reacción química que se manifiesta con un cambio de color de azul a rosa. Alterado si el tiempo del cambio de color del parche excede los 600”en al menos uno de los pies, o si tras los 10´ de espera el test tiene trazas azules y rosas. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

3. PIES ISQUÉMICOS: Ausencia pulsos distales
Valoración isquemia MMII Índice tobillo brazo: Evaluación circulación arterial en MMII compara PAS de las arterias tibiales posteriores y pedias con las arterias braquiales (humerales). Equipo de Doppler continuo, no estetoscopio y esfigmomanómetro con brazalete de ancho al 40% de la circunferencia de la extremidad. Índice dedo-brazo IDB: Dividir PA en arterias digitales entre el valor de la PAS de arteria braquial Presión arterial primer dedo Existe isquemia cuando: Índice tobillo-brazo <0,9;Índice dedo-brazo <0,6; Presión sistólica en el dedo <30mmHg. (T. Posterior y pedio). ITB < 0,9. IDB < 0,64. TcpO2 <25mmHg Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Úlcera neuropática: – Afectación sensibilidad. – Zona de presión.
– Hiperqueratosis perilesional. – Indolora. – Sangra. – Lecho esfacelado/granulado. - Pulsos conservados. Úlcera isquémica: – Sensibilidad intacta. – Zonas periféricas. – Piel perilesional sana. – Dolorosa. – No sangra. – Lecho esfacelado/necrótico. – Ausencia de Pulsos. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Tratamiento (neuropática) Limpieza herida.
Desbridamiento (quirúrgico). Infección: prevención y abordaje. Estimular cicatrización/reepitelización. Control exudado. Descarga. (Dispositivos de ayuda) Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Úlceras arteriales (isquémicas): Pérdida de la solución de continuidad de la piel, debida a una disminución de la presión parcial de oxígeno a nivel distal, consecuencia de una arteriopatía, generalmente crónica. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS ARTERIALES: LA FONTAINE
Estadio I:Los pacientes refieren sensación defrialdad, palidez, hormigueo, parestesia, calambres.Se observa además alteraciones en uñas y vello Estadio II: Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio. Estadio III: Dolor en reposo. Estadio IV: Lesiones tróficas. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

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Fármacos bajo prescripción médica
Tratamiento de úlceras venosas: Medidas posturales, reposo varias horas al día con losMMII elevados, paseos, evitar estar demasiado tiempo de pie sin moverse. Contención elástica. Procurar la higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes. Si Signos de infección cultivo, ATB sistémico, cambio frecuente de apósito(plata). Si exudado apósitos absorbentes (alginato cálcico, hidrofibra de hidrocoloide o mallas de carbón y plata) Cuando presente tejido sano apósito hidrocoloide y cambiarlo si necesario. No abusar de corticoides tópicos ( sólo si eccemas). Si prurito local : tto sistémico. Sesión diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento. Fármacos bajo prescripción médica Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

ALTERACIONES PRODUCIDAS POR UNA AGRESIÓN TÉRMICA:
⇑ Permeabilidad Capilar: Edema. Pérdida de la piel: Desàparición defensa contra evaporación Alteraciones Sistémicas: Destrucción masa celular roja: Anemia. Alteraciones Cardiovasculares: Hipoxia celular. Alt. Renales: Insuficiencia prerrenal: Controlde STP. Infección. Inmunodeficiencia. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

VALORACIÓN Regla de los nueves de Wallace (grandes quemados).
– Establece porcentaje de superficie corporal quemada. – Existe una modificación para ajustarla a la superficie corporal infantil, que es la regla de LundBrowder. Regla de la palma de la mano (quemaduras menores).La Palma de la mano del paciente con los dedos juntos y extendidos (1% SCTQ). Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

INTERVENCIONES ENFERMERIA
1º GRADO: Crema hidratante Analgesia vía oral si precisa. O cremas o geles con aloe vera. Aplicar compresas humedecidas en agua. No se recomienda aplicar corticoides, ni antibióticos tópicos. Posterior protección solar. 2º GRADO: No recortar las ampollas, realizar curas diarias con sulfadiazina argéntica (ANTIBIÓTICO) durante tres días y posteriormente cada tres días con Hidrocoloides. En caso de retirada de la flictena: técnica estéril. Aplicar colagenasa en función de las características de la herida. Si en 2-3 semanas no está claro el proceso de epitelización: cirujano plástico. El retraso en la curación >15-20 días: cicatrices queloides. 3º GRADO: Se puede realizar una limpieza más enérgica sobre la zona hipostésica. Tienen mayor riesgo de infección y suelen necesitar tratamientos quirúrgicos. Recomendaciones tras la quemadura: no exposición al sol durante 6 meses- 1 año. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

2. AUTOLESIONES Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

RIESGO DE AUTOLESION. CUIDADOS:
Valorar la seguridad de la sujeción propiamente dicha, así garantizar la comodidad. Observar constantemente las zonas de sujeción, retirar cada 4 o 6 horas y aplicar cremas. Generalmente su uso está indicado como máximo hasta 48 horas. Así mismo si el paciente está confuso y agitado deben de usarse almohadillas alrededor del paciente. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Signos de Autolesiones:
Moretones, cicatrices, cortadas, o quemaduras. Uso diario e inadecuado de ropa diseñada para ocultar las heridas, Comportamiento reservado, uso de cantidades inadecuadas de tiempo en el baño o en zonas aisladas en el campus. Signos generales de depresión, el aislamiento social y emocional y desconexión. Abuso de sustancias, posesión de objetos afilados, evidencia de autolesiones en tareas, diarios, proyectos de arte. Comportamientos de riesgo como el manejo de armas, comportamiento sexual, saltar desde lugares altos o correr hacia el tráfico. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Psicótico: esquizofrenia o trastornos ilusorios.
TIPOS DE AUTOLESION Psicótico: esquizofrenia o trastornos ilusorios. Orgánica: retraso mental o autismo. Típica: relacionada con motivos emocionales o psicológicos. Es la autolesión típica la que tiene una mayor incidencia y la que exige un mayor esfuerzo a la hora de profundizar en el cómo y el porqué. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

3.HERIDAS POR APUÑALAMIENTO

HERIDAS POR ARMA BLANCA
Son las lesiones producidas por la acción de una punta o filo, sobre la que actúa una energía mecánica. Herida del paciente: Agentes Perforante Cortantes: Fue producida por un elemento metálico con un borde cortante Ejemplo: cuchillo Abierta: por qué se ha expuesto a través de bordes separados la superficie de la piel o mucosa Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Herida penetrante compromete: epidermis, dermis, hipodermis entrando a la cavidad natural generalmente entra en contacto con la cavidad serosa, pudiendo producir peritonitis. Herida incisa: se ha producida en forma lineal y sus bordes son regulares. Herida Limpia contaminada: No se observa signos de infección, solamente una mínima inflamación producida por el traumatismo. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

1. Descubrir la zona del sangrado para valorar el tipo de hemorragia
GRAVE SI: Presentan sangrado abundante PERO salvo que estén acompañadas de lesiones óseas, perdida de conocimiento, no tienen mayor relevancia. ACTUACIÓN: 1. Descubrir la zona del sangrado para valorar el tipo de hemorragia 2. Secar la herida con gasa estéril y si no hay, con una tela limpia. 3. Acostar a la víctima, mantenerla en reposo. 4. Elevar la zona del sangrado. 5. Si es posible, utilizar guantes desechables de látex. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Una hemorragia masiva puede causar la muerte del accidentado en minutos. NO PIERDA TIEMPO
1. Ponga su mano directamente sobre la herida y mantenga una presión constante. 2. NO extraer cuerpos extraños enclavados. Fijarlos para evitar que se muevan durante el traslado y causen nuevos daños. Objetos enclavados sirven de taponamiento de la herida y, si los retiramos, empeoramos la situación. AVISAR AL 112 URGENTE Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

• Solo es efectivo en brazo y muslo. • Hay que apuntar la hora.
TORNIQUETE: Sólo si se SABE COLOCAR. Colocar una goma o venda por encima de la herida, si es sangrado arterial y por debajo, si es sangrado venoso Atar ejerciendo la presión suficiente para que deje de brotar sangre y para cortar el riego sanguíneo distalmente al punto de colocación. Hay que saber que: • Solo es efectivo en brazo y muslo. • Hay que apuntar la hora. • No hay que usar materiales rígidos que puedan romperse. • Hay que aflojar cada 15 minutos. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

4. ESCALAS DE VALORACIÓN Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Riesgo de UPP: NORTON, AMINA Y BRADEM PORCENTAJE CORPORAL QUEMADA:
Regla de los nueves de Wallace ADULTOS LundBrowder NIÑOS(grandes quemados). Regla de la palma de la mano 3. DOLOR: EVA 4. NUTRICIÓN: MINI Nutritional Assesment+Valoración. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

5. ESCALA DE SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS: “Severidad seún American Burn Association (ABA)

5. TRATAMIENTO DE URGENCIAS

HERIDAS LEVES: Que no hay que hacer
Utilizar algodón. Quitar cuerpos extraños enclavados. Manipular la herida. Utilizar antisépticos de color como la violeta de genciana o el mercurocromo. Utilizar polvos, cremas, pomadas, etc. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

• Solo es efectivo en brazo y muslo. • Hay que apuntar la hora.
TORNIQUETE: Sólo si se SABE COLOCAR. Colocar una goma o venda por encima de la herida, si es sangrado arterial y por debajo, si es sangrado venoso Atar ejerciendo la presión suficiente para que deje de brotar sangre y para cortar el riego sanguíneo distalmente al punto de colocación. Hay que saber que: • Solo es efectivo en brazo y muslo. • Hay que apuntar la hora. • No hay que usar materiales rígidos que puedan romperse. • Hay que aflojar cada 15 minutos. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Colocará dentro de una bolsa de plástico.
AMPUTACIÓN: Pérdida de algún miembro, o parte de él, como consecuencia de un traumatismo. Si el sangrado es importante a pesar de la compresión, se puede aplicar torniquete y AVISO URGENTE AL 112. Cubrir con apósitos estériles (sino hay, paño limpio), humedecidos con suero estéril o agua. Colocará dentro de una bolsa de plástico. Esa bolsa se colocará a su vez dentro de otra bolsa o recipiente que contenga hielo en su interior. Trasladar junto al lesionado a un centro especializado para intentar su reimplante. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Controlar las hemorragias profusas
LESIONES EN EL CUELLO: Pueden ser GRAVES Controlar las hemorragias profusas Mantener la vía aérea abierta y permeable, Especial cuidado con las afecciones de la columna. Lesiones en los ojos: Pueden ser GRAVES No tocar, no manipular el ojo. Tapar los dos ojos (por los movimientos conjugados) y traslado inmediato. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

3.3.6. SITUACIONES EN LESIONES OCULARES:
Heridas. Cuerpo Extraño. Lesiones por el dedo en el ojo. Ojo Amoratado. Desprendimiento de Retina. Quemaduras por Causticación. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

3.3.6. SITUACIONES EN LESIONES OCULARES:
Se requiere una exploración del globo ocular. HERIDA: Limpiar con un antiséptico las partes blandas, párpados y piel circundante. CUERPO EXTRAÑO: Extraer con unas pinzas el cuerpo extraño, si lo hubiera y si se encontrara en esclera (parte blanca del ojo) o en la conjuntiva (párpados por dentro). Si el cuerpo extraño está enclavado, no hay que intentar extraerlo. NUNCA TOCAR LA CÓRNEA. Se puede colocar un parche ocular para aliviar a la persona y enviarla a un centro donde pueda ser examinada por un servicio sanitario. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Arenillas o polvo de la zona de juego.
Inspeccionar el ojo, invitando a la persona a mirar hacia abajo y evertir (giran hacia fuera) los párpados tirando un poco de las pestañas. Tapar el ojo con un parche, insistiendo al sujeto a que lo mantenga cerrado. Se enviará a oftalmología. LESIONES POR DEDO EN EL OJO Frecuente en el ámbito escolar. Prevención: Uñas recortadas. En actividades deportivas deben retirar anillos y otros adornos que puedan lesionar a otros jugadores. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Colocar hielo sobre el párpado.
OJO AMORATADO: Desgarro de pequeños vasos del tejido subcutáneo del párpado. El edema es muy importante. Revisar el ojo y la pérdida o no de visión antes de que el edema imposibilite la apertura del párpado. Colocar hielo sobre el párpado. No dar cortes en los párpados para liberar el hematoma. Enviar al especialista en oftalmología. DESPRENDIMIENTO DE RETINA Es una urgencia oftalmológica. Pérdida repentina de visión con o sin traumatismo previo. TRAS UN TRAUMATISMO OCULAR, ESPECIALMENTE SI EXISTE PÉRDIDA DE VISIÓN. SON URGENCIAS OCULARES, ACUDIR A URGENCIAS Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

QUEMADURAS POR CAUSTICACIÓN (productos químicos ácidos o básicos)
Lesiones oculares son potencialmente muy graves. URGENCIA MÉDICA. Lavar con agua abundante durante un mínimo de 20 minutos. Cubrir ambos ojos. Trasladar urgentemente a un centro especializado. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Sangrado por conducto auditivo externo.
Lesiones en oidos Oreja en “Coliflor” Infecciones. Barotraumatismos. Cuerpos Extraños. Sangrado por conducto auditivo externo. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Lesiones en oídos OREJA EN “COLIFLOR”: Producido por varios golpes en el pabellón auricular (oreja). Se acumula sangre entre la piel y el cartílago. Presenta dolor, sensibilidad y tumefacción. INFECCIONES por el uso de pearcing. Retirar inmediatamente el pendiente y aplicar hielo local. BAROTRAUMATISMOS: desequilibrio entre las presiones de las cavidades aireadas del oído y el aire del medio externo. Aumento de presiones produce sangrados Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Solo utilizar pinzas para extraer cuerpos extraños del oído.
Produce dolor, disminución de la audición, zumbidos e incluso mareos. Se puede supurar o sangrar por el conducto auditivo externo. NO introducir objetos de ningún tipo, hay riesgo de: Dañar el conducto auditivo. Introducir más el cuerpo extraño. Perforación de tímpano. Bichos: Primero matar al “bicho” que tengamos en el conducto auditivo externo, con gotas de aceite. Después podremos extraerlo con pinzas. Solo utilizar pinzas para extraer cuerpos extraños del oído. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

3.3.8. Traumatismos maxilofaciales
EPISTAXIS O HEMORRAGIA NASAL (más frecuente). Puede post-traumatismo o de forma espontánea. • Epistaxis benigna. • Epistaxis grave. ¿Cómo actuar? Paciente estará sentado o tumbado con el respaldo elevado 90º Limpiar la zona y realizar taponamiento anterior, introduciendo una gasa alargada hasta comprimir el punto de sangrado y no se retira hasta pasar minutos. Si es posible, la persona tapará las alas nasales con sus dedos y reclinará la cabeza hacia delante No conviene realizar actividad deportiva si lleva tapada la nariz (riesgo de inhalación) Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Si no cede, hay que acudir al servicio sanitario.
Cedido el sangrado, no haga nada que pueda hacer que el sangrado empiece de nuevo, como agachar o inclinar la cabeza bruscamente, sonarse o soplar por la nariz. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

HERIDAS EN EL TÓRAX: Colapso pulmonar, porque pueden poner en CONTACTO los pulmones con el exterior, lo que implica entrada de aire en la cavidad torácica. No se deberán extraer los cuerpos extraños clavados, sino que tendremos que intentar fijarlos para evitar que se muevan Traslado urgente del herido a un Centro Hospitalario en la posición de semi-incorporado. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Comunican el interior del abdomen con el exterior.
HERIDAS EN EL ABDOMEN: Comunican el interior del abdomen con el exterior. Complicaciones más graves: lesiones viscerales, las hemorragias internas y la infección de la cavidad abdominal (peritonitis). No extraeremos ningún objeto clavado. Taparemos la herida con gasas estériles humedecidas. Traslado al accidentado en posición decúbito supino con las piernas flexionadas. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

¿QUÉ HACER ANTE UNA QUEMADURA GRAVE?

¿QUÉ HACER ANTE UNA QUEMADURA LEVE?

Quemaduras eléctricas que hacer

Flujograma del Shock y Daño Tisular Inmediatos Posquemaduras
Shock posquemadura Flujograma del Shock y Daño Tisular Inmediatos Posquemaduras Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Intervenciones en Sala de Urgencia

Monitorización del Manejo Inicial
Presión Sanguínea Debe ser mantenida en parámetros normales, sólo es confiable como indicador de vólemia si se encuentra baja, menos de 70mmHg sistólica. Pulso Si el pulso está lleno y además < 120 latidos por minuto, es indicativo de perfusión tisular aceptable. Pulso > 130 latidos por minuto puede indicar la necesidad de administrar mayor cantidad de líquido. Diuresis El gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x hora y en niños de 1.5ml x kg x hora. Mantener éste parámetro, es uno de los objetivos básicos de la reanimación con fluidoterapia. Esta medición refleja adecuadamente el volumen intravascular. Si la diuresis es inadecuada, aumente los líquidos, asumiendo que usted ha hecho una reevaluación válida. EKG Particularmente útil en pacientes >40 años y paciente con quemaduras eléctricas cuya conducción por el cuerpo a travesó de alguna forma el precordio. Temperatura Mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire acondicionado. La temperatura debe estar entre 36° C-38° C. La caída por debajo de 35° C de la temperatura corporal produce paro cardíaco. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Resumen del Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas
Asegurarse de ventilación y perfusión adecuadas Mantenga estabilidad hemodinámica a toda costa Tratar inmediatamente cualquier trauma o condición concurrente ¡¡ NO DEJAR PARA LUEGO !! Reevaluar extensión y profundidad para establecer pronóstico y plan de tratamiento ulterior Realizar Escarotomias y/o Fasciotomías si están indicadas Curación de la Herida (primera curación no agresiva) Control del dolor con medicación endovenosa Profilaxis antitetánica según normas No administrar antibióticos sistémicos profilácticos empíricos Monitorizar todos los parámetros fisiológicos y de laboratorio; corregir anomalías inmediatamente. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Sepsis Posquemaduras La infección, es la complicación más frecuente y grave de una quemadura mayor, de instalación rápida (luego de las primeras 72 horas posquemadura. La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los pacientes quemados. La sepsis en el quemado, usualmente es secundaria a bronconeumonía, pielonefritis o a infección invasiva a partir de la herida. La herida quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y provee una gran puerta de entrada para la invasión microbiana. La colonización por microorganismos de la herida quemadura abierta, principalmente originada en una fuente endógena, se establece al final de la primera semana. La herida quemadura conduce a la supresión de casi todos los aspectos de la respuesta inmune. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Bacterias Comunes en Quemaduras
Flora Normal de la Piel Estreptococo Estafilococo Flora Normal Entérica Proteus E. coli Nosocomiales Comunes P. aeuruginosa Serratia Klebisiella Otras Bacterias Estreptococo A Providencia Otros Microrganismos Levaduras Hongos Virus Biopsia y Cultivo de Piel Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Antibióticos tópicos y soluciones antimicrobianas
AGENTE TOPICO VENTAJAS DESVENTAJAS Sulfadiazina de Plata Utilizado con o sin apósitos Puede aplicarse directamente sobre la herida, indoloro Amplio espectro y efectivo contra algunos hongos No penetra el tejido quemado (escara necrótica) Nitrato de Plata Amplio espectro No alergénico Aplicación es indolora Pobre penetración, Decoloración de la herida haciendo difícil su evaluación Desbalance hidroelectrolítico La remoción de apósitos es dolorosa Yodopovidona Ungüento Amplio espectro, antimicótico diluible fácilmente en agua No efectivo vs. pseudomonas Puede trastornar la función tiriodea Su aplicación es dolorosa Acetato de Mafenide Amplio espectro. Penetra la escara Útil en cura abierta y/o cerrada Puede causar acidosis metabólica. Puede inhibir la epitelización Gentamicina Puede ser usado con cura abierta o cerrada Promueve cepas resistentes, ototóxico, nefrotóxico Nitrofurazona Efectivo contra estafilicoco resistente de piel. No macera la herida Puede llevar a sobrecrecimiento de hongos y Pseudomonas Dolorosa a la aplicación Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

6.ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO

VALORACIÓN DEL PACIENTE
Estado general del paciente: Antecedentes personales: Localización anatómica de la herida Características de la herida Profilaxis antitetánica:(Vacunaciòn antitetànica) DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección Deterioro de la integridad cutánea Deterioro de la integridad tisular Dolor agudo Disminución del gasto cardiaco OBJETIVO: Curación de herida Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

CUIDADOS DE ENFERMERÌA:
Cuidados de la herida y drenajes. Administración de medicación. Inmovilización. Manejo de la nutrición. Manejo de líquidos y electrolitos. Precauciones circulatorias. Protección contra las infecciones. Vigilancia de la piel. Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones. Interpretación de datos de laboratorio. Monitorización de los signos vitales. Baño. Cuidados de las úlceras por presión Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

TÉCNICA CURACIÓN DE HERIDAS
OBJETIVOS: Conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida y prevenir la infección y/ o contaminación. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

MATERIAL: o Tijeras o Pinzas o Extractor de grapas o Sonda acanalada
Guantes estériles Guantes no estériles Paño estéril Suero fisiológico Antisépticos (betadine, dorhexidina) Pomadas Apósitos estériles Gasas/compresas estériles Esparadrapo Hipoalérgico Equipo de curas estéril: o Pinzas de disección o Kocher o Tijeras o Pinzas o Extractor de grapas o Sonda acanalada o Drenajes Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes Bateas Empapadores Jeringas, recipientes para muestras (cultivo) Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS
Lavado de manos antes y después de la cura Técnica estéril Informar al paciente y garantizar su intimidad El orden de la cura será: o 1º las heridas no infectadas o 2º las heridas infectadas • Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica) Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente e intentar que colabore 2. Cerrar la puerta y correr las cortinas 3. Administrar el analgésico (30 minutos antes de la cura) 4. Postura adecuada 5. Descubrir solo la zona necesaria para la cura 6. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles 7. Empapador debajo del paciente 8. Poner bolsa de desechos al alcance 9. Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio 10. Si el apósito está pegado, humedecerlo con suero fisiológico 11. Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico 12. Ponerse los guantes estériles 13. Colocar el paño estéril 14. Abrir paquetes de gasa, etc, encima del paño estéril (de forma aséptica) 15. Coger pinza de disección y kocher para hacer una torunda (doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro) Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

16. Impregnar la torunda con antiséptico
17. Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente de arriba hacia abajo enun solo movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba 18. Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia hacia la contaminada 19. Desechar gasa 20. Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia21. Secar la herida utilizando la misma técnica 22. Si indicación, aplicar pomadas, apósitos especiales u otro producto 23. Colocar apósitos en la herida 24. Si el paciente fuera alérgico se puede utilizar malla tubular elástica 25. Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apósito independiente 26. Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo 27. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor 28. Lavado de manos 29. Limpieza del carro de curas u reposición del material empleado 30. Plan de cuidados de enfermería Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

7. APÓSITOS Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

FINALIDAD DE LOS APÓSITOS
Características de un Apósito Ideal • Promover la cicatrización de la herida (mantener un ambiente húmedo) • Comodidad • Control del dolor • No alérgico y no irritante • Permeable a gases • Seguro • Remoción no traumática • Bajo costo • Conveniencia 1. Proporcionar un ambiente apropiado para la cicatrización de las heridas. 2. Absolver lo drenado. 3. Inmovilizar la herida. 4.Proteger la herida y el nuevo tejido epitelial de lesiones mecánicas. 5.Proteger la herida de contaminación bacteriana o de desechos orgánicos (orina, heces fecales, vómitos). 6.Estimular la hemostasia. Ejemplo: apósito compresivo. 7. Proporcionar comodidad física y mental del paciente. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

1º REALIZAR UNA VALORACIÓN COMPLETA POR PATRONES FUNCIONALES DE M
1º REALIZAR UNA VALORACIÓN COMPLETA POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON. 2º REALIZAR ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. NOS PERMITIRÁN ESTABLECER UNAS INTERVENCIÓN ADECADAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA PÉRDIDA DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

10. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS DE LESIÓN GRAVE.

FASE DE SECUELAS 1- COGNITIVAS , PSICOLOGICAS Y DEL LENGUAJE.. en
- LESIONES DIFUSAS , como cambio de personalidad ,de comportamiento , hiperactividad , confusión , impulsos emotivos etc. - LESIONES GRAVES , como tastornos de conductas , agitacion motora , amnesia , trastornos de la memoria ,afectación del aprendizaje y del educacional. 2 – DEL CONTROL MOTOR Y SISTEMAS SENSORIALES. Como para realizar capacidad de Mtos. Funcionales , la integracion sensitivo motriz , del estado del sistema Musc- esquelético , otros como en la coordinación variaciones de percepción y los déficit visuales. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

3 - SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO Y ORTOPEDICO.
- Las lesiones de la medula espinal. - Del plexo braquial. - Las fracturas y las luxaciones. - Contracturas en espasticidad. -Atrofias , debilidad muscular , asimetrías de miembros etc. 4 – SECUELAS CARDIO-PULMONARES. - Infecciones respiratorias. - Hipertensión o Hipotensión Arterial. - Trastornos circulatorios . - Todo esto debido a deficiencias del sistema autonómico etc.. Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

INTEVENCIÓN ENFERMERA PSICOSOCIAL
Contexto sociocultural, psicológicos, alteraciones de su estado de salud. FASES DEL IMPACTO: Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

Observación: higiene, aspecto… 2.
Entrevista: Preguntas abiertas - ¿Cómo se siente? - ¿Necesita algo? - Cuénteme sus preocupaciones… Preguntas cerradas - ¿Se encuentra mal? - ¿Recibe apoyo de su familia? Escalas de valoración: Yesavage (valora la depresión). Prevenir Duelo patológico (NO aceptación) Satisfacer necesidades físicas, psicológicas y espirituales. Información Hablar sobre proyectos futuros Respetar y apoyar sus valores Preguntar por sus necesidades Fomentar su autonomía Tema 24: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras y

TEMA 24: VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS. AUTOLESIONES. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO. ESCALAS DE VALORACIÓN.

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