Ana I Moreno Flores Manuel Garcia Manso Especialistas en Salud Mental Complejo Hospitalario San Luis Palencia Mesa Seguridad Laboral Barcelona.

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1 Ana I Moreno Flores Manuel Garcia Manso Enfermer@s Especialistas en Salud Mental Complejo Hospitalario San Luis Palencia Mesa Seguridad Laboral Barcelona 30-Septiembre 2010.

2 U SO SEGURO DE LOS M EDICAMENTOS Barcelona 30-Septiembre 2010. Mesa Seguridad Laboral

3 CONTENIDOS Generalidades : Terminología. Tipos de errores de medicación Principales causas de error. ¿Quiénes somos y como trabajamos en busca de la seguridad del paciente? MEJORAS ASOCIADAS A LOS SISTEMAS DE TRABAJO.

4 TERMINOLOGÍA: ¿QUÉ ES UN ERROR DE MEDICACIÓN? “Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)

5 TERMINOLOGÍA: ¿QUÉ ES UN ERROR DE MEDICACIÓN?(II) Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización”. El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)

6 T IPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN. (1) A DAPTACIÓN ESPAÑOLA DEL ISMP. ( I NSITUTE FOR S AFE M EDICAL P RACTICE ) TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN Medicamento erróneo Selección inapropiada del medicamento Medicamento no indicado/apropiado para el diagnóstico que se pretende tratar Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el mismo medicamento o con otros similares Medicamento contraindicado Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situación clínica o patología subyacente Duplicidad terapéutica Medicamento innecesario Transcripción/dispensación/administración de un medicamento diferente al prescrito

7 T IPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN. (2) A DAPTACIÓN ESPAÑOLA DEL ISMP. ( I NSITUTE FOR S AFE M EDICAL P RACTICE ) TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN Omisión de dosis o de medicamento Falta de prescripción de un medicamento necesario Omisión en la transcripción Omisión en la dispensación Omisión en la administración Dosis incorrectaDosis mayor de la correcta Dosis menor de la correcta Dosis extra

8 T IPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN. (3) A DAPTACIÓN ESPAÑOLA DEL ISMP. ( I NSITUTE FOR S AFE M EDICAL P RACTICE ) TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN Frecuencia de administración errónea Forma farmacéutica errónea Error de preparación, manipulación y/o acondicionamiento Técnica de administración incorrecta Vía de administración errónea Hora de administración incorrecta Paciente equivocado Duración del tratamiento incorrectaDuración mayor de la correcta Duración menor de la correcta

9 TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN Monitorización insuficiente del tratamiento Falta de revisión clínica Falta de controles analíticos Interacción medicamento- medicamento Interacción medicamento-alimento Medicamento deteriorado Falta de cumplimiento por el paciente Otros T IPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN. (4) A DAPTACIÓN ESPAÑOLA DEL ISMP. ( I NSITUTE FOR S AFE M EDICAL P RACTICE )

10 C AUSAS DE LOS EM CONTRIBUYENTES ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE TRABAJO.(I) A DAPTACIÓN ESPAÑOLA DE LA CLASIFICACIÓN DEL NCCMERP 1. Problemas de interpretación de las prescripciones 1.1. Comunicación verbal incorrecta/ incompleta/ambigua 1.2. Comunicación escrita incorrecta/ incompleta/ambigua 1.3. Interpretación incorrecta de la prescripción médica 2. Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes 3. Confusión en los nombres de los medicamentos 3.1. Similitud fonética 3.2. Similitud ortográfica ¿Por qué se producen los errores de medicación?

11 C AUSAS DE LOS EM CONTRIBUYENTES ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE TRABAJO.(II) A DAPTACIÓN ESPAÑOLA DE LA CLASIFICACIÓN DEL NCCMERP 4. Problemas en el etiquetado/envasado/diseño 4.1. Forma de dosificación (comprimido/cápsula): apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño 4.2. Acondicionamiento primario: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc. 4.3. Embalaje exterior: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc. 4.4. Prospecto incompleto o que induzca a error 4.5. Ficha técnica incompleta o que induzca a error 4.6. Material informativo o publicitario incompleto o que induzca a error ¿Por qué se producen los errores de medicación?

12 5. Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/preparación/administración 5.1. Equipo/material defectuoso 5.2. Fallos en el sistema automático de dispensación 5.3. Error en la selección del equipo/dispositivo necesario para la administración del medicamento 5.4. Fallos del sistema/bomba de infusión 5.5. Error en el dispositivo de dosificación 5.6. Otros Causas de los EM contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo.(III) Adaptación española de la clasificación del NCCMERP ¿Por qué se producen los errores de medicación?

13 6. Factores humanos 6.1. Falta de conocimiento/formación sobre el medicamento 6.2. Falta de conocimiento/información sobre el paciente 6.3. Lapsus/despiste 6.4. Falta de cumplimiento de las normas/ procedimientos de trabajo establecidos 6.5. Errores de manejo del ordenador 6.6. Almacenamiento incorrecto de los medicamentos 6.7. Error en el cálculo de dosis o velocidad de infusión 6.8. Preparación incorrecta del medicamento 6.9. Estrés, sobrecarga de trabajo 6.10. Cansancio, falta de sueño 6.11. Situación intimidatoria 6.12. Complacencia/temor a conflictos 6.13. Otros Causas de los EM contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo.(IV) Adaptación española de la clasificación del NCCMERP ¿Por qué se producen los errores de medicación?

14 TIPOS DE ERRORES COMUNES(I) Carecer de un sistema racional de cálculo de dosis. Utilizar envases parecidos de fármacos diferentes. Confundir los nombres (comerciales y genéricos) parecidos de fármacos diferentes. Recibir ordenes telefónicas o verbales que pueden confundirse. Asentar ordenes escritas ilegibles o confusas. Usar abreviaturas que pueden generar confusión. Tomar el medicamento equivocado del lugar de almacenamiento. Insitute for Safe Medical Practice

15 TIPOS DE ERRORES COMUNES(II) Rotular el equipo de administración o las jeringas con un nombre equivocado. Administrar medicamentos orales por una vía venosa. Utilizar equipos de infusión que permiten el libre flujo de la solución. Tener disponibles los opioides sin restricción de ningún tipo. Utilizar presentaciones o diluciones no habituales de medicamentos. Carecer de un área específica para colocar los medicamentos y preparar las diluciones. Colocar en el mismo lugar medicamentos que pueden ser confundidos. Insitute for Safe Medical Practice

16 Q UIENES SOMOS ??? El Complejo Hospitalario San Luis

17 Historia clinica: Informatizada FARHOS Llegada de carros: Revision Enfermer@ Comunicación Incidencias Introducir Mejoras Emisión del Informe Busqueda de “puntos flacos” Instruccion Carros unidosis Procedimiento Cambios Farmacia: Guía farmacoterapéutica Provincial PAL.INST.1052 Distribución medicación Unidosis. PAL.PLNT.1080 Hoja de Supervisión de Carga de Carros. Listado de Carga de carros (sin formato). Listado de Modificaciones (sin formato) PAL.INST.1053 Almacenamiento Medicación.doc PAL.INST.1054 Aprovisionamiento de Medicación.doc PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia.doc PAL.DOCM.1029 Indicadores del proceso Asistencial PAL.DOCM.1028 Normas de Uso Máquina Envasado Dosis Unitarias PAL.INST.1136 Prescripción de Fármacos No guía PAL.INST.1049 Prescripción farmacológica Unidosis. PAL.INST.1050 Preparación medicación Unidosis.doc PAL.INST.1053 Almacenamiento de Medicación. PAL.INST.1051 Renvasado Medicamentos Unidosis.doc PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia PAL.INST.1062 Asignación NIU.doc PAL.DOCM.1066 Ficha de Mantenimiento de Farmacia. PAL.PLNT.1073 Hoja de Supervisión Cumplimiento Guía Farmacoterapeútica PAL.PLNT.1077 Ficha de Envasado. PAL.PLNT.1079 Hoja de Incidencias de Farmacia.

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19 1º Selección de paciente

20 FARHOS

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22

23 Se indica el Nombre /NIU

24 UNIDOSIS

25 Historia clinica: Informatizada FARHOS Llegada de carros: Revision Enfermer@ Comunicación Incidencias Introducir Mejoras Emisión del Informe Busqueda de “puntos flacos” Instruccion Carros unidosis Procedimiento Cambios Farmacia: Guía farmacoterapéutica Provincial PAL.INST.1052 Distribución medicación Unidosis. PAL.PLNT.1080 Hoja de Supervisión de Carga de Carros. Listado de Carga de carros (sin formato). Listado de Modificaciones (sin formato) PAL.INST.1053 Almacenamiento Medicación.doc PAL.INST.1054 Aprovisionamiento de Medicación.doc PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia.doc PAL.DOCM.1029 Indicadores del proceso Asistencial PAL.DOCM.1028 Normas de Uso Máquina Envasado Dosis Unitarias PAL.INST.1136 Prescripción de Fármacos No guía PAL.INST.1049 Prescripción farmacológica Unidosis. PAL.INST.1050 Preparación medicación Unidosis.doc PAL.INST.1053 Almacenamiento de Medicación. PAL.INST.1051 Renvasado Medicamentos Unidosis.doc PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia PAL.INST.1062 Asignación NIU.doc PAL.DOCM.1066 Ficha de Mantenimiento de Farmacia. PAL.PLNT.1073 Hoja de Supervisión Cumplimiento Guía Farmacoterapeútica PAL.PLNT.1077 Ficha de Envasado. PAL.PLNT.1079 Hoja de Incidencias de Farmacia.

26 Registro Pauta Dosis y horario M EDICAMENTO FUERA DE CARRO P AUTA PRN Guía Farmaco- terapéutica Fármaco GUIA Peticion a Farmacia Nominal ALMACENAJE EN BOTIQIN Control Stock Informática Reposicion DUE Recogida PAL.INST.1053 Almacenamiento Medicación. PAL.INST.1054 Aprovisionamiento de Medicación. PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia. PAL.DOCM.1029 Indicadores del proceso Asistencial DUE COMUNICACION

27 SELECCIÓN DE UNIDAD +SELECCIÓN DE MEDICO QUE PRESCRIBE

28 1º 1ºSELECCIÓN FARMACO GUIA 2ºCANTIDAD POR UNIDAD ó Fr 3ºNOMBRE DEL PACIENTE 2º 3º

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30 Medicamento fuera de carro - Pauta PRN. - Inyectables - Botiquin de Urgencias - Medicacion de Vela - Soluciones /Gotas...

31 GUARDIA U. ENFERMERÍA SEPTIEMBRE 2010 2203.A NOMBRE PACIENTE :UPP ZONA SACRA CURA S/P (según protocolo unidad) 2208.A: NOMBRE PACIENTE NEOPLASIA OBSTRUTIVA DEL COLON TRATADA CON ENDOPROTESIS//METASTASIS PULMONARES, HIGADO Y BAZO.CUIDADOS PALIATIVOS Sueroterapia 24h por hidratación 500cc. Cloruro Morfico 0.5 amp. Sc c/6h....( 6h- 12h-18h-24h), administrar ½ amp. Extra si disnea refractaria a otras medidas o si presenta sintomas de ostruccion intestinal. Control de CTES Mañanas MEDICACIÓN EXTRA (via s/c en deltoide izq.): Si estretores/secreciones respiratorias: Buscapina 20 mG 1 amp. via Sc c/8h. SI VÓMITOS: 1amp. de primperan 20mg via SC c/8h. SI sintomas de obstruccion intestinal refactaria: ½-1amp. de haloperidol esteve via SC Si DISNEA: Administrar aerosol 0.5cc de ventolin resp. en 3cc Sfco y colocar posteriormente O2 a 3l/m por gafas nasales. DORMICUM 15 MG : 1/2 AMP. Sc SI PRECISA POR sintomatologia refractaria a otros ttos. FEBRECTAL 600 MG 1 SUP C/6H: Si fiebre >38ºc. 2210.A. NOMBRE PACIENTE Primperam s/c 1 amp. (via s/c Deltoides Izq)-- 9h-13h-19h 2213.A.: NOMBRE PACIENTE Ca PROSTATA//METASTASIS OSEAS//CUIDADOS PALIATIVO Portador de sonda vesical. Control de diuresis/turno en la unidad. Cambiar Parches transdermicos Durogesic 100 + Durogesic 25 --- cambio c/2 dias.25 – 27- 29 /09/10 Mañanas.(rotacion dcho e izq) Administrar diariamente por la mañana 8h: 1.5comp.Sevredol 10 mg via oral.(Auxiliares en la unidad) MEDICACIÓN EXTRA ( si es preciso, canalizar via s/c): Si estretores/secreciones respiratorias: Buscapina 20 mG 1 amp. Sc c/8h Si Fiebre: ½ amp. Nolotil via oral bebido C/8h y repetir si precisa. Si dolor: Sevredol 10 mg administrar 1.5 comp. C/4h Si Agitación: ½ amp. de Sinogan SC, repetir Si precisa Si sintomatologia refrataria a medidas pautadas (dolor/disnea): administrar Dormicum 15 mg ½ amp. Sc c/6 2214.B: NOMBRE PACIENTE (VAGINITIS) 1 ovulo Blastoestimulina..............(20h), fin 30/9/2010 2215.A: NOMBRE PACIENTE :D. CEREBRAL/Traqueoestoma Oxigenoterapia Nocturna a 3l/m por GN UPP SACRA : CURA Por las Mañanas y S/P (según protocolo unidad) PACIENTEHORAINSULINA NOMBRE PACIENTE Hab:2203- B 9:00 LANTUS 20 UI NOMBRE PACIENTE Salon ó Hab.2203-A 9:00 LANTUS 8 UI Hoja de comunicación con DUE de Guardia

32 PACIENTE/HABMEDICACIÓNINDICACIÓN NOMBRE PACIENTE /2-B 1 CP LORMETAZEPAN 2SI INSOMNIO NOMBRE PACIENTE /HAB 2-a 1 CP LORMETAZEPAM 2 15 gtas de SINOGAN 1 SI INSOMNIO 15 si agitacion / repetir dosisi si no cede NOMBRE PACIENTE. /HAB.3.a 1 CP LORMETAZEPAM 1SI INSOMNIO (NO DAR MÁS TARDE QUE LAS 00.00H) NOMBRE PACIENTE / 3-B 1 CP LORMETAZEPAN 1SI INSOMNIO NOMBRE PACIENTE /HAB 4.A 1/2 CP LORAZEPAN 1SI INSOMNIO /AGITACIÓN NOMBRE PACIENTE /5-a/SNG 1 CP LORMETAZEPAN 1SI INSOMNIO NOMBRE PACIENTE / 5-B 1 CP LORMETAZEPAN 1SI INSOMNIO NOMBRE PACIENTE / 8.A 10 gtas de haloperidolSI AGITACION NOMBRE PACIENTE / 9-A/ PEG 1 CP LORAZEPAN 1SI AGITACIÓN NOMBRE PACIENTE /HAB. 10.A 1 CP LORMETAZEPAN 1SI INSOMNIO NOMBRE PACIENTE /HAB.10B 1 CP LORMETAZEPAN 1SI INSOMNIO NOMBRE PACIENTE /11-B / PEG DAR 1/2 CPiDALPREM 5 IDALPREM 5mg 1/2 PRIMPERAM 10 ML......... 1 SI INSOMNIO SI AGITACION 24H NOMBRE PACIENTE / 12.b 1 CP LORMETAZEPAN 2SI INSOMNIO NOMBRE PACIENTE /13A 2 Grag DISTRANEURINE 1 +1/2 CP DEPRAX 100MG --- Si Insomnio persiste repetir 2 Grag de Distraneurine DIARIO Si Insomnio persiste repetir 2 Grag de Distraneurine Pautas PRN

33 Registro Pauta Dosis y horario M EDICAMENTO FUERA DE CARRO P AUTA PRN= “ SOLO SI HAY NECESIDAD ” Guía Farmaco- terapéutica Fármaco GUIA Peticion a Farmacia Nominal ALMACENAJE EN BOTIQIN Control Stock Informática Reposicion DUE Recogida PAL.INST.1053 Almacenamiento Medicación. PAL.INST.1054 Aprovisionamiento de Medicación. PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia. PAL.DOCM.1029 Indicadores del proceso Asistencial DUE COMUNICACION

34 PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN

35 Mejoras asociadas a los sistemas de trabajo.(I) 1. Normalización de procedimientos 1.1. Protocolos/directrices actualizados de práctica asistencial 1.2. Protocolos de seguridad del uso de los Medicamentos 2. Sistemas de comunicación/información deficientes 2.1. Prescripción electrónica/Minimizar o erradicar la prescripción verbal. 2.2. Incrementar Información sobre los pacientes: Mejorar los sistemas de Alertas 2.3. Mejorar los sistemas de comunicación efectivos entre los profesionales. 3. Reducir la Rotura de stock/desabastecimiento

36 Mejoras asociadas a los sistemas de trabajo.(II) 4. Sistemas de preparación/dispensación de medicamentos deficientes 4.1. Promover la distribución de medicamentos en dosis unitarias. 4.2. Reducir medicamentos fuera de carro. 5. Personal 5.1. Incrementar la ratio de profesionales sanitarios. 5.2. Sesiones de Formación al personal sanitario 5.3. Asignación de personal con mas experiencia, Evitar cambios frecuentes de tareas, personal fijo, etc. 5.4. Prescripción Enfermer@: incrementa motivación e implicación del personal de enfermería en el tto y el uso responsable de los medicamentos. 5.5. Promoción del cambio : Ir contra la inercia del “siempre se ha hecho así…”

37 6. Formación a los pacientes sobre los medicamentos: 6.1.Programas formativos (Adhesión al Tratamiento, Efectos 2º…) 7. CUIDADO del entorno seguro en la Administración de Medicación 7.1.Factores ambientales 7.2. Iluminación 7.3. Ruido 7.4 Interrupciones o distracciones frecuentes Mejoras asociadas a los sistemas de trabajo.(III)

38 ¡Diosito, que no me piquen, y si me pican que sea poquito, y si es muchito, que no me duela, y si me duele…, de perdido… que me pongan lo que SÍ ES! GRACIAS…

39 El Complejo Hospitalario San Luis Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús

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